UpToDate’ in unos atari @ Wolters Kluwer Fvaluacién dal adi ita can dolar ahdaminal an al carvicin de uraenciac ‘avrones:,Dr-Jonn L Kendal PACER, Maria € Moreira fotrones o& steci6y: , Kolyn S Zaerison, MD, MSe Bhat Khurana, MD, MBA FACR,FASER suntott0n: Dr Michael Ganetsky Todos ls 19858 actualzan 2 medida que se dspone de nueva evdenc'ay se completa nuesto proceso de rein por pares, Revsin de a erature actual a través de: junio 2023, sce tema se actual2é por tina vex 12 de septiembre de 2022, INTRODUCCION EI dolor abdominal continds planteando desafios diagnésticos para los médicos de emergencia. En muchos casos, el diagnéstico diferencial es amplio, desde afecciones benignas hasta potencialmente mortales. Las causas incluyen dolencias médicas, quirirgicas, intraabdominales y extraabdominales. Los sintomas asociados a menudo carecen de especificidad y las presentaciones atipicas de enfermedades comunes son frecuentes, lo que complica atin mas las cosas, Los adultos mayores, los inmunocomprometidos y las mujeres en edad fértil plantean desafios diagnésticos especiales. Los pacientes mayores y diabéticos a menudo tienen quejas vagas e inespecificas y presentaciones atipicas de afecciones, potencislmente mortales que conducen a exémenes que consumen mucho tiempo [1,2]. El paciente inmunocomprometido puede sufrir de una amplia gama de dolencias, incluyendo condiciones inusuales y relacionadas con la terapia. El embarazo conduce a cambios fisiolégicos y anatémicos que afectan la presentacién de enfermedades comunes. (Ver “Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y pospart Esta revisién temética discutiré cémo evaluar al paciente adulto que se presenta al SU con dolor abdominal y proporcionaré una sinopsis de los diagnésticos importantes a considerar. Las discusiones detalladas de diagnésticos especificos se encuentran por separado,EPIDEMIOLOGIA. El dolor abdominal comprende del 5 al 10 por ciento de las visitas a la sala de emergencias [3-6]. A pesar de las sofisticadas modalidades de diagnéstico, el dolor abdominal indiferenciado sigue siendo el diagnéstico para aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes dados de alta del servicio de urgencias y entre el 35 y el 41 por ciento para los ingresados en el hospital [4,7-9]. Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes dados de alta con dolor abdominal indiferenciado mejoran o se liberan del dolor dentro de las dos semanas posteriores a la presentacién (9}, Los pacientes mayores con dolor abdominal tienen un aumento de seis a ocho veces en la mortalidad en comparacién con los pacientes mas jévenes [1,10]. Los adultos mayores (es decir, los pacientes mayores de 65 afios) representan el 20 por ciento de las visitas a la sala de emergencias, de las cuales del 3 al 4 por ciento son por dolor abdominal (1, 10,11]. Alrededor de la mitad 2 dos tercios de estos pacientes requieren hospitalizacién, mientras que un tercio requlere intervencién quirtrgica [2,5,12-14), Algunos estudios sugieren que las tasas de mortalidad entre los adultos mayores con dolor abdominal aumentan cuando su dlagnéstico no se determina en el servicio de urgencias [15]. La incidencia de dolor abdominal en la poblacién de pacientes con el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) varia del 12 al 45 por ciento [16,17]. Delos pacientes VIH positives que presentan dolor abdominal, el 38 por ciento requiere ingreso [17]. Once por ciento de los pacientes VIH positives que requirieron cirug/a tenfan una infecci6n oportunista asociada al sindrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los pacientes restantes tenian patologia comunmente vista en la poblacién inmunocompetente. El diagnéstico mas comin en este grupo fue dolor abdominal indiferenciado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Condiciones inmediatas potencialmente mortales: el dolor abdominal puede ser causado por las siguientes afecclones potencialmente mortales, que se describen a continuacién * Aneurisma aértico abdominal + Isquemia mesentéricaPerforacién del tracto gastrointestinal (incluyendo ulcera péptica, Intestino, es6fago 0 apéndice) Obstrucci6n intestinal aguda Velvulo Embarazo ect6pico Desprendimiento prematuro de placenta Infarto de miocardio Ruptura esplénica (p. ej, secundaria al virus de Epstein-Barr [VEB], leucemia, traumatismo) ‘Aneurisma aértico abdominal (AAA): un aneurisma es una dilatacién aértica focal de al menos el 50 por ciento en comparacién con lo normal, con cualquier medida superior a 3 cm considerada anormal. La mayoria de los AAA permanecen inactivos hasta la ruptura, pero algunos se manifiestan como dolor abdominal, de espalda o de flanco. La ruptura del aneurisma generalmente causa hemorragia exanginante e hipotensién profunda e inestable. (Ver “Caracteristicas clinicas y diagnéstico del aneurisma aértico abdominal Existen varias presentaciones atipicas para la ruptura de AAA, lo que contribuye a una tasa de diagnéstico erréneo de hasta el 30 por ciento [18,19]. Los AAA pueden romperse en el retroperitoneo donde pueden taponarse, lo que permite al paciente permanecer normotenso inicialmente. Los AAA pueden presentarse con dolor de espalda y hematuria que conducen a un posible diagnéstico erréneo como nefrolitiass. ‘AAA is most common in men aver 60 years, with risk increasing dramatically as patients age beyond 60, Chronic obstructive pulmonary disease, peripheral vascular disease, hypertension, smoking, and a family history are associated with AAA. Mesenteric ischemia - Mesenteric ischemia can be differentiated into four entities: arterial embolism (50 percent), arterial thrombosis (15 percent), nonocclusive mesenteric ischemia (20 percent), and venous thrombosis (15 percent). Mesenteric 'schemia is associated with high mortality and prompt diagnosis is crucial albeit often difficult. See "Overview of intestinal ‘hemia in adults") ‘Acute mesenteric ischemia is classically said to present with rapid onset of severe periumbilical abdominal pain, often out of proportion to findings on physical examination. Nausea and voriting are common, Sudden pain associated with few abdominal signs and forceful bowel evacuation in a patient with risk factors should greatly heighten suspicion for thediagnosis, The subset of patients with mesenteric venous thrombosis has a more indolent course and lower reported mortality. Risk factors include advanced age, atherosclerosis, low cardiac output states, cardiac arrhythmias (eg, atrial fibrillation), severe cardiac valvular disease, recent myocardial infarction, and intraabdominal malignancy. Gastrointestinal perforation - Many causes of gastrointestinal perforation exist, but peptic ulcer disease (PUD) Is the most common. Perforation can also complicate appendicitis, diverticulitis, ischemic bowel, and toxic megacolon. Ulcer perforation should be suspected in patients with a history of peptic ulcer symptoms who develop the sudden onset of severe, diffuse abdominal pain. A detailed assessment reveals a history of PUD or ulcer symptoms in the majority of cases, a notable exception being older individuals with nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID}-induced perforation. Perforation is more common and lethal among older adults. Delays in diagnosis greater than 24 hours substantially increase mortality, Esophageal perforation (Boerhaave syndrome), which can accur with severe retching, can present with severe and progressive epigastric abdominal pain. (See "Overview of complications of peptic uleer disease’, section on 'Perforation’.) ‘Acute bowel obstruction - The majority of bowel obstructions involve the small intestine. Mortality from bowel strangulation varies from 8 percent when surgery is performed within 36 hours to 25 percent when surgery is delayed beyond 36 hours. (See “Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults" and "Management of small bowel obstruction in adults", section on “Indications for immediate surgery’) The mast common symptoms of small bowel obstruction (SBO) are abdominal distention, vomiting, crampy abdominal pain, and absence of flatus. In proximal obstruction, nausea and vomiting can be relatively severe compared with distal ‘obstruction, but distention of the abdomen is somewhat less. The colon requires 12 to 24 hours to empty after the onset of bowel obstruction so flatus and even passage of feces may continue after the onset of symptoms. Abdominal pain is frequently described as periumbilical and crampy, with paroxysms of pain occurring every four or five minutes. Pain progresses from crampy to constant and more severe, and some clinicians feel that such progression is a sign of impending strangulation. Focal abdominal pain in the presence of other symptoms of obstruction may be an ominous sign and should not be ignored, Previous upper or lower abdominal surgery increases the risk for obstruction. Causes of S80 include: adhesions (50 to 70 percent), incarcerated hernias (15 percent), and neoplasms (15 percent). Gallstone ileus is the cause in up to 20 percent ofcases among older adult patients. Patients with Crohn's disease frequently present with obstruction, Volvulus - The majority of patients with cecal volvulus have a similar presentation to those with small bowel obstruction. ‘Symptoms include abdominal pain, nausea, vomiting, and obstipation. The pain is usually steady, with a superimposed colicky component. The abdomen is often diffusely distended, Fever, peritonitis, or hypotension may indicate the presence of intestinal gangrene, Risk factors for cecal volvulus include adhesions, recent surgery, congenital bands, and prolonged constipation, Mortality for cecal volvulus ranges from 12 to 17 percent; mortality among older adults can be as high as 65 percent, (See "Cecal volvulus" ‘Sigmoid volvulus accounts for the majority of volvulus cases. Most patients present with abdominal pain, nausea, abdominal distension, and constipation; vomiting is less common. Younger patients may have a more insidious presentation with recurrent attacks of abdominal pain and intermittent resolution, presumably due to spontaneous detorsion. Compromise of the blood supply to the sigmoid colon can lead to gangrene with resulting peritonitis and sepsis. Pain is usually continuous and severe, with a superimposed colicky component. The abdomen is usually distended and tympanitic. Risk factors include excessive use of laxatives, tranquilizers, anticholinergic medications, ganglionic blocking agents, and medications for Parkinsonism. (See "Sigmoid volvulus") Embarazo ect6pico: los médicos deben considerar el diagnéstico de embarazo ectépico en cualquier mujer en edad fértil con dolor abdominal y deben obtener una prueba de gonadotropina coriénica humana (hCG) en todas estas pacientes. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo tubsrico previo, cirugia tubarica previa, antecedentes de endometriosis y un dispositivo intrauterino permanente. Aunque los sintomas del embarazo ‘ect6pico clasicamente incluyen la triada de amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal, hasta el 30 por ciento de las pacientes no tienen sangrado vaginal. El examen pélvico a menudo no es diagnéstico; La ecografia transvaginal, o prueba serlada de hCG, se realiza para hacer el diagnéstico. (Ver "Embarazo ect6pico: Manifestaciones clinicas y diagnéstico” y “ultrasonografia del embarazo de localizacién desconacida" y "Abordaje ala adulta con sangrado vaginal en el servicio de vurgencias"). Desprendimiento de placenta: un desprendimiento clinico agudo se presenta clésicamente con sangrado vaginal, dolor abdominal o de espalda y contracciones uterinas. El Utero puede estar rigido y sensible. La cantidad de sangrado vaginal se correlaciona mal con el grado de separacién placentaria y, en algunos casos, incluso puede estar ausente [20]. En presenciade un desprendimiento severo (250 por ciento de separacién placentaria), tanto el feto como la madre pueden estar en riesgo, y puede desarrollarse coagulacién intravascular diseminada aguda (CID). (Ver "Desprendimiento agudo de la placenta: fisiopatologia, caracteristicas clinicas, diagnéstico y consecuencias" y "Desprendimiento agudo de la placenta ‘manejo y pronéstico a largo plazo" y “Enfoque para el adulto con sangrado vaginal en el servicio de urgencias") En aproximadamente del 10 al 20 por ciento de los casas, una mujer con desprendimiento prematuro de placenta presentard solo trabajo de parto prematuro y sin sangrado vaginal. Por lo tanto, incluso pequefias cantidades de sangrado vaginal en el contexto de dolor abdominal y contracciones uterinas deben provocar una culdadosa evaluacién materna y fetal La hipertensién materna es la causa mas comin de desprendimiento prematuro, que ocurre en el 44 por ciento de los ‘casos. Otros factores de riesgo incluyen el consumo de cocaina, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el trauma y la edad materna avanzada. Infarto de miocardio: las presentaciones atipicas de infarto de miocardio son mas comunes en mujeres mayores de 65 afios. El dolor abdominal es la queja que presenta un infarto agudo de miocardio en aproximadamente un tercio de los ‘cas0s atipicos. Los pacientes con diabetes también pueden presentarse atipicamente. (Ver "Caracteristicas clinicas y diagnéstico de la enfermedad coronaria en mujeres” y "Diagnéstico del infarto agudo de miacardio” y “Evaluacién inicial y manejo del sospecha de sindrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina inestable) en el servicio de urgencias".) Condiciones comunes : las causas gastrointestinales comunes e importantes de dolor abdominal se describen brevemente a continuacién, mientras que el diagnéstico diferencial se resume en la siguiente tabla( tabla 1), Gastrointestinal + Apendicitis: ls primeros sintomas y signos de apendicitis a menudo son sutiles e inespecificos, y el examen no revela, Las rnduseas y los vomitos generalmente no son los primeros sintomas. Clasicamente, los pacientes experimentan inicialmente anorexia junto con una vaga incomodidad periumbilical que se convierte en un marcado dolor en el cuadrante inferior derecho. Esta progresién acurre con un apéndice anterior o pélvico inflamado, Sin embargo, un apéndice retrocecal puede no causar signos focales de peritonitis. Un apéndice pélvico puede presentarse con sintomas urinarios o diarrea. Lossistemas de puntuacién y las imagenes avanzadas, segun corresponda, han mejorado la precision diagnéstica. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clinicas y diagnéstico diferencial" y "Apendicitis aguda en adultos: evaluacién diagnéstica”) Los pacientes que han tenide una apendicectomia aun pueden desarrollar una apendicitis del mufén en fa que el remanente del apéndice se vuelve ocluido, edematoso e infectado. La presentacién, el diagnéstico y el tratamiento son similares a los de la apendicitis. Los médicos a menudo no diagnostican la apendicitis en pacientes mayores, en quienes la mortalidad puede alcanzar el 70 por ciento, Los adultos mayores a menudo presentan sin los hallazgos clésicamente asociados con la apendicitis. La apendicitis es la causa extrauterina mas comin de cirugla abdominal en mujeres embarazadas. El cuadrante inferior derecho es la ubicacién mas comiin del dolor independientemente de la edad gestacional, a pesar de la ensefianza tradicional de que el apéndice migra al cuadrante superior derecho durante el embarazo. (Ver “Apendicitis aguda en el embarazo") Enfermedad biliar: los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal, mas coménmente en. el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho 0 a la espalda. El dolor a menudo es constante y severo. Las quejas asociadas pueden incluir nduseas, vomitos y anorexia. Anenudo hay antecedentes de ingestion de alimentos grasos aproximadamente una hora o mas antes de la aparicin del dolor. Los pacientes suelen aparecer enfermos, febriles y taquicardicos, con sensibilidad en la parte superior derecha del abdamen. Elsigno de Murphy puede estar presente, aunque la sensibilidad de la prueba puede disminuir en adultos mayores. La progresién a shock séptico puede ocurrir con colangitis ascendente. (Ver "Colecistits calculosa aguda: caracteristicas clinicas y diagnéstico" y ratamiento de la colecisttis calculosa aguda’) Pancreatitis: la pancreatitis aguda casi siempre se presenta con dolor abdominal superior agudo. El dolor es constante y puede estar en el medio epigastrio, cuadrante superior derecho, difuso 0, con poca frecuencia, confinado al lado izquierdo, La radiacién en forma de banda a la espalda es comin. E! dolor a menudo alcanza la intensidad maxima dentro de los 10a 20 minutos posteriores al inicio, pero puede persistir durante dias. Las nduseas y los vémitos son comunes. En casos severos, los pacientes pueden presentarse en shock o coma. Los hallazgos fisicos varian con la gravedad. En la enfermedad leve, el epigastrio puede ser minimamente sensible; En episodios graves, la distensién abdominal superior, la sensibilidad yla proteccién son comunes. (Ver "Manifestaciones clinicas y diagnéstico de la pancreatitis aguda” y "Manejo de la pancreatitis aguda’). Los factores predisponentes incluyen alcoholismo, enfermedad del tracto biliar, trauma, Ulcera penetrante, infeccién, hipertrigliceridemia, reacciones a medicamentos (por ejemplo, AINE, furosemida, tiazidas, sulfonamidas, tetraciclina, eritromicina, acetaminofén, corticosteroides, estrégenos), hipercalcemia, exposicién al monéxido de carbono e hipotermia. Enfermedad diverticular - La presentacién de diverticulitis depende de la gravedad de la inflamacién y la presencia de complicaciones. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la queja mas comtn. El dolor a menudo esta presente durante varios dias antes de la presentacién, Muchos pacientes han tenido uno 0 mas episodios pasados similares. Las nduseas y las vémitos y / 0 un cambio en los habitos intestinales a menudo acompafan al dolor. El examen generalmente revela sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar diverticulos y sus complicaciones, que pueden incluir diverticulitis, perforacién, obstruccién y hemorragia, (Ver ‘Manifestaciones clinicas y diagnéstico de diverticulitis colénica aguda en adultos" y "Diverticulitis colénica aguda: manejo médict Enfermedad de ulcera péptica: el dolor epigastrico, la indigesti6n y los sintomas de reflujo se asocian clasicamente con la enfermedad de ulcera péptica (PUD), pero ninguno es sensible o especifico. En ausencia de complicaciones, los resultados del examen no son notables. Las complicaciones incluyen sangrado y perforaclén, La mortalidad por perforaclon es significativamente mayor en la poblacién geridtrica, particularmente cuando el diagnéstico se retrasa 24 horas o mas. Los adultos mayores a menudo no saben que tienen PUD hasta que se desarrolla una complicacién grave. (Ver "Condiciones inmediatas potencialmente mortales" arriba y "Enfermedad de Ulcera péptica: manifestaciones clinicas y diagnéstico"). Hernia encarcelada: las hernias inguinales son mas comunes y a menudo se presentan con molestias abdominales leves exacerbadas por el esfuerzo, Las hernias inguinales ¢ incisionales son mas comunes en pacientes adultos mayores. Las, hernias encarceladas pueden causar dolor severo y requieren una consulta quirdrgica inmediata. (Ver "Clasificacién, caracteristicas clinicas y diagnéstico de hernias inguinales y femorales en adulto: Gastroenteritis y otras causas infecciosas: aunque es comiin, la gastroenteritis es un diagnéstico de exclusién en el servicio de urgencias, donde el médico debe centrarse en las causas potencialmente mortales del dolor abdominal. Lagastroenteritis infecciosa, a enteritis y la colitis tienen muchas etiologias (viral, bacteriana, parasitaria, asociada a antibiéticos). La fiebre, a diarrea y/o los vémitos pueden ser sintomas mas prominentes que el dolor abdominal. (Ver "Gastroenteritis viral aguda en adultos" y "Enfoque para el adulto con diarrea aguda en entornos ricos en recursos" y "Enfoque para el adulto con diarrea aguda en paises de recursos limitados’). Enfermedades transmitidas por los alimentos: las enfermedades transmitidas por los alimentos generalmente se manifiestan como una mezcla de nduseas, vémitos, fiebre, dolor abdominal y diarrea. Los vémitos o la diarrea pueden ser mas prominentes que el dolor abdominal, Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, los sintomas pueden desarrollarse desde una hora hasta varios dias despues de que se ingiere el alimento contaminado, (Ver "Causas de diarrea Infecciosa aguda y otras enfermedades transmitidas por los alimentos en entornos ricos en recursos", seccién sobre "Pistas clinicas sobre la causa microbiana’ Complicaciones de la cirugia baridtrica (pérdida de peso): las complicaciones pueden ocurrir semanas 0 aos después dela irugia baridtrica, y muchas implican dolor abdominal como parte de la presentacién. Ademés de las complicaciones estndar como sangrado y obstruccién intestinal, otras complicaciones potenciales (organizadas por procedimiento) incluyen las siguientes [21-23] + Bypass gastrico en Y de Roux: distensién gastrica remanente; estenosis estomal; ulceracién marginal + Banda géstrica: obstruccién estomal; infeccién del puerto; erosién de bandas; movimiento de la banda que causa obstruccién + Gastrectomia en manga: Obstruccién de la salida gastrica; fugas gastricas (ver "Operaciones baridtricas: complicaciones tardias con presentaciones subagudas") Enfermedad inflamatoria intestinal: las complicaciones agudas de la enfermedad inflamatoria intestinal pueden incluir dolor, sangrado, perforacién, obstruccién intestinal, formacién de fistulas y abscesos, y megacolon téxico. (Ver ‘Manifestaciones clinicas, diagn6stico y pronéstico de la enfermedad de Crohn en adultos" y "Manifestaciones clinicas, diagnéstico y pronéstico de la colitis ulcerosa en adultos"). Hepatitis: la hepatitis tiene una multitud de etiologias posibles, que incluyen infecciones (bacterianas, virales, parasitarias, fingicas), toxinas, medicamentos y trastornos inmunolégicos. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas bioquimicas y defuncién hepaticas anormales"), * Peritonitis bacteriana esponténea (PAS): la PAS implica una infeccién bacteriana aguda del liquido ascitico en pacientes con enfermedad hepatica. Por lo general, no hay una fuente aparente de infecci6n. La PAS ocurre en hasta una cuarta parte de los pacientes ingresados con cirrosis y ascitis. La mortalidad es alta en pacientes con cirrosis. (Ver "Peritonitis bacteriana esponténea en adultos: manifestaciones clinicas" y “Peritonitis bacteriana espontanea en adultos: diagnéstico" y “Peritonitis bacteriana espontanea en adultos: tratamiento y profilaxis") ‘Sindrome del intestino irritable (Sil): aunque es comin, el Sif rara vez se diagnostica en el servicio de urgencias, donde el médico debe centrarse en las causas potencialmente mortales del dolor abdominal, El dlagnéstico de SII requiere sintomas persistentes durante tres meses durante un periodo de un afo, Los sintomas incluyen dolar abdominal asociado con un ‘cambio en la frecuencia 0 consistencia de las heces. (Ver "Manifestaciones clinicas y diagnéstico del sindrome del intestino irritable en adultos"), Genitourinary — Important genitourinary causes of abdominal pain are described briefly below. A number of tables summarizing the differential diagnosis of abdominal and pelvic pain, including genitourinary causes, are provided ( table 2 and table 3), * Urinary tract infection (UTI/pyelonephritis - Lower urinary tract infections often present with suprapubic discomfort associated with urinary symptoms such as frequency, urgency, or dysuria, Fever (>38°C) flank pain, costovertebral angle tenderness, and nausea or vomiting suggest upper tract infection and warrant more aggressive diagnostic and therapeutic measures. (See "Acute simple cystitis in females" and "Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults") Nephrolithiasis - Nephrolithiasis can present with severe abdominal pain, which may mimic that of abdominal aortic aneurysm. Pain is often colicky and radiates to the flank or groin. Hematuria is present in 70 to 90 percent of cases. (See "Kidney stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis",) ‘Adnexal torsion - The most common symptom af adnexal (or ovarian) torsion is sudden onset lower abdominal pain, often associated with waves of nausea and vomiting. Patients with ovarian cysts or other masses are at higher risk. Ovariantorsion is a gynecologic emergency. (See "Ovarian and fallopian tube torsion") * Quiste ovarico roto: la ruptura de un quiste ovdrico puede ser asintomatica o asociada con la aparicién repentina de dolor abdominal inferior unilateral. El dolor a menudo comienza durante la actividad fisica extenuante (por ejemplo, ejercicio 0 relaciones sexuales) y puede ir acompafiado de sangrado vaginal leve. El sangrado intraperitoneal significativo puede ‘ocurrir en ausencia de sangrado vaginal, La sensibilidad abdominal inferior unilateral a menudo est presente. (Ver ‘Evaluacién y manejo del quiste ovérico roto" y "Abordaje del adulto con sangrado vaginal en el departamento de ‘emergencias"). + Preeclampsia: la preeclampsia generalmente ocurre en las titimas etapas del embarazo y se define por la triada de hipertensién, proteinuria y edema. La lesién hepstica puede ocurrir produciendo dolor abdominal superior derecho © epigdstrico. Ver "Preeclampsia: Caractersticas clnicas y diagnéstico") + Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): PIO se refiere a la infeccién aguda del tracto genital superior en las mujeres. El dolor abdominal inferior es el sintoma cardinal de la EIP, El dolor que empeora durante el coito o con movimientos discordantes puede ser el nico sintoma; La aparicién del dolor durante o poco después de la menstruacién es sugerente. El dolor suele ser bilateral, pero puede ser leve, El sangrado uterino anormal, el nuevo flujo vaginal, la uretritis y la fiebre pueden estar asociados con la EPI, pero no son sensibles ni especificos. (Ver "Enfermedad inflamatoria pélvica: manifestaciones clinicas y diagnéstico’). + Absceso tubo-ovérico (TOA): con poca frecuencia, la EPI se complica con la TOA. El ultrasonido es el estudio preferido para diagnosticar la TOA, que puede requerir drenaje quirdrgico. (Ver "Epidemiologia, manifestaciones clinicas y diagnéstico del absceso tubo-ovérico") + Sindrome de Fitz-Hugh Curtis: aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con EPI desarrollan perihepatitis (sindrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estos pacientes presentan dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, el sindrome puede imitar colecistitis, neumonia o émbolo pulmonar. (Ver "Enfermedad inflamatoria pélvica manifestaciones clinicas y diagnéstico").+ Endometriosis: la endometriosis se define como tejido similar al endometrio ubicado fuera de la cavidad uterina que produce una reaccién inflamatoria. Los sintomas comunes incluyen dolor pélvico (que puede ser crénico, pero a menudo es més grave durante la menstruacién 0 en la ovulacién), dismenorrea, infertilidad y dispareunia profunda. El examen 2 menudo no tiene nada de especial. (Ver "Endometriosis: Patogénesis, epidemiologia e impacto clinico’) Torsién testicular; la torsién testicular generalmente se presenta con la aparici6n repentina de dolor severo después de una actividad vigorosa o un traumatismo testicular. Los hallazgos del examen clésico incluyen un testiculo asimétricamente alto, orientado transversalmente en el ado afectado y pérdida del reflejo cremasterizado. Las tasas de rescate testicular son superiores al 80 por ciento si el tratamiento se inicia dentro de las seis horas posteriores a los sintomas, pero disminuyen significativamente a partir de entonces. (Ver "Dolor escrotal agudo en adultos") Relacionado con el trauma : las lesiones sufridas durante el trauma pueden no manifestarse durante dias o semanas después del evento. La ruptura esplénica es un ejemplo comin, pero se han reportado presentaciones tardias de intestino perforado, pancreatitis y lesiones en el higado, la vesicula biliar y el tracto genitourinario. La lesién diafragmética puede incluso retrasarse durante meses 0 incluso aos y, a menudo, es dificil de diagnosticar ya que el diafragma no se visualiza bien mediante una ‘tomogratia computarizada. Por lo tanto, es importante preguntar a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal sobre traumatismos recientes y pasados. La ecografia a pie de cama puede revelar liquide libre intraperitoneal; La tomogratia computarizada a menudo es necesaria en pacientes estables para hacer un diagnéstico definitivo, Se necesita una consulta quirGrgica inmediata para los pacientes inestables en los que se sospecha que el dolor abdominal esta relacionado con tn traumatismo. La evaluacién inicial y el manejo del trauma se discuten por separado. (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos") ‘Common extraabdominal diseases — A list of extraabdominal causes of abdominal pain is provided (table 4). * Diabetic ketoacidosis (DKA) - DKA is the initial presentation for approximately 3 percent of Type I diabetics. DKA can present with severe abdominal pain and vomiting. (See "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in linical features, evaluation, and diagnosis + Alcoholic ketoacidosis - Alcoholic ketoacidosis occurs in chronic alcoholics after a recent binge. The binge is followed by vomiting and decreased food intake. Up to 75 percent of patients present with nausea, vomiting, and abdominal pain. (See"Fasting ketosis and alcoholic ketoacidosis") Pneumonia - Symptoms of pneumonia may include nausea, vomiting, diarrhea, weight loss, anorexia, and abdominal pain The abdominal pain stems from pleuritic irritation caused by a basilar infiltrate. The pain is generally sharp and aggravated by cough or deep inspiration. (See "Clinical evaluation and diagnostic testing for community-acquired pneumonia in adults") Pulmonary embolus (PE) - PE can present with a range of nonspecific symptoms and signs, which may include upper abdominal pain and shoulder pain [24]. Two possible mechanisms for abdominal pain are pleural Irritation of the diaphragm causing an ileus and hepatic congestion from acute right ventricular failure. It seems unlikely that abdominal pain would be the sole manifestation of PE. (See "Overview of acute pulmonary embolism in adults") Herpes zoster - Herpes zoster is a reactivation ofa latent varicella-zoster viral infection in a dorsal root ganglion. Pain and a rash develop in a dermatomal pattern, which may involve the abdomen. Pain can precede the rash by days to weeks. (See “Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster") Otras condiciones: algunos de los diagnésticos enumerados a continuacién no se realizaran en el Departamento de Emergencias, pero se incluyen como referencia y para permitir que los médicos accedan facilmente a informacién mas detallada, + Relacionado con toxinas / drogas: muchas toxinas e ingestiones de drogas pueden causar dolor abdominal, incluidos los. siguientes: + Los corrosivos (por ejemplo, aspirina, hierro, mercurio, acidos y dlcall) causan dolor abdominal y lesién de la mucosa que puede provocar perforacién esofagica o géstrica. + Los anticolinérgicos y narcéticos pueden causar dolor abdominal secundario a fleo u obstruccién + Los bezoares de carbén y drogas pueden causar obstruccién mecénica + Las anfetaminas, ergotaminas y cocaina pueden causar dolor abdominal por vasoconstriccién que produce isquemia intestinal + | paracetamol puede causar lesién hepatica, y la dideoxiinosina (dd) puede causar pancreatitis+ La intoxicacién por metales pesados (p. e),, plomo) se incluye en el diagnéstico diferencial de pacientes con una combinacién de dolor abdominal y anemia + La intoxicacién por hongos puede presentarse con dolor abdominal tipo célico, vémitos y diarrea + La abstinencia de opioides produce una serie de sintomas, de los cuales el dolor abdominal suele ser prominente. + El consumo excesivo y crénico de marihuana puede conducir al sindrome de hiperémesis cannabinoide. Los pacientes presentan una queja principal de dolor abdominal y vémitos asociados Para discusiones de toxinas especiticas, consulte la revisién del tema de toxicologia relevante, incluidas las enumeradas aqui. (Ver "Enfoque general dela intoxicacién por drogas en adultos" y "Lesién esofégica céustica en adultos" y "Intoxicaci6n anticolinérgica" y "Exposici6n al plomo, toxicidad e intoxicacién en adultos" y "Manifestaciones clinicas y evaluaci6n de la intoxicacién por hongos" y "Abstinencia de oploides en el entorno de emergencia" y "Cannabis (marihuana):intoxicacién aguda’, seccién sobre "Sindrome de hiperémesis canndbica'). Neoplasia - El dolor abdominal puede ser el sintoma de presentacién de las neoplasias. El cancer de ovario puede presentarse con hinchazén abdominal, dispepsia, indigestién, distensién abdominal, flatulencia, anorexia, presién pélvica, dolor de espalda, plenitud rectal o urgencia urinaria, o frecuencia. El cancer colorrectal puede presentarse con dolor abdominal asociado con cambios en los habitos intestinales, pérdida de peso y sangrado rectal. Los pacientes con leucemia pueden presentar sintomas sugestivos de un abdomen agudo debido a una obstruccién funcional, posiblemente debido a disfuncién autonémica, trastornos vasculares localizados o irritacién peritoneal. (Consulte "Carcinoma epitelial de ovario, trompas de Falopio y peritoneo: caracteristicas clinicas y diagnéstico" y "Presentacién clinica, diagnéstico y estadificacién del cancer colorrectal") Los tratamientos de quimioterapia y radiacién para las neoplasias pueden producir dolor abdominal. Como ejemplo, la Vincristina puede producir dolor abdominal severo con célicas hasta 10 dias después de la administracién. Los pacientes sometidos a quimioterapia para la leucemia pueden presentar tifltis 0 una colitis necrotizante que afecta el ciego 0 el apéndice. (Ver “Diarrea, estrefimiento y perforacién intestinal asociados a la quimioterapia: patogénesis, factores de riesgo y presentacién clinica") Enfermedad de células falciformes: los episodios dolorosos agudos asociados con la enfermedad de células falciformes, anteriormente llamadas crisis de células falciformes, pueden ser el resultado de isquemia o infarto esplénico 0mesentérico. El dolor abdominal es a menudo el dolor tipico de un paciente de células falciformes. Si el dolor abdominal no es tipico, el médico debe investigar otras causas. Los pacientes con enfermedad de células falciformes tienen predileccién por algunas causas comunes de dolor abdominal (por ejemplo,, calculos bliares). (Ver "Evaluacién del dolor agudo en la anemia de células falciformes") Toxic megacolon - Causes of toxic megacolon include inflammatory bowel disease, infectious colitis (eg, Clostridioides difficile, ischemic colitis, and obstructive colon cancer: Signs and symptoms of acute colitis, which are frequently resistant, to therapy, are often present for at least one week prior to the onset of acute dilatation of the colon. Severe bloody diarchea is the most common presenting symptom; improvement of diarrhea may herald the onset of megacolon. (See “Toxic megacolon") Mesenteric lymphadenitis - Mesenteric adenitis is a common mimic of appendicitis caused by viral or bacterial inflammation of the mesenteric lymph nodes [25]. tis a diagnosis of exclusion in the ED. (See “Clinical manifestations and diagnosis of Yersinia infections’, section on 'Pseudoappendicitis.) Infectious mononucleosis - Among patients with infectious mononucleosis, approximately half will have splenic enlargement and a small percentage will develop a self-limited clinical hepatitis. Sudden left upper quadrant pain or generalized abdominal pain should raise concern for spontaneous splenic rupture, although this is rare. (See "Infectious mononucleosis") Toxic shock syndrome ~ This syndrome is characterized by fever, rash, hypotension, and multiorgan involvement, ‘Abdominal complaints are common and can include nausea, vomiting, diarrhea, and pain. (See "Staphylococcal toxic shock syndrome") Rocky Mountain spotted fever (RMSF) - The classic triad of fever, rash, and a history of tick exposure is present in a small percentage of patients during the first three days of illness, Abdominal pain is reported by 30 percent of patients. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever") Porphyria - Porphyria is a rare condition caused by deficiency in one of the enzymes responsible for heme synthesis. Acute porphyrias can cause attacks of abdominal pain that may be associated with metabolic or neurologic findings(hyponatremia, agitation, hallucinations, paresis, seizures). While porphyria is an unusual cause of abdominal pain, abdominal pain is the most common finding in acute porphyria attacks. Acute attacks can be (but are not always) precipitated by drugs (eg, estrogens, barbiturates, phenytoin, ethanol, sulfonamides) or other triggers (eg, infection, stress, severe dietary restriction, menstrual changes). The abdominal examination is often unremarkable despite severe pain. The urine may be brown or reddish, During an acute attack, acute porphyria can be readily ruled in or out with a urine test for porphobilinogen (PBG), as discussed separately. (See "Porphyrias: An overview", section on ‘Acute hepatic porphyrias (AHP: ‘exemplified by AIPY:) + Familial Mediterranean fever - Familial Mediterranean fever is an autosomal recessive disorder characterized by recurring attacks of fever and serosal inflammation of the peritoneum, pleura, or synovium. Attacks begin with fever and peak symptoms occur in the first 12 hours. Abdominal pain is present in over 95 percent of cases. (See "Clinical manifestations and diagnosis of familial Mediterranean fever") + Angioedema - Both acquired angioedema in the setting of underlying malignancy and hereditary angioedema can cause recurrent abdominal pain and pseudo-obstruction. (See "Hereditary angioedema: Epidemiology, clinical manifestations, exacerbating factors, and prognosis") + Rectus sheath hematoma - Causes may include trauma, anticoagulation therapy, physical exertion, paroxysmal cough, pregnancy, leukemia, and hypertension. * Systemic lupus erythematosus (SLE) - SLE involves the gastrointestinal tract, generally with nonspecific symptoms, in fewer than 50 percent of patients, However, several disorders that cause abdominal pain may be associated with SLE, including peritonitis, peptic ulcer disease, mesenteric vasculitis with intestinal infarction, pancreatitis, and inflammatory bowel disease, (See "Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus") + Immunoglobulin A vasculitis (IgAV; Henoch-Schénlein purpura [HSP)) - IgAV (HSP) is a hypersensitivity vasculitis most commonly occurring in children, although adults may be affected, Its characterized by palpable purpura, arthralgias, hematuria secondary to glomerulonephritis, colicky abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. (See "IgA vasculltis (Henoch-Schénlein purpura): Clinical manifestations and diagnosis")Polyarteritis nodosa - Polyarteritis nodosa is a systemic disease that includes gastrointestinal symptoms in greater than SO percent of cases. These may include abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea, and bleeding. Up to a third of patients will develop surgical complications, such as bowel infarction, perforation, or hemorrhage, associated with high mortality. (See "Clinical manifestations and diagnosis of polyarteritis nodosa in adults") Eosinophilic enteriti uncertain. (See "Eosinophilic gastrointestinal diseases",) = Eosinophilic enteritis is a rare cause of recurrent right lower quadrant pain whose cause is Hypercalcemia - Patients presenting with hypercalcemia can present with vague abdominal pain. The pain is associated with anorexia, nausea, vomiting and constipation, (See "Clinical manifestations of hypercalcemia") Spider bite (Lactrodectus mactans) - Venom from this species stimulates release of acetylcholine peripherally and centrally, and symptoms usually begin within one to eight hours. Some patients may develop abdominal pain without physical findings while others present with board-like rigidity, although bowel sounds are normal. (See "Diagnostic approach to the patient with a suspected spider bite: An overview") Thoracic nerve root dysfunction - Thoracic nerve root dysfunction can present with severe constant abdominal pain that becomes worse at night. There may be associated loss of pinprick sensation over the abdominal wall Glaucoma - Typical symptoms of acute glaucoma include ocular pain and decreased vision, However, abdominal discomfort, nausea, and headache can occur. (See "Open-angle glaucoma: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis") Pheochromocytoma - Pheachromocytoma is a rare catecholamine secreting tumor with a classic presentation of headache n and diagnosis of and hypertension. Nausea is common and epigastric pain may occur. (See "Clinical present: pheochromocytoma") Ovarian hyperstimulation syndrome - This gynecologic emergency occurs in females undergoing ovulation induction. Multiple, large ovarian cysts can precipitate acute fluid shifts with depletion of intravascular fluid and a shock-like syndrome. Consider the diagnosis in females taking fertility medications who present with abdominal pain. (See “Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of ovarian hyperstimulation syndrome”)HISTORIA La combinacién de una historia cuidadosa y un examen fisico a menudo puede distinguir entre causas orgénicas y no organicas de dolor abdominal y es crucial para crear un diagnéstico diferencial enfocado y apropiado. Cuando se trata de determinar la etiologia del dolor abdominal de un paciente, es importante considerar la edad del paciente, el sexo, los antecedentes médicos y quirdrgicos y los medicamentos, y caracterizar el dolor con la mayor precisién posible ( _ tabla 5). (Ver 'Caracterizacién del dolor’ a continuacién.) Los adultos mayores son mucho mas propensos a tener una enfermedad grave y sintomas “atipicos" [14,26,27]. El riesgo de ciertas enfermedades, como la ruptura de un aneurisma aértico abdominal (AAA), isquemia mesentérica, presentaciones atipicas de infarto de miocardio y cancer de colon aumenta significativamente en pacientes mayores de 50 afios. EI médico debe recordar que los pacientes mayores a menudo presentan sintomas y signos diferentes a los pacientes més j6venes y toman medicamentos, como la prednisona, que enmascaran los sintomas y signos clésicos. Como ejemplo, los pacientes mayores diagnosticados quirargicamente con colecistitis presentaron muchas més a menudo néuseas 0 vomitos que dolor, y entre los mayores de 65 afios, el 84 por ciento no tenia dolor epigéstrico ni en el cuadrante superior derecho [27]. (Ver "Evaluacién del adulto con dolor abdominal’, seccién sobre "Historia" y "Causas del dolor abdominal en adultos”) En as mujeres en edad fértil, se debe determinar el estado de embarazo. Sila paciente esta embarazada, el diagnéstico diferencial incluye complicaciones de! embarazo (como una gestacién ectépica); dolor del liga mento redondo; preeclampsia; hemélis's, enzimas hepaticas elevadas, sindrome de recuento bajo de plaquetas (HELLP); y cuestiones relacionadas con la pérdida esponténea del embarazo. Cuando una paciente en edad reproductiva presenta hallazgos clinicos relacionados con el tracto genital, el médico debe tener una mayor sospecha de aborto inseguro, ya que muchas pacientes no informaran el procedimiento o el embarazo. Sin embargo, las pacientes embarazadas también estan en riesgo de enfermedades comunes como la apendictis y la colecistitis. (Ver “Enfoque del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y posparto" y “Aborto inseguro", seccién sobre "Historia" Las causas genitourinarias del dolor abdominal son numerosas y no deben pasarse por alto en mujeres y hombres no embarazadas. Pregunte sobre sangrado o secrecién vaginal, cambios recientes en la menstruacién, disuria o hematuria, secrecién del pene y dolor o hinchazén escrotal, y cualquier trauma reciente,Los médicos deben considerar las causas intra y extraabdominales del dolor( tabla 4). Los sintomas abdominales superiores pueden reflejar enfermedad tordcica, particularmente en pacientes adultos mayores, por lo que es importante preguntar acerca de sintomas como disnea, tos y palpitaciones. Las condiciones médicas y quirdrgicas preexistentes y los medicamentos pueden aumentar el riesgo de un paciente de enfermedades especificas, Como ejemplo, los antecedentes de enfermedad cardiovascular o vascular periférica se corresponden con un mayor riesgo de Isquemia mesentérica y AAA. Una historia de fibrilacién auricular o insuficiencla cardiaca coloca a los pacientes en riesgo de Isquemia mesentérica por émbolos o bajo flujo, respectivamente, Una historia de VIH predispone a una infecci6n oportunista o una complicacién relacionada con la medicacién (por ejemplo, pancreatitis 0 célico renal). La cirugia previa aumenta el riesgo de obstruccién intestinal. Los antecedentes de uso de farmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) predisponen a ulceracién péptica y sangrado. €! uso concurrente de antibisticos o esteroides puede enmascarar infecciones, mientras que algunos antibiéticos aumentan el riesgo de colitis por C. difficile. (Ver "Infeccién por Clostridioides difficile en adultos: Manifestaciones clinicas y dlagnéstico"). ‘The social history can be of great importance, Alcohol abuse places patients at risk for pancreatitis, hepatitis cirrhosis, and spontaneous bacterial peritonitis. Abdominal pain and nausea often figure prominently among the symptoms of patients, withdrawing from opioids. Smokers have a greater risk of bladder and other cancers that may cause abdorninal pain [28]. (See “Opioid withdrawal in the emergency setting”) ‘An occupational and travel history may help to identify unusual causes. Occupational exposures to toxins or chemicals, recent travel, or similar symptoms among family or friends may be important clues indicative of a nonsurgical cause of pain. PAIN DESCRIPTION ‘Types of pain — Abdominal pain can be divided into three types: visceral, parietal (or somatic), and referred. The neurologic basis of abdominal pain is discussed in detail elsewhere. (See "Causes of abdominal pain in adults", section on "Pathophysiology ‘of abdominal pain’)Visceral pain fibers originate in the walls of hollow organs and the capsules of solid organs and enter the spinal cord bilaterally ‘at multiple levels. Thus, stimulation of visceral nerves produces a dull, poorly localized pain felt in the midline. Pain is perceived in the abdominal region corresponding to the diseased organ’s embryonic origin. Visceral pain from structures that originated from the foregut (stomach, pancreas, liver and gallbladder, and proximal duodenum) manifests in the epigastrium; visceral pain from structures of the midgut (remainder of duodenum, small bowel, proximal large bowel) manifests in the periumbilical region; and visceral pain from structures of the hindgut (middle and distal large bowel, pelvic genitourinary organs) manifests in the suprapubic region. Ischemia, inflammation, or distention of hollow organs or capsular stretching of solid organs produces visceral type pain, Parietal pain stimuli are transmitted to specific dorsal root ganglia on the same side and dermatomal level as the origin of the pain. Therefore the pain is more distinct (usually sharper) and localized. Ischemia, inflammation, or stretching of the parietal peritoneum produces parietal pain Referred pain is felt ata site far from the diseased organ (eg, gallbladder disease experienced as pain in the right subscapular area, a perforated duodenal ulcer causing shoulder pain secondary to diaphragmatic irritation). Shared central pathways for afferent neurons from different locations cause this phenomenon. Characterization of pain — Accurate characterization of abdominal pain includes: * Onset eg, sudden, gradual) + Provocative and palliating factors (eg, does pain decrease after eating?) * Quality (eg, dull, sharp, colicky, waxing and waning) * Radiation (eg, to the shoulder, back, flank, groin, or chest) * Site (eg, a particular quadrant or diffuse) + Symptoms associated with pain (eg, fever, vomiting, diarrhea, bloody stool, vaginal discharge, painful urination, shortness of breath) + Time course (eg, hours versus weeks, constant or intermittent) A table summarizing high-risk features of abdominal pain is provided( table 5),La localizacién puede ayudar a reducir el diagnéstico diferencial (tabla 1). EI dolor de las visceras abdominales a menudo se localiza de acuerdo con el origen embriolégico de la estructura, con estructuras del intestino anterior (boca a la mitad proximal del duodeno) que se presentan con dolor abdominal superior, estructuras del intestino medio (mitad distal del duodeno a la mitad del colon transverso) que se presentan con dolor periumbilical y estructuras del intestino posterior (resto de colon y recto, 6rganos genitourinarios pélvicos) que se presentan con dolor abdominal inferior. El dolor en el cuadrante superior derecho a menudo se asocia con el higado o la vesicula biliat, aunque el dolor del célico biliar puede estar mal localizado y los pacientes pueden quejarse de molestias en la parte inferior del pecho, epigastricas 0 en la espalda [29]. Otras causas de dolor en el cuadrante superior derecho incluyen infarto de miocardio, neumonfa del |ébulo inferior derecho y émbolo pulmonar (EP) del lado derecho [30]. EI dolor en el cuadrante superior izquierdo puede deberse a pancreatitis, enfermedad gastrica o agrandamiento esplénico. Otras causas incluyen neumonia del |dbulo inferior izquierdo e infarto de miocardio. Tanto Ia apendicitis como el embarazo ect6pico pueden presentarse con dolor en el cuadrante inferior derecho. La diverticulitis generalmente se presenta con dolor en el cuadrante inferior Izquierdo. Sin embargo, los médicos no deben basar el diagnéstico diferencial unicamente en la localizacién del dolor; El diagnéstico yla bicacién del dolor 2 menudo no se corresponden [31,32]. Como ejemplo, el diagndstico de apendicitis en pacientes que presentan dolor en el cuadrante superior derecho puede pasarse por alto si el médico no considera que la apendicitis retrocecal puede presentarse de esta manera, Un estudio que analizé los patranes de dolor abdominal encontré que solo del 60 al 70 por ciento de los pacientes serian diagnosticados correctamente baséndose solo en los hallazgos del examen “tipico”, lo que arrojaria una tasa de diagnéstico erréneo del 30 al 40 por ciento [33] La ubicacién del dolor puede cambiar con el tiempo, lo que refleja la progresién de la enfermedad, Como ejemplo clasico, el dolor de Ia apendicitis puede comenzar como periumbilical (reflejando su origen embriolégico), pero moverse hacia el cuadrante inferior derecho @ medida que el apéndice inflamado irrita el peritoneo, Otro ejemplo seria la ubicacién cambiante del dolor asociado con una diseccién aértica extensa. La radiacién del dolor puede ayudar al diagnéstico (figura 1). Como ejemplos, el dolor de la pancreatitis puede irradiarse a la espalda, mientras que el dolor de la enfermedad de la vesicula billar puede irradiarse al hombro derecho 0 la regién subescapular, La agudeza, duracién ¢ intensidad del dolor pueden proporcionar pistas sobre la gravedad de la enfermedad [3,33,34). El dolor con maxima intensidad al inicio es preocupante para emergencias vasculares abdominales o extraabdominales (p. ej., ruptura 0diseccién aértica, isquemia mesentérica, EP) [35]. La aparici6n repentina de dolor significative a menudo refleja un trastorno subyacente grave, como perforacién de érganos o isquemia (p. ¢},, oclusién aguda de la arteria mesenterio, torsién ovérica) w obstruccién de una pequefia estructura tubular (pe), tracto billar 0 uréter). Un inicio mas gradual de los sintomas sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso (por ejemplo,, apendicits, diverticulitis), u obstruccién de una estructura tubular grande (por ejemplo,, intestino). El dolor Intenso de inicio repentino y el dolor constante o que empeora que dura mas de seis horas (pero menos de 48 horas) sugieren una causa quirdrgica, Las causas no quirargicas tienden a ser menos dolorosas. Los factores agravantes y aliviadores son importantes. El dolor de la enfermedad de Ulcera péptica puede mejorar después de las comidas, mientras que el célico liar empeora después de las comidas. El dolor de la pancreatitis puede mejorar cuando el paciente se sienta erguido y aumentar cuando el paciente se reclina. Los pacientes con peritonitis permanecen quietos y la tos, puede empeorar su dolor, mientras que el paciente con nefrolitiasis esta inquieto y no puede encontrar una posicién cémoda, Pregtintele al paciente si pasar por encima de los baches durante el viaje al hospital causé dolor. Una respuesta positiva sugiere peritonitis y es aproximadamente 80 por ciento sensible, pero solo 52 por ciento especifica, para la apendicitis [10 ‘The character of the abdominal pain is often linked to a specific diagnosis. Burning pain is associated with an ulcer, tearing pain with aortic dissection, and colicky or crampy pain with distention or stretching of a hollow tube, such as with kidney stones in the ureter. Sharp pain develops when inflammation or noxious stimuli (eg, blood, stomach acid, bowel contents) contact parietal peritoneum, Associated symptoms can help narrow the diagnosis, especially with extraabdominal causes, Inquire about fever, cough, dyspnea, and chest pain, since pneumonia, pulmonary embolism, and myocardial infarction can all present with abdominal pain [24], Though vomiting and nausea are nonspecific, the order of these symptoms may provide a clue to the diagnosis. If vomiting occurs after the onset of pain, the pain is more likely to stem from a surgical process, such as bowel obstruction [3]. Vomiting from relatively benign causes is usually self-limited. The type of vomiting may suggest a diagnosis. Bilous vomiting may be caused by an obstruction distal to the duodenum, Causes of cotfee-ground or hematemesis include peptic ulcer disease, varices, ‘and, in patients with a history of aortic aneurysm repair, aortoenteric fistula. Diarrhea is often associated with an infectious cause or diverticulitis, but can occur with mesenteric ischemia, in which case it may be bloody, or possibly bowel obstruction, Los sintomas genitourinarios asociados pueden ser importantes. En las mujeres, pregunte sobre el sangrado o flujo vaginal y los cambios recientes en la menstruacién; En los hombres, pregunte sobre la secrecién del pene y el dolor ola hinchazén delescroto. (Ver "Acercamiento a la adulta con sangrado vaginal en el servicio de urgencias"). Tenga en cuenta que la presentacién y as caracteristicas del dolor abdominal pueden ser draméticamente diferentes en pacientes adultos mayores a pesar de la presencia de una afeccién potencialmente mortal. Como ejemplo, una ulcera perforada puede presentarse sin la aparicl6n repentina de dolor [29]. (Ver ‘Historia’ arriba.) EXAMEN FisIcO Comience el examen fisico evaluando los signos vitales. Aunque la fiebre aumenta la sospecha de infecci6n, hay ciertas, poblaciones de pacientes, como los adultos mayores y los inmunocomprometidos, que pueden ser incapaces de montar fiebre. Los pacientes adultos mayores con una infeccién intraabdominal tienen cuatro veces mas probabilidades que los pacientes mas jévenes de presentar hipotermia [2]. La temperatura oral puede verse afectada por la frecuencia respiratoria, que a menudo es elevada en las personas con dolor [36]. Si hay preocupacién acerca de una lectura inexacta, compruebe la temperatura rectal. Una frecuencia respiratoria elevada puede ser en si misma una reaccién compensatoria y debe alertar al médico sobre la posibilidad de acidosis metabélica subyacente. Accontinuacién, inspeccione al paciente. Si bien requiere solo unos segundos, la inspeccién puede proporcionar muchas pistas para el diagnéstico. El paciente que esta inquieto, acurrucado y agitado puede sugerir célicos renales, mientras que un paciente acostado perfectamente quieto en la cama con las rodillas dobladas plantea preacupacién por la peritonitis. La inspeccién puede revelar signos de cirugias previas (p. ej, cicatriz de incisién en la linea media, pulsaciones abdorinales o signos de enfermedad sistémica (p. ej, palidez en shock, angiomas de arafa en cirrosis), que pueden ser especialmente importantes en ‘aquellos que no pueden proporcionar una historia, Ena auscultaci6n, escuche los ruidos intestinales durante dos minutos. Los ruidos intestinales normalmente se escuchan como dos a doce gorgoteos de tono medio por minuto. La ausencia de ruidos intestinales durante dos minutos sugiere peritonitis. Los ruidos intestinales hiperactivos de tono medio se asacian con sangre o inflamacién dentro del tracto gastrointestinal (GI). Las descargas periédicas de ruldos intestinales agudos “tintineantes” o la ausencia completa de ruidos intestinales, en presencia de distensién abdominal, sugieren obstruccién intestinal [37]. Se puede escuchar un soplo en presencia de un aneurisma aértico ‘abdominal (AAA)La palpacién del abdomen permite al médico identificar la ubicacién y el grado de sensibilidad y detectar signos de irritacién peritoneal, como proteccién involuntaria y rigidez. Un enfoque es realizar inicialmente una palpacién ligera en el area alejada del sitio del dolor. La palpacién se puede extender en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj hacia el rea del dolor maximo, Una vez que se localiza el rea de sensibilidad maxima, se pueden realizar maniobras para provocar signos somaticos. Si un area especifica de sensibilidad no se identifica con la palpacién ligera, se puede realizar una palpacién mas profunda para identificar otras anomalias como hepatomegalia, esplenomegalia, dlatacién aértica o signos de un apéndice retrocecal Los pocos estudios que han analizado las técnicas tradicionales para evaluar la sensibilidad de rebote sugieren que estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad limitadas [38,39]. Los métodos més suaves para provocar signos de irritacién peritoneal incluyen hacer que el paciente tosa o deje caer los talones al suelo después de pararse sobre los dedos de los pies 40,41}. La prueba del talén también se puede realizar golpeando el talén de un paciente reclinado. Los estudios de estas pruebas son limitados y sus caracteristicas siguen siendo inciertas. Sin embargo, un abdomen rigido es motivo de preocupacién, En pacientes mayores de 50 alos, vale la pena y es seguro intentar palpar la aorta, Para ello, haga que el paciente se acueste en decibito supine con los pies en la camilla y las rodillas dobladas, relajando asi la musculatura de la pared abdominal. El ancho anormal de la pulsacién aértica sugiere el diagn6stico de AAA. Dependiendo del habito corporal del paciente y su anatomia ‘aértica, la precisién del examen fisico para detectar un AAA puede ser limitada, pero puede proporcionar informacién importante. Otros hallazgos del examen a tener en cuenta incluyen el signo de Carnett, el signo de Murphy, el signo obturador, el signo del psoas y el signo de Rovsing. En el signo de Carnett, hay un aumento de la sensibilidad cuando los musculos de la pared abdominal se contraen. La sensibilidad exacerbada por la contraccién muscular es mas probable que se deba a una patologia dentro de la pared abdominal. En un pequefio estudio, se encontré que el signo de Carnet era 95 por ciento preciso para distinguir el dolor de la pared abdominal del dolor visceral (42) ‘Aunque insensibles, el psoas, el obturador y los signos de Rovsing tienen buena especificidad para la apendicitis aguda. Un signo positivo de psoas consiste en el dolor provocado cuando el examinador extiende pasivamente la cadera derecha del paciente, que se encuentra sobre su lado izquierdo. Se puede observar un signo positivo de psoas con un apéndice retrocecal, Un paciente con un apéndice pélvico puede tener un signo obturador positivo. El dolor provocado cuando el médico realiza larotacién interna pasiva del muslo derecho flexionado representa una prueba positiva. EI signo de Rovsing consiste en dolor en el cuadrante inferior derecho provocado por la palpacién del cuadrante inferior izquierdo. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clinicas y diagnéstico diferencial", secci6n sobre "Examen fisico"). EI signo de Murphy ocurre cuando un paciente detiene abruptamente una inspiracién profunda durante la palpacién de! cuadrante superior derecho, Esta prueba puede ser util en algunos pacientes con sospecha de colecistitis, pero su sensibilidad puede disminuir en adultos mayores (43,44) Realizar examenes testiculares en hombres y examenes pélvicos en mujeres con dolor en la mitad inferior del abdomen. No existen criterios de preexamen que permitan al médico determinar si el examen pélvico proporcionara informacién iti (6]. £1 dolor de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) puede no estar localizado en la regién suprapubica. El tacto rectal puede revelar una masa 0 sangrado gastrointestinal, pero se ha cuestionado su utilidad en pacientes con dolor abdominal indiferenciado y sin sangrado gastrointestinal [45,46]. (Ver "Dolor escrotal agudo en adultos" y "Historia ginecolégica y examen pélvico"). El examen fisico no puede predecir o excluir de manera confiable una enfermedad significativa en adultos mayores [12]. La sensibilidad abdominal puede no localizarse debido a cambios en el sistema nervioso que afectan la percepcién del dolor. El rebote o la proteccién pueden no estar presentes debido a la laxitud de la musculatura de la pared abdominal. En un estudio retrospective que analizé a pacientes hospitalizados mayores con peritonitis, solo el 34 por ciento manifesté sensibilidad protectora o de rebote [47], El examen fisico puede ser dificil durante el embarazo. Las pacientes embarazadas pueden tener menos hallazgos clinicos y pueden no demostrar signos peritoneales [48]. Esto puede ser el resultado del crecimiento gradual y el estiramiento de la cavidad peritoneal, que desensibiliza a la paciente embarazada ala iritaci6n peritoneal. (Ver "Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y posparto", seccién sobre "Abordaje general’) Existen muchas causas extraabdominales de dolor abdominal y el médico no debe descuidar otras partes del examen fisico, ‘Auscultar el coraz6n y los pulmones. La fibrilacién auricular observada en el examen fisico puede aumentar la sospecha de isquemia mesentérica. La disminucién localizada de los ruidos respiratorios o los ruidos respiratorios gruesos pueden levantar sospechas de neumonia, Palpar la pared toracica, la columna vertebral y la pelvis. El dolor en los dngulos costovertebrales puedesugerir pielonefrtis. Evalte el rango de movimiento de la cadera, ya que los procesos infecciosos e inflamatorios pueden referir el dolor a la parte inferior del abdomen, El examen de la piel es importante y a menudo se pasa por alto. Esto es especialmente cierto en los adultos mayores, que tienen tuna mayor incidencia de herpes zéster. La equimosis del abdomen (signo de Cullen) o del flanco (signo de Gris Turner (imagen 1)) sugiere hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, posiblemente causada por una ruptura o fuga de AAA 0 pancreatitis hemorragica. La plel puede estar fria y hmeda en pacientes con shock. (Ver "Epidemiologia, manifestaciones inicas y diagnéstico del herpes z6ster", seccién sobre "Manifestaciones clinica: En un paciente con signos y sintomas equivocos, los exdmenes en serie pueden mejorar la precisién diagnéstica [49]. ESTUDIOS AUXILIARES El médico no debe conffar en estudios auxiliares para hacer un diagnéstico, sino que debe usarlos como complementos. En un pequefio estudio prospectivo que evalué las pruebas de diagnéstico para el dolor abdominal no traumatico en el servicio de urgencias, las pruebas de diagnéstico condujeran a un cambio en el diagnéstico en el 37 por ciento de los pacientes y un cambio enla disposicin en el 41 por ciento (50). Pruebas de laboratorio : en un adulto sano, las pruebas de laboratorio generalmente solo deben ordenarse para dictaminar en Un diagnéstico clinicamente sospechado o para evaluar a un paciente con un abdomen agudo de etiologia poco clara, El umbral para ordenar una gama mas amplia de pruebas es mas bajo para los pacientes inmunodeprimidos, adultos mayores incapaces de proporcionar una historia completa (por ejemplo, no verbal, estado mental alterado) y aquellos con enfermedad subyacente significativa (por ejemplo, diabetes, cncer, VIH, cirrosis), Se requiere una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil, Se puede usar una prueba de gonadotropina coriénica humana (hCG) cualitativa en orina o suero. Ambas pruebas son extremadamente sensibles. La autoevaluacién del estado de embarazo de la paciente no es uniformemente confiable [51]. (Ver "Embarazo ect6pico: Manifestaciones clinicas y diagnéstico"). Se debe realizar inmediatamente una puncién digital de glucosa en la cabecera en pacientes gravemente enfermos y diabéticos conocidos para evaluar la hiperglucemia y excluir el diagnéstico de cetoacidosis diabética. Si el paciente es hiperglucémico, sedeben obtener mediciones basicas de electrolitos para evaluar la gravedad de la enfermedad. ‘Aunque a menudo se ordena, el conteo sanguineo completo (CSC) es inespecifico y rara ver altera el manejo [50,52,53]. Si bien el recuento de glébulos blancos puede estar elevado en hasta el 80 por ciento de los pacientes con apendicitis aguda [53], también esté elevado en el 70 por clento de los pacientes con otras causas de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (54). Cabe destacar que las pacientes mayores o inmunacomprometidas con un abdomen agudo pueden presentar recuentos normales de leucocitos [55], mientras que las pacientes embarazadas sanas pueden tener una leucocitosis. (Ver "Adaptaciones maternas al embarazo: cambios hematolégicos" y "Causas del dolor abdominal en adultos" los pacientes con dolor abdominal superior 0 medio clinicamente significativo se les deben medir las concentraciones de enzimas hepéticas y pancresticas. Las elevaciones en las concentraciones séricas de amilasa no son sensibles ni especificas para la pancreatitis, y pueden indicar un proceso més siniestro, como isquemia mesentérica o perforacién intestinal. La lipasa sérica es mas sensible y especifica que la amilasa para la pancreatitis, pero las elevaciones pueden ser causadas por una serie de enfermedades. La elevacién de las concentraciones séricas de bilirrubina total y fosfatasa alcalina no es coman en la colecistitis no complicada. (Ver "Manifestaciones clinicas y diagnéstico de pancreatitis aguda’ y *Abordaje al paciente con amilasa sérica © lipasa elevada' y "Abordaje al paciente con pruebas bioquimicas y de funcién hepaticas anormales") El andlisis de orina puede proporcionar informacién iil, pero también puede ser engafioso. La presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnéstico de infeccién del tracto urinario (ITU), pero estos hallazgos también pueden estar presentes con apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurra adyacente a cualquiera de los uréteres. Alrededor del 20 al 48 por ciento de los pacientes con apendicitis tienen sangre, leucocitos o bacterias en Ia orina [56,57]. Cabe destacar que muchos pacientes adultos mayores tienen piuria crénica y leve, La hematuria puede estar presente en hasta el 87 por clento de los pacientes con aneurisma aértico abdominal (AAA), lo que puede conducir al diagnéstico erréneo de nefrolitiasis (58). (Ver "Cistitis aguda simple en mujeres" y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clinicas y diagnéstico diferencial"). Radiografias simples: el uso indiscriminado de radiografias simples para evaluar el dolor abdominal general es una practica de rendimiento extremadamente bajo [59,60]. Sélo un pequefo porcentaje es anormal Las radiografias simples pueden ser tiles cuando se sospecha obstruccién intestinal, perforacién intestinal o un cuerpo extrafio radiopaco [61], pero no se puede confiar en ellas para excluir estos trastornos.EI diagnéstico de perforacién intestinal puede confirmarse por la presencia de aire intraperitoneal libre en una radiografia vertical de térax( imagen 2). La ubicacién de la perforacién determina la probabilidad de detectar aire libre. Con la perforacién gastroduodenal, el aire libre esta presente en sélo dos tercios de los casos; Con la perforacién del intestino delgado distal o intestino grueso, el aire libre est presente en un tercio de los casos, La sensibilidad disminuye aun mas en pacientes con clrugia abdominal previa o una perforacién amurallada (62). Sino se observa aire libre en una radiografia de torax vertical posteroanterior (PA), se puede obtener una radiografia de térax lateral vertical, que es mas sensible para el neumoperitoneo (imagen 3e imagen 4) [63]. Se puede obtener una radiografia de decubito lateral Izquierdo en pacientes demasiado enfermos para peliculas verticales y puede detectar aire libre sobre el diafragma por encima del borde del higado (imagen 5). Aproximadamente 5 ml de aire libre se detectan mediante radiografia abdominal simple, mientras que una radiografia de trax vertical detecta tan poco como 1 a2 ml después de que el paciente ha estado en posicién vertical durante 5 a 10 minutos [62,64]. La deteccién se puede mejorar colocando una sonda nasogastrica e inyectando 50 ml de contraste soluble en aire 0 agua En general, las radiografias simples son hasta un 69 por ciento sensibles y un 57 por ciento especificas para los pacientes finalmente diagnosticados con una obstruccién [65]. E! hallazgo radiogrsfico de una matriz curvilinea de pequefias burbujas de gas (signo de "cadena de cuentas") es patognoménico para la obstruccién del intestino delgado (SBO)(_ Imagen 6) [62]. Esto ocurre cuando pequefas burbujas de gas se acumulan entre las valvulas confabuladas que flotan en un intestino leno de liquido. Si elintestino delgado esté dilatado mas de 2,5 cm, es probable que se obstruya. Otros hallazgos consistentes con S8O Incluyen distensi6n gaseosa y niveles de aire-fluido, Las radiografias iniciales en pacientes con isquemia mesentérica a menudo no tienen nada de especial. Los hallazgos anormales se correlacionan con un aumento de la mortalidad. Los hallazgos tardios incluyen ileo, *huella digital” y aire intramural (neumatosis intestinal) En un estudio, los pacientes con estos hallazgos tuvieron una mortalidad del 78 por ciento en comparacién con el 29 por ciento de mortalidad en pacientes con radiografias normales [66] Ultrasonido: debido a que el ultrasonide es rapido y los médicos de emergencia pueden realizario junto a la cama, es parte de la evaluacién inicial en pacientes inestables con preocupacién por hemoperitoneo traumstico, embarazo ectépico roto y fuga 0 ruptura de AAA. Sin embargo, las caracteristicas de la prueba varian segun los operadores (por ejemplo, médico de emergencia, Ultrasonégrafo) y de la indicacién [67]. Ya sea realizado por médicos de emergencia o radidlogos, es el estudio de eleccién en elembarazo; evaluar la patologta ovérica, uterina y escrotal; y cuando se sospecha AAA (imagen 7) 0 enfermedad de la vesicula, biliar (imagen 8e imagen). Puede proporcionar informacién il sobre muchas afecciones, como embarazo ect6pico (imagen 10), hemoperitoneo (imagen 11), céico renal (se puede observar hidronefrosis)( imagen 12), pancreatitis, trombosis venosa y posiblemente apendicitis. _E ultrasonido tiene una utilidad limitada para detectar aire libre (p. e), de una perforacién intestinal) o sangrado retroperitoneal y no debe usarse para excluir ninguno de los hallazgos. ‘Tomografia computarizada: la tomografla computarizada (TC) es el estudio de elecclén en la evaluacién del dolor abdominal indiferenciado [68], Aproximadamente dos tercios de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo tienen una enfermedad que puede diagnosticarse mediante TC [64]. Un pequefio estudio retrospectivo encontré que la TC diagnosticé correctamente la causa del dolor entre los pacientes con un “abdomen agudo" en el 90 por ciento de los casos, en comparacién con el 76 por ciento de los casos diagnosticados correctamente solo por la historia y el examen fisico [63]. La TC es particularmente til en adultos mayores, estableciendo o sugiriendo el diagnéstico en el 75 por ciento de los casos y el 85 por ciento de las afecciones quirdrgicas emergentes [1], pero en la poblacién con disfuncién eréctil en general, a TC helicoidal no mejorada supera a las radiograffas simples en el diagnéstico de dolor abdominal no traumético [70,71] Funcién del contraste oral e IV: la administracién rutinaria de contraste intravenoso (IV) faciita el diagnéstico de posibles etiologias en pacientes que presentan dolor abdominal no localizado, Las mejoras en la calidad de las imagenes proporcionadas por los escdneres CT contemporaneos han planteado preguntas sobre la necesidad de contraste oral, Un estudio prospectivo comparé el rendimiento de Ia TC sin contraste y oral mejorada con contraste en una muestra de conveniencia de pacientes con dolor abdominal agudo y encontré que las dos modalidades tenian un acuerdo simple del 79 por ciento (IC del 95%: 70-87) [72] Otro estudio prospectivo de una muestra de conveniencla de 72 pacientes con disfuncl6n eréctil que presentaban dolor abdominal agudo no traumstico y evaluados inicialmente con una TC sin contraste no informaron diagnésticos omitidos de consecuencia (definidos como causar la muerte o requerir cirugia abdominal) en los siete dias posteriores a su presentacién inicial (73]. La TC no mejorada es extremadamente itil y sensible para diagnosticar el aire libre [68] La indicacién del estudio, la urgencia y las comorbilidades del paciente (p. e.,insuficiencia renal) determinan sila TC requeriré contraste y por qué via; El médico de emergencias debe hablar con el radiélogo sino esté seguro. * AAA: la hemorragia por fugas ruptura de AAA se puede visualizar en exploraciones no mejoradas, lo que hace que el contraste IV sea innecesario en situaciones de emergencia o cuando el medio de contraste IV puede estar contraindicado.