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    Este documento es una solicitud para cancelar la domiciliación bancaria de pagos a un proveedor. Proporciona instrucciones para que el banco cancele los cargos automáticos a la cuenta bancaria del cliente por un bien o servicio específico. El cliente debe proveer la información de su cuenta bancaria, los detalles del proveedor y servicio a cancelar, y entiende que la cancelación será sin costo y surtirá efecto dentro de los siguientes 3 días hábiles.

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    FORMATO PARA CANCELAR LA DOMICILIACIÓN

    de de 20

    Solicito a este banco que cancele la domiciliación del pago siguiente:

    Nombre del proveedor del bien o servicio

    Bien o servicio cuya domiciliación se solicita cancelar:


    El número de identificación del cargo generado por el proveedor es:
    dato no obligatorio

    Datos de identificación de la cuenta

    Número de tarjeta de débito (16 dígitos)

    Clave Bancaria Estandarizada - CLABE - de la cuenta (18 dígitos)

    Estoy enterado de que la cancelación es sin costo a mi cargo y que surtirá efectos en un
    plazo no mayor a 3 días hábiles bancarios contando a partir de la fecha de presentación
    de esta solicitud.

    Atentamente

    NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA

    Av. Río de la Magdalena No. 115, Tizapán San Ángel, CP. 01090, Álvaro Obregón, CDMX. Tel: 55 5481 3300 www.gob.mx/bancodelbienestar

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