Doctor: JORGE ALBERTO PINZON ESCOBAR 20/10/2023 10:34 AM

Nota de Evolución:
P1) Diabetes Mellitus Descompensada.
P2) Choque Septico.
P3) Sospecha de Urosepsis.
P4) Retención Urinaria de tiempo desconocido resuelta.
P5) HTA Crónica.
Paciente femenina con diagnósticos ya mencionados, quien al momento, se le
administran 10 U de IR ev #1, ademas de 1.5 litros de SSN 0,9 % (calculado con
peso de 50 kilos, carga a 25cc, se hace un aproximado de 1.250 a 1.5lts), al
colocar STU, se drena 1850ml de Orina, de aspecto turbio, color amarillo, no
piuria, no grumos, al momento, paciente responde a estimulos dolorosos.
SV TA 80/50 mmHg, Fc 110 lpm, Fr 16 rpm, Sat 02 85% con 02 suplementario por
Ventury al 50%, T° 37.0, Glasgow 14 puntos.
No hay hallazgos diferentes de los encontrados en evaluación inicial.
Se reporta caso con Internista, quien afirma, se mejore la precarga para que
mejore la saturación de 02, además de asignar cama 10 cuando mejore estado de
paciente, e iniciar ATB terapia.
 PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos

1. Percepción de TA 80/50 mmHg, Fc 110 lpm, Fr 16

Manejo de la Salud rpm,

2. Nutricional- Diabetes Mellitus Descompensada.

Metabólico

3. Eliminación Sospecha de drena 1850ml de Orina, de aspecto

Urosepsis. turbio, color amarillo, no piuria, no
Retención Urinaria grumos, al momento, paciente
de tiempo responde a estimulos dolorosos.
desconocido
resuelta.

4. Actividad- Choque Septico. Sat 02 85% con 02 suplementario

Ejercicio por Ventury al 50%, T° 37.0,
Glasgow 14 puntos.

5. Sueño-
Descanso

6. Cognitivo-
Conductual

7. Autopercepción-
Autoconcepto

8. Rol-Relaciones

9. Sexualidad-
Reproducción

10. Adaptación-
Tolerancia

11. Valores-
Creencias
FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros:

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio entre la oferta y la

demanda de oxígeno, evidenciado por saturación de oxígeno del 85% y administración de
oxígeno suplementario al 50%.
2. Deterioro de la perfusión tisular periférica relacionado con la hipotensión y el choque
séptico, evidenciado por la TA de 80/50 mmHg.
3. Desequilibrio de líquidos relacionado con la retención urinaria y la administración
intravenosa de líquidos, evidenciado por el drenaje de 1850 ml de orina después de la
colocación del STU.
4. Riesgo de infección relacionado con el estado inmunocomprometido debido a la diabetes
mellitus descompensada y el choque séptico.
Priorización de diagnósticos de Enfermería:

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E Problema Factor Evidenciado por
SIGNIFICATIVOS POR CON LA INTERPRETACIÓN relacionado (características
DOMINIOS LITERATURA DE LOS DATOS definitorias)
Dominio: 4. Actividad/ Disminución de la eficacia Paciente tiene la Deterioro del desequilibrio entre la saturación de
Reposo. del intercambio de gases saturación de oxígeno del intercambio oferta y la demanda de oxígeno del 85% y
Clase: 4. Respuestas respiratorios (oxígeno y 85% y recibe gaseoso oxígeno, administración de
cardiovasculares/pulmonares dióxido de carbono) en las administración de oxígeno oxígeno
Código: 00032 membranas alveolares suplementario al 50%. suplementario al
pulmonares y/o en las 50%.
células del cuerpo.
Dominio: 4. Actividad/ Disminución de la Paciente femenino tiene Deterioro de la hipotensión y el TA de 80/50 mmHg.
Reposo. circulación sanguínea en su TA en 80/50 mmHg la perfusión choque séptico
Clase: 4. Respuestas las extremidades, lo que tisular
cardiovasculares/pulmonares puede llevar a una periférica
Código: 00204 inadecuada oxigenación y
nutrición de los tejidos
periféricos.
Dominio: 2. Nutrición. Cambio en el contenido, la Paciente tiene un drenaje Desequilibrio retención urinaria y la drenaje de 1850 ml
Clase: 2. Hidratación. composición o la de 1850 ml de orina de líquidos administración de orina después de
Código: 00026 distribución del agua en el después de la colocación intravenosa de líquidos la colocación del
cuerpo, lo que puede ser del STU STU.
exceso, déficit o
desplazamiento del líquido.
Dominio: 11. Susceptibilidad a la Riesgo de estado
Seguridad/Protección. invasión y proliferación de infección inmunocomprometido
Clase: 2. Infección. patógenos. debido a la diabetes
Código: 00004. mellitus
descompensada y el
choque séptico.
 III. Planificación
DIAGNÓSTICO DE NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIOS DE
ENFERMERÍA OBJETIVOS INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN
(Priorizados) GENERALES Y ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS

00032 Deterioro del
intercambio gaseoso r/c
desequilibrio entre la oferta
y la demanda de oxígeno
e/p saturación de oxígeno
del 85% y administración de
oxígeno suplementario al
50%.
Dominio: II Salud Dominio: II Fisiológico 1. La observación de la frecuencia respiratoria, el Puntuación
Fisiológica Complejo ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio Nanda
Clase: E Clase: K Control respiratorio es esencial para evaluar la función pulmonar y Mantener en 2
Cardiopulmonar 3350. Monitorización determinar si hay signos de dificultad Aumentar a 4
(0402) Estado respiratoria. respiratoria. Los cambios en estos parámetros
respiratorio: 1. Vigilar la frecuencia, pueden indicar diferentes condiciones
intercambio gaseoso ritmo, profundidad y respiratorias, desde infecciones pulmonares
Indicadores: esfuerzo de las hasta insuficiencia respiratoria. El monitoreo
 040211 respiraciones. constante ayuda a identificar cambios en el
saturación 2. Anotar el movimiento estado del paciente y a tomar medidas rápidas
de O2 torácico, mirando si la situación empeora.
simetría y utilización de 2. La observación del movimiento torácico
músculos accesorios. permite detectar asimetrías o el uso de
3. Observar si se producen músculos accesorios durante la respiración.
respiraciones ruidosas. La simetría en el movimiento del pecho indica
4. Auscultar los sonidos una ventilación pulmonar adecuada. La
respiratorios anotando utilización de músculos accesorios, como los
las áreas de músculos del cuello, puede ser un signo de
disminución/ ausencia dificultad respiratoria y puede indicar
de ventilación. obstrucción de las vías respiratorias o
5. Anotar aparición, disminución de la expansión pulmonar.
características y 3. Las respiraciones ruidosas, como roncus,
duración de la tos. sibilancias o estridor, pueden indicar
6. Realizar el seguimiento obstrucción de las vías respiratorias,
de los informes inflamación bronquial o presencia de
radiológicos. secreciones. Estos sonidos pueden ser
indicativos de condiciones como el asma, la
bronquitis o la obstrucción de las vías aéreas
superiores. La identificación temprana de
estos ruidos respiratorios es crucial para el
diagnóstico y tratamiento adecuado.
4. La auscultación pulmonar es una técnica clave
para evaluar la función respiratoria. Los
sonidos anormales, como crepitantes,
sibilancias o la ausencia de sonidos en ciertas
 áreas, pueden indicar la presencia de líquido,
secreciones o áreas de atelectasia (colapso
pulmonar). La identificación precisa de estas
áreas problemáticas ayuda a orientar las
intervenciones, como la fisioterapia
respiratoria o la administración de
broncodilatadores.
5. La tos es un mecanismo de defensa del
cuerpo para eliminar secreciones y partículas
extrañas de las vías respiratorias. La
observación de la aparición, características
(seca, productiva) y duración de la tos es
fundamental para diferenciar entre infecciones
virales, infecciones bacterianas o condiciones
crónicas como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). La tos persistente
o cambios en su naturaleza pueden indicar
complicaciones o la necesidad de un enfoque
terapéutico específico.
6. Los informes radiológicos, como las
radiografías de tórax, proporcionan imágenes
detalladas del sistema respiratorio. El
seguimiento de estos informes es esencial
para evaluar la progresión de las
enfermedades pulmonares, como neumonías,
tuberculosis, o tumores pulmonares. Además,
ayuda a determinar la efectividad del
tratamiento y a planificar intervenciones
futuras, como la fisioterapia respiratoria o
procedimientos invasivos si es necesario. Los
hallazgos radiológicos proporcionan una base
objetiva para la toma de decisiones clínicas.

00204 Deterioro de la Dominio: II Salud Dominio: II Fisiológico 1. Los signos vitales son indicadores clave de la Puntuación
perfusión tisular periférica Fisiológica Complejo función fisiológica del cuerpo. La temperatura Nanda
r/c hipotensión y el choque Clase: E Clase: N Control de la corporal proporciona información sobre la Mantener en 2
séptico e/p TA de 80/50 Cardiopulmonar perfusión tisular homeostasis térmica, mientras que la presión Aumentar a 4
mmHg. (0407) Perfusión 4070 precauciones sanguínea, el pulso y las respiraciones son
tisular: periférica circulatorias fundamentales para evaluar la función
 40727 1. Vigilar los signos vitales: cardiovascular y respiratoria. La vigilancia
Presión temperatura, presión regular de estos signos ayuda a detectar
 sanguínea sanguínea, pulso y cambios tempranos en la condición del
sistólica respiraciones. paciente, como fiebre (indicativa de infección)
 40740 2. Administración de o hipotensión (indicativa de shock),
Presión medicación permitiendo una intervención temprana y
arterial anticoagulante, si adecuada.
media procede. 2. Las medicaciones anticoagulantes, como la
3. Vigilar el nivel de heparina o la warfarina, se administran para
conciencia. prevenir la formación de coágulos sanguíneos
4. Comprobar el tamaño, que pueden llevar a eventos tromboembólicos,
forma, simetría y como embolias pulmonares o infartos
capacidad de reacción cerebrales. Estas medicaciones son
de las pupilas. esenciales en pacientes con predisposición a
5. Comprobar el estado la formación de coágulos, como aquellos con
respiratorio: niveles de fibrilación auricular o antecedentes de
gases en sangre arterial, trombosis venosa profunda, para reducir el
pulsioximetría, riesgo de complicaciones graves.
profundidad, forma, 3. La vigilancia del nivel de conciencia es crucial
frecuencia y esfuerzo. para evaluar la función cerebral y detectar
6. Vigilar el reflejo corneal, cambios neurológicos. Los cambios en el nivel
reflejo tusígeno y de de conciencia pueden ser indicativos de
náusea. problemas cerebrales, como traumatismos
7. Comprobar los reflejos craneales, ictus o hipoxia cerebral. La
osteotendinosos. evaluación regular del nivel de conciencia
permite una identificación temprana de
deterioro neurológico y una intervención
adecuada.
4. La evaluación pupilar, conocida como el
examen de las pupilas, es una parte
fundamental del examen neurológico. Los
cambios en el tamaño, forma, simetría o
reactividad de las pupilas pueden indicar daño
cerebral, compresión del nervio óptico o
problemas en el sistema nervioso central.
Estos cambios pueden ser signos de
condiciones graves como hemorragias
cerebrales o aumento de la presión
intracraneal.
5. La evaluación del estado respiratorio implica
múltiples aspectos, incluyendo la medición de
gases en sangre arterial para evaluar los
niveles de oxígeno y dióxido de carbono, así
 como la pulsioximetría para monitorear la
saturación de oxígeno en la sangre. La
observación de la profundidad, forma,
frecuencia y esfuerzo respiratorio proporciona
información sobre la función pulmonar y puede
indicar condiciones como insuficiencia
respiratoria, neumonía o distress respiratorio.
La evaluación adecuada es esencial para
proporcionar oxígeno suplementario o
intervenir en caso de problemas respiratorios.
6. Los reflejos corneal, tusígeno y de náusea son
parte de las respuestas neurológicas del
cuerpo. La pérdida o disminución de estos
reflejos puede indicar daño neurológico,
especialmente en el área del tronco cerebral.
Estos reflejos son fundamentales para evaluar
el estado neurológico del paciente y para
detectar posibles complicaciones como
herniación cerebral en situaciones de aumento
de la presión intracraneal.
7. Los reflejos osteotendinosos, como el reflejo
rotuliano y el reflejo aquiliano, son respuestas
automáticas del sistema nervioso central a la
estimulación del tendón. La evaluación de
estos reflejos proporciona información sobre el
estado de la médula espinal y los nervios
periféricos.

8.