A> Universidad Norbert Wiener UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Linea de Investigaci6n Salud y Bienestar Entrevista de valoracién por formatos Valoraci6n por patrones funcionales, 14 necesidades basicas de Virginia Henderson y 13 dominios NANDA Autores: Loli Gutierrez Nayeli Luzmila Juarez Vargas Maria Britney Pomahuallca Rosas Yadira Celeste Mansilla Castro Evelyn Del Milagro Bartolo Esquivel Milagros Kaori Docente: Dr. Rodolfo Arevalo Marcos Curso: Metodologia del cuidado enfermero Lima - Peru 2023 -1Docent Universidad Norbert Wiener METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO 1. Rodolfo Arevalo Marcos CEP: 82604 / RNE: 21800 / RNM 891 ~ 1300 / RND: 120 VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DATOS GENERALES Nombre del paciente... Fecha de nacimienco 995/44. cond 34. oveeusn TR-teencio, prado - cordevitla Fecha de ingreso al serviciO. nn seers HOP sense POPSOMD JC FOFEFENEIB nnn neen Tl = Procedencla: ‘Admisi6n ( ) Emergencia( ) Otro hospital) Otro{ Forma delllegada: Ambulatorio (X) Silla de ruedas() Comilla( ) Otol) Peso:....LAN9., Estatura.. PAIIOLIO FcS2hNO, FR.2E3. ae Fuente deinformacién: Paciente OQ fFamillar( } Otro. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA( ) OM( ) Gastritis/Uleera() Asma( ) TOC } Otros EspecitiqueS¥1aCcion eniddglel ‘Signos y sintomas... TeRREL ARO. ingen z= Aleriasy otras reacciones: Férmacos ( ) Alimentos ( ) EOS ream OX: MEDIO nn : v=» Cirugias Si()No() alto \VALORACION DE ENFERMERIA SEGUN PATRONES FUNCIONALES. PATRON 1: PERCEPCION ~MANEJO DELASALUD. {cite sae Sobre svenemeds? 5a TT cTratable, Estado de enfermedad: Herida QuiRirgIC2A22.wninnsnnsnsnnnnerne Estlos de vida/Hsbitos USO DE TABACO USO DE ALCOHOL S10) NO 00 si( NOX) CantFree, NIAGONO camifrec._Wingune v. Comentarios..WO,:baunglere Consumo de medicamentos con o sin indicacién: Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis ‘oto de neuppinanie de nccaones médicas en familay comunidad... MIIGUMO..... Estado de higiene: Corporal even. — ee Hogar... BVEAE. Comunidad... BUENO Estilo de allmentacién... SUEHE Termorregulacién: Inefectiva (%) Motive. Hipertermia(x<).Mipotermia () Temperatura... Vias atreas permeables SI} NOU) Secedones (9 os ) Aletgias: L8tex (7) Otr05(_ Test del Apgar al MMU even “alos 5 minuto ‘Recomendaciones de Datos a obtener: + tCémo percibe el paciente su estado de salud? £Se considers "sano", “enfermo"? + Balt frecuentemente a sus responsabilidades laborales 0 de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias Inespecificas, etc) en los ultimos tiempos? = BTiene précticas periudciales para su salud: fa, bebe alcohol en lexceso, consume deogas? + Realiza acciones preventivas apropladas para su edad 0 sexo: se vacuna,realiza autoexploraciones mamaris, etc.? + dia sulrido accidentes, tanto caseros,laborales ode trflco? = ¢Sigue correctamente los tratamientos Indicados por los profesionales sanitarios? LEsalérgico a alguna sustancia? {ata tenido Ingresos hospitalarios? {Ha recibido transtusiones de productos sanguineos? Ua estado o estd expuesto a précticas potencialmente infectivas? kCémo es su temperatura y termorregulacién habitual? PATRON 2: NUTRICIONAL- METABOLIC Cambios de peso durante Ios utimos 6 meses: Si) No) Apeuito: — Normal(X) Anorexia) Bulimia ) Dific. Para degluti: No(>) Si( } Moto. — Nauseas (%) Pirosis (x) Vémitos (Cant... SNG: No(3Q_ SI} Especifear. ‘Abdomen: Normal 94 Distendido{ ) Doloroso( ) fuidos hdroaéreas: Aumentado( ) Disminuido( } Ausente() Drenaje:No( ) Si( ) Especifiat nnn ssn Hidratacén pick Seea(X)Turgente( ) Ot. Estado de piely mucosas ve Edema: Nop) Si( } Tipay localitacién.... Comentarios adicionaes.. ‘Niment, NiRo: Lactanela NOK) Motiv en = Lactancia Si) Frecuencia... Echo ) Otro. Det hennnnnnnn Dlagnéstios nutvcionales: Normal (%9 Desnuticién global: Leve ® Moderada UA Severa PO Desmutrlcén Crénica: Leve 0 Moderada OX) Severa (00 Riesgos Nutrcionales.... cues ObeSidOS OF DIAGNOSTICOSDE DESARROLLO: Normal ( Rieseo (X) Retraso(%) en: Motticidad: Gruesa (X) Fina () Lengusie 0A Coordinacibn 4 Social Comentarios Adcionales. FACTORES DEMIESGO: Nutriconal( } Ceguera( ) Pobrera () Lesion cerebral{) Enfermedad mental () AADULTO: NUTRICION IMC neon Normal () Delgade?( } Obesidad() DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo ‘Anorexia |) Fatig (} Deshidrataciba( ) Enfermedad ( ) Oicultad para razonar() Otros‘). 2Qué come frecuentementesuniRo?. so Comentatos Adina. : ‘Recomendaclones de Datoso obtener: + eCusl esta ingesta tpiea de alimentos daria? Varedad y cantidod Nimero de ingestas/aiay ditlbucién, {Necesita suplementosnutrionales por su enfermedad? Cuil esa ingest ica de liquids daria? 2Cémo es el petit: disminuido, aumentado? {Tene problemas con la mastiaeién, deslucién o digestion de alimentos? cTiene prétesls dentarias? eHay vémitos, nduseas 0 reuritaciones? + ay pérdidao ganancia de peso? cHay variaciones en la estatura [en nifios)? + Cuil es el estado de la piel y mucosas? eque caracterstieas de elastiidd,hldrtacion yeolortlenen? ZExistenlesones en elas? Sl las hubiera Zcudles son las caratersticas de las mismas? Qué temperatura corporal tiene? + _Portador dealin dispositive de ayuda sondas, estomas, ete ‘PATRON 3: EUIMINACION Habitosintestinales: Nimero de deposicones/di....Srp METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO Universidad REPUBYEWTFehBPrTe9 ( Incontinencia( )Ostomia( } Comentarios Aaiclonales, Hibitos Vesleales: Frecuencia. res 058 Retencléa(4 Incontinencia (~} Otros... = Edema: No(-}_Si{ Tipo ylocalizacién.Tvarmnnnin Sistemas de ayuda: Si( J No(-) Pafal(~) Sonda t-} Fecha coloc.=, Colector (“) Fecha colotsmun Hébitos alimentarios. ALIM ENTACLON.. ~ Consumo de liquids. St = fuldos Respiratorios:Claras (3 siblancias |) Estertores ( } Docente: Dr. Rodolfo Arevalo Marcos CEP: 82604 / RNE: 21800 / RNM 891 ~ 1300 / RN 20 DERTOENTE To tee Trarfaveie | INDEPENOIENTE: a prec rngin ipo de ayaa enor Osage Intato, Usa elbato DEPENDIENTE snelaye unr eloriatota chats Tovidad | TWOEPENDIENTE io requires ayuda para senarse @accederaTa DIPENDIENTE.Reguere de syuds ontnencl |] INDEPENOVENTE Control completa dela micaany aefecacion DEPENDIENTE:inuye cote! ota psi madione enemas tondasoelemaleeorsta de uinstieoehta cura “ivetacin | TNDEPENDIENTE: Uevaia comida de piso,oequvalentea boca inane Secteciones traqucobtronquiales(-) Disnea(-} __Cianosis (+) DEPENDIENTE:Inhye no comer yl autricén parenteral enteral Polder Ott, sons Comentarios Réioais coc een neendemet eases ‘cals de Norton: 1. intpnsentenee na atari enone Stado | fstedo [| Acwwided | Movidad | Incontinencla | Puntos © Indepencientemente en todas las actividades, excepto batarse vote funciin ‘conn feel tose | Res [oer [ent [ams LF con secl tueaero| toes] Barna | tania saat —[F Coed cn sche ves oe, esse va cnt threeteyos tncsn no Teaser | Gantna [ap Prenat | rnae— F 1. hnepnstnoese na ace exept. vse las ie Cet marshy eean a! Way [aps Pint rca | wrong 7 e._bupuntccnves tunes mio | connor a Apaatos de ayuda: Nngune (A) Mules (A) Andador =} aes eer ee wees erect ~~ sl = rao Mei de miembros Clasificacién de Ulceras Vasculores - Wagner Contracturas (+ acide |= Pash (7) “GRADO LESION, CARACTERISTICAS, Fuerza Muscular: Conservada (-} Disminuida 4 0 ‘Winguna, pie | Calls gruesos, caberas de metatarsianos Fatiga Si( ) No (+) Otros motivos de déficit de autocuidado evento” | peomacrer door enwndtomne tee = ——— 7 Psst — eaten repro pa Acivino cncUiaToniA superiles Pulso (Wi) Inregular (Q) 7 Tieeras Penetrala piel Rasta grasa y igamentos, perown Pulsoperiférico : Pedio (#4). Cyt) protundas. afectar hueso, infect Popliteo (HY {_)..-- (jt) TP een tes ys oC aT = AUSENIR etn irae +1 = isminUCION NOTABLE Teac | aa FSR IIS 2 coetanueton wooeRaon I] aang — | a nee ER «3 -osminucow ive — +4=PULSACION NORMAL Geico: Sagres wales (Cave 3 Telangectass, enasreticulares, corona mae Ccive2 : Verge Vatlesas {se 3: Edema sincambioscutsneos Cased: Combos cutineos debido a laisuienca venosa(ectema venero, po-dermato-eclero) Cases Combos cudneos, conuleera ceattzada cate 6: eer activa ‘Recomendaciones de Datos a obtener: + &Cémo son las deposiciones del paciente eno relativo alas Caracteristieas organoléptica yasu frecuencia? + vsten molestis? 2Utliza medidas aualiares para su produclén? {eHay problemas con su control? + UGudlesla recuencia de la elimlnacién urnaria? ¢Hay diftcultades para ‘su emist6n? 2May incontinencia? + UGémoesla sudoraclén:excesiva, con fuerte olor? + Leselpaclente portador de ostomla, drenaje osonds? {TRON 4: ACTIVIDAD Y JERCICIO Indice de Kats (Actividades de la vida diaria) DESCRPCION DEA DEFENOENOT THOEPENDIENTE; Necesta ayuda para ovale ura pale Geer Po, lo tace solo DEPENDIENTE:inclve la necesiad de ayuda para ent lataters Vertrze | WWOEFENOTENTE: Se vate totalmente ncluy copes pends dal mato sin ays. Cele el atado Geos cordones eles 26815 Edema SI) NO(%) Localaacion, MUREUN Osco +(0-0.65cm) ++{0.65=1.25em) +44(1.25-2.50em) g0 periérica Extremidades Superiores: Normal bf Clanasis( ) Fria () ExtremidadesInferiores: Normal 90) Cianosis( ) Fria ) Presencla de lineas Invasivas ACTIVIDAD RESPIRATORIR:Respiracion: Regular() irregular ) Disnea( ) —Clanosis(}Fatiga( ) Otro) Gasometria.. Comentarios Adicionales..... Traqueostomia No(_) Si). . Ayuda endotraqueal /Ventlador Mecanico.. ~SatOa. Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificado (0. -Ausencia de disnea excepto al realizar eerciclo Intenso. 1, Disnea al andar de prisa en llano, oal andar subiendo una pendiente 2. LaDisnea le produce una incapacidad de mantener el 1pas0 de otras personas de la misma edad caminando fen llano otener que parar a descansar al andar en ltano al propio paso. 3. LaDisnea hace que tenga que parar a descansar al ‘andar unos 90 metros o después de pocos minutos de andar en lano, 4. Ladisnea impide al paciente salir de casa 0 aparece con actividades como vestirse o desvestrseDAD METODOLOGIA DEL CUIDADO ENFERMERO- PAARL < Docento: Dr. Rodolfo Arevalo Marcos : CEP: 82604 / NE: 21800 / RNM 091 ~ 1300 / RND: 120, Reivereiceter Fuenlo: Elaboractn propia parando dase do RN uente: Elnboracién propia partiondo do las roforencias de R. Alfaro, Norbort Wier jpicaeion Pricica del Proceso Enformoro, Masscn, 2002. — VALORACION DE ENFERMERIA POR NECESIQADES - uate ipaene BB u5 Gabe LAP — satan 070911444, rt 34. prmoin FE: Lona Prod condeu iter {nachos ZOIDS) 2OV3 tm "H Rena ls ROC MOFIERT rie Ege imine) ' Fiala vc ibn 165. "F 100 SCL aR ngone pepe ieeeniemereniome a ini NTT ray Sionneysiatonn TRIN POCATUER,. Orme. .SCALO FLO... ne atic a 1, Respirar normatmente Uabitnimente respira por: lanai taboea {iene dificuliad poracesine? No sio Bspecifeur Fumador “Nox Sio—Exfumator = Nom sio Cantidad divi de cigarills:_ WPVM _pipa, AURGUPOPms:_NLAGLNO {Cuindo lo dgio?_ MUN redicamentos@ hibites que mejoran/difcultan su respicidn:_t WWM QDNO Calidad dl sire en entero domestica, VOR L En el lboral (Ox datos ue interes;_AVINGONO ‘Area's de depenleneia Posici6 2, Alimentarse ehidratarse adecuudamente {Dificultad pura mastic’? Nog Sia ;Parstagir? No} Sia {Parabeber? Nog Siakspecifiear: {Requicre ayuda para comer ibebsr? Nozio Fspecitieae_[UINQONO Habitualente came: en eas enel abajo Boros 0 Come: solo. scompaiido 9 {iene apeito? Noo SiK_—_Nimero de ingests in, _torario:_ Fam p40 ery. orm Desayana Media matin: Alnwerze: Merienda Come: Ove. 2 eT thera Liquidos dinrios: Cantidals_ 2 Tipo: AQUA, Mineral ‘Alimentos que le Gstan; GIS ‘Alimentos que le desagradan /lesentan mals_AVINGUAO Inpostacia de a alimentecion sina: SeMMv balanceadde:/Redver la oe stdod Ningsno ‘Area's de deprendenci 3. Eliminar por todas las vias corporates Frecuencia deta climinvcidnfecot HVECES Esfuerz: Nook Si CCaracterstcas de las heces VOCAL incontnensia: Now Sia Diawea, Now Sis Estrefimiento: Nog = Sid {qué hace para controlarlo?, Ningono {Toma Isxantes? Now Sig) Tipo/ frceuencia_ «WINGO {abitos que ayudan dificultan la defeeacidn: _A2AABONS Frecuencia de a eliminacin rnals_ "AY. UE CES ienciones: Now Si Especificaron {Site tourlatempentaa? Noo Sixl ¢|Oebil [¥|Presion arterial Sisiole Diastore Pata 60 Palidez JPetequia[_|Llenado capilar Edema: [xx]linteres en conocer [Xt Puntaje totatRV(G )R.0.(4)R.M(G) — |Noresponde — [“i]fata informacion [X] 1 liemor en manejar su cuidado [X]presonta conducta de hositidas —[_Jagitacion|/_|Se da cuenta de su entorno [ST otra informacion, DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION (autoconcepto, autoestima, imagen corporal) {alla de Iniciativa como se siente Ud estando enfermo:Colera [LX] incertidumbre [y|Frustracion [K]Ouda (>< )Apatial_X. ana stuacon [7 ]Espesin co nbsa [venereal mismo [Xo csess ge comer pein" cao Descuido higiene porfata interes [}¢]Descuido vestimenta x falta interes. [ JAcepia ayuda familia/amigos Persisas porte cuerpo [2] Acenala prada parle el cerpe, Sentimiende capa, [SC Acepta el cambio del esado isco por enfermedad [lseaisia [feonductaindecisa, [50 IMantfiesta deseos mejorar su confianza en simismo ~ K/]se sien incapaz de arontar su enfermedad) otros datos DOMINIO 7 ROURELACION (Roles do cuidador, relaciones familiares, desemperio dol r. Cuidador, Tremor de cuidados que recibira en casa [Ssetimiento de ustacion <] oerrctncseatrac de Instruccién: Fuente de apoyo: Familia [YJHemanos [YJAmigss § [| DOMINIO © SEXUALIDAD (Identidad sexual, funcion soxual, roproduccion) Probiemas de identdad sexual [JO JProblemas en aclvidad sexual con su parcja __[XJperdida do interes sexual [ND cuales ef motivo explique INO_imltacion sexual por enfermadad [XJlmitacion x terapia [__Jedad problema psicologico Otro especifique_N¢ndGuNO Fert [Y|N*de hijos Uso de metodos anticonceptivos cual _ppeceex TiVo otra informacion, DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRES (Respucsta postraumatica, rospucsta ide afrontamiento y estrés neurocomportamental) _Violacion sexual_[}]Fecha violacién: Reaccién frente a violacion Deprime DJintento de suicidio [Xx Jaisla [X]Voz tomblorosa atota situacion que esta wiviende como se slente Us. Asustado alarmadoft|inditerencia [X]miedolX|Angustia [WO JPreccupscien ghtension[X estes [YX Jpanico [X]Tristeza [X asustado|\{ Jdesconfianza K]inquiotlo DX Jtemor No. coars PCIRabiah Jeulpa [X]Culpable [¥_|iempo de hosstalzacion 4]. ~ come so sionte en la hospitalized |Como se siente frente a muerte; Rechazo |X|Negacién|X]Oosesperanza [X]sufrimiento [XC |depresion JTemor a desarrollar enfermedad terminal [Y/Jpresenia pansamionios negatives frente a la mucrteyla agonia [HiINGo No Problemas en sistema nervioso_[SX]tesiones meduiares Movimentos descoordinados [X<]reflejo pilomotor Lp |sabor metalico en la boca Jaumento del PIC Pardlisis [_Jhipertensién paroxistica otros datos,Univorsilad Norbert Wioner Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Académico Profesional de Enfermeria Asignatura: Cuidado Enfermero Autor: Reyda Canales R. Docente: Or.. Rodolfo Amado Arevalo Marcos VALORAGION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS en cada casiilero en blanco escriba s10.NO DATOS GENERALES Nombre DANCE Yady Edad: 31 Grado de instruccién: SufP@i02 Procedencia_LimA Diagnéstico médico_CANcER OE COLOAL _Cama;, Historia clinica: __f Fecha de ingreso_sc/es) 26¢3 Motivo de ingreso:_SaNGRADD RECTAL Tratamiento actual JAntecedentes de enformedad; /]Ha sido hospitalizado Utima fecha de hosp. zou TA [JOM] Gastitisiutceras” [x]Asma[x]TBC [x ]Otros describa_yine Prsedmenr pores menue ee OS — Reacciones alérgicas [}¢]Si presenta alorgia especiique aque: _Aiwevso {Signos y sintomas de la alergia:(describa)_ iw Guid —— Fecha de recoleccion de informacion_oS/e4/2ey3_— DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD (Toma de conciencia do la salud y Gestion do Ia salud) IConoce las practica sanitaria basicas [yZJeumpli sus vacunas []prescnta agua desague en casa Cuando se enferma a donde acude Ud_describir certo o¢ satu: ‘Aulomadicacion: [}X]Frec._ NWGUAIO Factores de riesgo: uso de tabaco Free. [X] cohol [x]Frec. [X]Sedentarismo [xJactva [V7] Medicamento indicado__winGunto Dosis y frecuencia control periodico de salud 3 veces JUd cumpie el tratamiento médico describir el motivo del incumplimiento del tratamiento_weeuwo [Sabo como cuidarse despues del ata: [7 ]Especificar_ cov mit meieew MOien Deseo saber como cumplir mi tratamiento [¥ Jincapacidad de asumir responsabilldades de salud_Mscuwo Habitos de higiene:(describa)_tavape De *i4weS Alimentacién en su hogar (describ) AUMENTOS Cari 00s lOtra informacion Cambio de_ estilo de _utda _saludaole _ JOOMINIO 2: NUTRICION (Ingestidn, digestidn, absorcién, metabolismo, hidrataci6n) Via de ingesta: Oral }SNG [_]Gastrostomia “[_]Sonda panda [| Orogastrica_ [NPT fApotio: Normat [JAnorexia [|Bulimia_[ ]Hiporexial ]Poto swat 72 Rg] talla A,FZ]IMC Dentacura: Completa [Ylincompleta [—JAusente [_|Protesis [_JPvosis [aispopsia|_]sensacion de lienura [_ST Diticuttad para degluti: |y{]Descriva el motivo de dificutad de deglucién, WO. __ otra dieta Tipo de dicta:Hiperproteica_|"y}rinosoaea [_]Hinograss [_]icuaca [_]tiquida[_] TJneo. volum, Pict y mucosa hidrataca Seca [_]Edema [_]localizacion (descrbir) sensacionlienura_ [__ |Abdomen: Normal [(7}Globuloso_ lporcentaje tolerancia de dieta_NormaL dispepsia Perdié peso en ultimos 6 meses [Y|Cuanto:5K9 Resultados de laboratorio_ Hemogiobolinc. 42S lOtros datos. DOMINIO 3: ELIMINACION (funcién urinaria, gastrointostinal, togumentaria y pulmonar) \Urinaria: Frecuencia al dia__Retencién Incontinencia_JOtiguria [_JAnuria_] otro Sistema de ayuda: paial [x¢]Colector [x]Sonda vesical_[_x]Fecha colocacion: Volidia, BHE. Icuantas vecos orinaldia Normai_| ¥]retencion{—lincontinencia__[” Tipo de incontinencia, Caracterisiticas: Ambar [JColurica [_]Con sangre [_]sesimentosa Gastrointestinal: N* deposiciones al dia IN" dias sin doposiciones XC]N* de deposicion liquidas incontinencia [XJheces duras caractersticas:Normal [/]con sangre [~]Conmoco |_|Sin color volumen lVémitos [X]N* veces/dia[X ]Especiticar las caracteristicas, “- ng Volumen NimnqQine IRuidos hidroaéreos: Normal | /JAumentado ["]Disminuido |_JAusente |_|BUN/creatinina JAbdomen: distendido [X] Timpanico [XJ Tabte[X] Ascitis [2€)Masas hernias |X| |Sudoracién intermitente 21c/h [Xx ]Sudoracién continua —42cc/hr [X]Sudoracién profusa 83ccinr— [] ICaractersticas de secreciones de los drenajes Cantidad Resultados de la gasometriaPH'__PCO2___HCO3Na PO2___ Salt, hipoxia Resultados de los examenes_de laboratorio, DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO (Reposo/suefio, actividadiojercicio, oquilibrio do ia energia y Respuesta cardiovascularesirespiratorias) Problema para dormir: [x]Explique el motivo_(\Vingune suefointermitente [)Pesadilla Duerme con pastillas: | |Mencione que pastila toma para dormir:_ Ny ingune Despierta temprano: [VY] Explique el motivo A falta de sueno Ud. observa: rrtable [W]cansado [VJojeroso | vJFalta atencién [VJapati] Deseo de mejorar el sueio_[y]sentirse estar descansado [Actividadiejercicio. ICepacidad percibida por nivel Puntos aevauar_[1[ 2] 3] 4] Marcha estable Nivel 1Necesita uso 6e un equipo 0 dspositye [Temas alimentos Marcha con ayuda Nivel 2 Ayuda 0 supervisién de otra persona [Bafarse/ aseo personal Baston [_]Muleta Nivel 3 Ayuda de otra persona y de equipo —_[Movilizacién en cama 7] Andador otro Nivel 4 Dependiente totalmente Deambula Silla de rueda, loependencia 1 (6) Elmminacion postrada Dep 2 (7-12) dep 3(19-18) dep 4 (19-24) [Vestirse amputacién JMonizacion de los membros: contracturas [Y[Flacdez [Paralss [Jparesiesia [_]ParesiaUniversidad Norbort Wionor Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Académico Profesional de Enfermeria Asignatura: Cuidado Enfermero ‘Autor: Reyda Canales R. Docente: Dr.. Rodolfo Amado Arevalo Marcos DGMIRNC 19 PRINCIPIOS VITALES (raforss crearcls y-enngh ruonclas do Ins ack cinos clvalores creoncia Presenta sentimientos de ser distinto a los demas lotra informacion Religion: Coda ¥o Su religidn es importante en su vida: _S. ‘4 lion impide cumple ol talamiento nO IDeseos_mojorar: sus sentimientos aa vida Deseo mejorar su espintualidad [\Jalcanzar sus objetwos H Meditaly7]!ce literatura espiritual [7)Reza [Y/Jparticipa en actividades roligiosas Joxprosa el perdon de si mismo. ot Jexpresa colora hacia Dios [x4] Expresa falta amor [XJexpresa falta esperanza [Y/]falta significado ala vida [wo lexpresa sentirse abandonado | [4] _expresadesesperanza JCambio subito en fa practica espintual 1) falta serenidad [xJsolicta al guia espiritual X] otro, a Presenta problemas para tomar decisiones _| >4]Si su respuesta es SI explique el motivo_fUINGUNO otros datos__Wingono |DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION (Infeccién, lesién fisica, violencia, poligros ambientales, |procesos defensivos y termoregulacién) —_ Lengua saburrall X |Halitosis [;<] [Acaries dentat [4] lestomatitis [X]Resultados de laboratorio Memogloloina_ 42.5 Lesionen mucosa [4] Integridad dérmica Intacta [dJincision quirurgica [< |Vias aéreas permeables [}X]Secreciones| estertores lcrepitantes [>q) sibilancia| presenta woe) Caracteristicas de las secreciones:_ WHMG0iNO Dificultad para expectorar []Dificultad para vocalizar [X]Depresion delefejo tusigeno LX Autoagresion [X]Agresividad a las demas [tesiona asi mismo IReaccion a medicinas [XJingesta de sustancias toxica_ _[X Jrunto [¥| Edema de labio [7 ]edema lengua fimgunod Rash cutaneo a material de latex [XJalcohaisme [X]Drogadiccién [X]hematoma |Apetequias termperatura[ 26.5] otra informacion. Escala de riesgo de caidas (J.H.Dowton) alto riesgo mayorde 2 ICaidas si [O]no[T]Medicsmentos ninguno [_O]tranquitzante- secantes f ee T]Artiparkinsoniano — [7 Hipotensores (no diureticos) [ 1]Antidepresivos | tJotros medicamentol 1 Deficit sensoriales: Ninguno | O]atteraciones visuales | 1alteraciones auditivas [i]Jextremidades (ICTUS) 7 Estado mental orientado[_O|eonfuso [_t]normal_|O] Deambulacion:_Normal_[O|segura con ayuda_[T]insegura con ayudalsin ayudal T]imposibl DOMINIO 12: CONFORT (confort fisico, confort ambiental, confort social) Describa sus 5 caracteristicas del dolor_Wunimgon o deseos de mejorar la relajacion FOr gonS En que tipo de situaciones presenta el dolor describa_'ONGONG JAnalgesico que recibe [WINGUTY _|etecto del analgésico [Factores que incrementan el dolor_NANQOnO. Nauseas [XJMotivo de las nauseas explique_TUINQuiAG Recibe visitas de familiares [V/|Miedo a la soledad isteza Pe fpesecs ‘mejorar el bienestar Se siente solo [3{]Se niega a conversar con los demas’ [3)Se retrae|xXJno puede relajarme lExpresa valores aceptables en su cultura pero diferentes a los de la cultura predominante & |e sionte inseguro se siente rechazado DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DES) Pérdida de peso no intencionada si lno SARROLLO ( crecimien to y dosarrollo) JAporte nutricional deficiente por trastorno mul istemico eincuttad on razonami No participa en su actividad diaria caracterisiticas psicoemocioanles corresponden a otra informacion, |Anotar datos adi |caracteristicas fisicas coresponden a la etapa de desarrollo la etapa de desarrollo ea lento =