ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL GENERAL ISIDRO

AYORA DE LOJA YOSSELIN ESPERANZA QUIZHPE BURI F 01 1756922231

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

1. MOTIVO DE CONSULTA
A TRAUMA EN MANO DERECHA C

B D

DESCRIBIR ABAJO CON EL NUMERO FUM= FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN; FUP= FECHA DEL ULTIMO PARTO; FUC= FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA
2. ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE

21.
1.
VACUNA
5. ENF.
ALÉRGIC
9. ENF.
NEUROLÓGICA
13. ENF.
TRAUMATO
17.
TENDENCIA ACTIVIDA
MENARQUIA
-
MENOPAUSIA
-EDAD-
CICLOS
VIDA SEXUAL
ACTIVA
NO
D FÍSICA EDAD
S A L. SEXUAL
-
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. 22. DIETA HIJOS VIVOS
Y GESTA PARTO ABORTOS CESÁREA
PERINATA CARDIAC METABÓLICA QUIRÚRGIC RIESGO S
HÁBITOS
L A A SOCIAL

3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. 19. 23.

RELIGIÓN FUM FU FUC BIOPSI
INFANCI RESPIRATORIA LINF. ENF. RIESGO P A
Y
A MENTA LABORA CULTURA
L L

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAM
24. OTRO HORMONA
ADOLESCENTE DIGESTIV URINARI T. RIESGO FAMILIA COPIA O
R L
A A SEXUAL FAMILIA GRAFÍ
R A

o EDAD: 8 AÑOS 6 MESES

o FECHA DE NACIMIENTO: 2015/08/06
o LUGAR DE NACIMIENTO: PICHINCHA/QUITO/CENTRO HISTÓRICO
o LUGAR DE RESIDENCIA: LOTE BONITO/LOJA
o ALERGIAS: NINGUNA
o ANTECEDENTES PRENATALES: CONTROLES 8, ECOS 1. DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.
o ANTECEDENTES NATALES: NACE A LAS 38 SEMANAS DE GESTACIÓN, QUINTA GESTA, PARTO EUTOSICO. APGAR NO RECUERDA. MEDIDAS
ANTOPOMETRICAS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
o ANTECEDENTES POSTNATALES: LACTANCIA MATERNA HASTA 1 AÑO 6 MESES DE EDAD. ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO. SARS COV 1
DOSIS.
o ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NINGUNO
o ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NINGUNO
o ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚRGICOS: NINGUNO

3. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL

2. 5. 7. ENF. 10.
CARDIOPATÍ DIABETES VASCULAR TENSIÓ CÁNCER OSIS MENTAL INFECCIOS FORMACIÓN OTRO
A N A

NINGUNO

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS
4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

FAMILIAR DE PACIENTE (MADRE) REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 72 HORAS PACIENTE SUFRE TRAUMA DE MANO DERECHA CON
SUPERFICIE DURA (POSTE DE CEMENTO) OCASIONÁNDOLE DOLOR, EDEMA, LIMITACIÓN FUNCIONAL, POR LO QUE AUTOMEDICA APRONAX
(NAPROXENO SÓDICO) MITAD DE UNA TABLETA 1 DOSIS, CUADRO NO CEDE HACE 6 HORAS APARENTEMENTE DOLOR SE INTENSIFICA Y
ELIMINA LÍQUIDOS SEROPURULENTO, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE

PATOLOGÍA: DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR
5. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ÓRGANOS DE LOS 7 MÚSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIO x 5 GENITALES X ESQUELÉTICO X 9 HEMO LINFÁTICO x
VASCULAR
2 RESPIRATORIO x 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 x
NERVIOSO

LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

 6. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
TEMPERATUR PESOK
P FRECUENCIA TEMPERATUR g 21. STO2 96 TALLA
PRESIÓN 95/65 FRECUENCIA
100 RESPIRA. min 24 BUCAL
AXILAR
36 EN CM
ARTERIAL
CARDIACA min °C
°C
6 %

R: REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

7. EXAMEN FÍSICO S: SISTÉMICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDOMEN X 1-S ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
2-R CABEZA X 7-R ORO FARINGE X 12-R COLUMNA
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S MÚSCULO
ESQUELÉTICO X
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X 14-R
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R NARIZ X 10-R TÓRAX X 15-R MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
PACIENTE ALGICA, AFEBRIL, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15 /15. CABEZA NORMOCEFÁLICA. BOCA MUCOSAS ORALES
SEMIHÚMEDAS. PUPILAS ISOCÓRICAS FOTORREACTIVAS. FOSAS NASALES PERMEABLES. OROFARINGE PERMEABLE. CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.
TÓRAX: CORAZÓN R1-R2 RITMICOS, NO SOPLOS. PULMONES: BUENA ENTRADA DE AIRE, SIN RUIDOS SOBREAÑADIDOS. ABDOMEN RHA PRESENTES,
SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. EXTREMIDADES: MANO DERECHA PRESENCIA DE DOLOR EDEMA +++/4, CALOR, RUBOR,
LIMITACIÓN FUNCIONAL.

CIE 10 PRE DEF PRE: PRESUNTIVO CIE PRE

8. DIAGNOSTICO DEF: DEFINITIVO 10 DEF

1 FRACTURA DE OTROS HUESOS S623

X
METACARPIANOS
CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS L031 X
MIEMBROS

DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

9. PLANES DE TRATAMIENTO
A: INGRESO A PEDIATRÍA ESCOLARES / TRAUMATOLOGIA
D: LO DESCRITO
C: DE CUIDADO
A: SEMIFOWLER
V: CONTROL DE SIGNOS CADA 6 HORAS
A: LO DESCRITO
N: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ASEO DIARIO
PESO DIARIO
CONTROL INGESTA
CONTROL EXCRETA
CONTROL DIURESIS HORARIA
D: NADA POR VÍA ORAL
I: DEXTROSA AL 5% EN AGUA MAS 10 ML DE SOLETROL NA MAS 10 ML DE SOLETROL K PASAR A 48 ML /HORA IV ( 75 % DE LAS BASALES)
M:
- OXACILINA 2 G IV CADA 6 H (D4) (400 MG/KG/DÍA)
- PARACETAMOL 300 MG IV CADA 8 HORAS
- KETOROLACO 20 MG IV PRN
E: RX DE MANO DERECHA AP Y LATERAL (YA)
L:
EXAMENES DE LABORATORIO BH, GLUCOSA UREA CREATININA, PCR, VSG, TP, TPT
HEMOCULTIVO X2
C: SEGUIMIENTO POR TRAUMATOLOGIA
ALISTAR PARTE OPERATORIO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
LIMPIEZA QUIRÚRGICA HOY (TRAUMATOLOGIA INDICARA LA HORA PARA PASAR A PACIENTE A QUIRÓFANO)
DIETA PARA EL FAMILIAR

CODIGO

FECHA 15/07/2023 HORA 06H00 NOMBRE DEL FIRMA NUMERO

PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007