MUNICIPALIDAD DISTRITAL

DE COMBAPATA

FORMATO N° 01

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTOS
POR PLANILLA DE REMUNERACIÓN Y/O COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIO (CTS).

Yo, ..............................................................................................................., identificado con DNI

N° ............................., autorizo a la Municipalidad Distrital de Combapata, se me descuente por planilla única de
remuneraciones, planilla CAS y/o Compensación por Tiempo de Servicios que corresponda, el monto total
recibido en la Modalidad de "Encargo" a funcionarios mediante Resolución de Gerencia
N° ................................................, de fecha ____/____/____, en caso de no rendir en el plazo establecido en la
Directiva Normas para la administración de fondos bajo la modalidad de encargos a funcionarios de la
Municipalidad Distrital de Combapata, aprobado mediante Resolución ................................................, de fecha
____/____/____.

Firma del solicitante: __________________________

DNI: __________________________
Fecha: __________________________
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COMBAPATA
FORMATO Nº 02
LIQUIDACIÓN DE FONDOS BAJO LA MODALIDAD DE ENCARGOS

RESOLUCIÓN DE GERENCIA N° 0058-2022-GM/MDC-C HABILITADO:

FECHA EN QUE SE EFECTÚA LA RENDICIÓN: 01/06/2022 Nº C/P SIAF
4 660
DOCUMENTO
N° COMPROBANTE DE RAZÓN SOCIAL RUC/DNI CONCEPTO MONTO (S/)
FECHA Nº
PAGO
JUZGAMIENTO DE TORO ENGORDADO BROWN SWINSS CATEGORIA "A" (DIENTE DE LECHE)

1 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Jhon Montesinos Nina 73340461 primer lugar S/. 90.00

2 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Jorge Ruben Flores Gonzales 46738159 segundo lugar S/. 80.00
3 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Florentino Herrera Aparicio 24678239 tercer lugar S/. 70.00
JUZGAMIENTO DE TORO ENGORDADO BROWN SWINSS CATEGORIA "B" (DOS DIENTES)
4 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Rogelio Lima Mayhua 44411631 primer lugar S/. 90.00
5 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Cecilio Gonzales Ccapatinta 24717521 segundo lugar S/. 80.00
6 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Casiano Fernandez Gonzales 24708129 tercer lugar S/. 70.00
JUZGAMIENTO DE TORO ENGORDADO BROWN SWINSS CATEGORIA "C" ( CUATRO DIENTES)
7 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Brigida Hancco Champi 43971716 primer lugar S/. 90.00
8 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Vanesa Quispe Hancco 73344311 segundo lugar S/. 80.00
9 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Cleto Nina Mamani 24680800 tercer lugar S/. 70.00
CRIAS NACIDAS A BASE DE INSEMINACION ARTIFICIAL -FLECKVIEH -MACHO
11 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Richard Nina Choqque 71063474 primer lugar S/. 50.00
12 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Richard Nina Choqque 71063474 segundo lugar S/. 40.00
13 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Delfin Ordijuela Ccanchi 24708119 tercer lugar S/. 30.00
JUZGAMIENTO DE VACUNOS BROWN SWINSS CATEGORIA "A" ( DIENTE DE LECHE)
14 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Flor de Margarita Champi Huallpa 44083884 primer lugar S/. 90.00
15 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Pablo Villavicencio Mejia 29402263 segundo lugar S/. 80.00
16 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Flor de Margarita ChampibHuallpa 44083884 tercer lugar S/. 70.00
JUZGAMIENTO DE VACUNOS BROWN SWINSS CATEGORIA "B" ( DOS DIENTES)
17 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Moises Nina Quispe 24708133 primer lugar S/. 90.00
18 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Edgar Mamani Chancuaña 45719359 segundo lugar S/. 80.00
19 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Florencio Huallpa Villalovos 40343485 tercer lugar S/. 70.00
JUZGAMIENTO DE VACUNOS BROWN SWINSS CATEGORIA "C" ( CUATRO DIENTES)
20 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Flor de Margarita Champi Huallpa 44083884 primer lugar S/. 90.00
21 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Pablo Villavicencio Mejia 29402263 segundo lugar S/. 80.00
22 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Pablo Villavicencio Mejia 29402263 tercer lugar S/. 70.00
JUZGAMIENTO DE VACUNOS BROWN SWINSS CATEGORIA "D" (BOCA LLENA)
23 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Pablo Villavicencio Mejia 29402263 primer lugar S/. 90.00
24 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Flor de Margarita Champi Huallpa 44083884 segundo lugar S/. 80.00
25 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Anthony Rusber Sanchez Quispe 73502668 tercer lugar S/. 70.00
CRIAS NACIDAS A BASE DE INSEMINACION ARTIFICIAL -FLECKVIEH -HEMBRA
 26 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Isidro Tintaya Champi 40402373 primer lugar S/. 50.00
27 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Valerio Aparicio Oblea 80059282 segundo lugar S/. 40.00
28 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Rosario Mamani Abarca 41491133 tercer lugar S/. 30.00
JUZGAMIENTO DE CUYES TIPO I
29 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Guido Challco Halanocca 45264417 primer lugar S/. 90.00
30 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Anthony Rusber Sanchez Quispe 73502668 segundo lugar S/. 80.00
31 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Juana Vasquez Orconi 40360755 tercer lugar S/. 70.00
32 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Luis Alberto Huillca Quispe 47581202 cuarto lugar S/. 30.00
CONCURSO DE PRODUCTOS AGRICOLAS
33 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Luzmila Aparicio Villavicencio de Achahuanco 40764137 primer lugar S/. 90.00
34 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Juana Vasquez Orconi 40360755 segundo lugar S/. 80.00
35 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Pedro Vasquez Orconi 42202267 tercer lugar S/. 70.00
36 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Rosario Mamani Abarca 41491133 cuarto lugar S/. 30.00
CONCURSO DE PLATOS TIPICOS
37 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Luisa Choqque Salinas 40214012 primer lugar S/. 90.00
38 5/27/2022 Acta de entrega y planilla Rosario Mamani Abarca 41491133 segundo lugar S/. 80.00
40 S/. -
41 S/. -
42 Bebidas refrescantes S/. 70.00
43 Juez S/. 100.00
44 Medallas S/. 100.00

TOTAL RENDICIÓN: S/ 2,900.00

DEVOLUCIÓN SEGÚN DOCUMENTO: PAPELETA DE DEPOSITO A FAVOR DEL TESORO PUBLICO - T6: S/ S/. 100.00
TOTAL ENCARGO: S/ S/. 3,000.00

_______________________
Firma y sello Firma y Sello V° B° Contabilidad V°B° Gerencia Municipal
Responsable del Encargo Jefe Inmediato
DNI N° _________________
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
COMBAPATA

FORMATO N°3

DECLARACIÓN JURADA
(Caja Chica, Encargos)
de rendicion de cuentas - gastos no documentados

Yo, ……………………………………………………………………….., identificado con DNI N° …………………….., y

prestando servicios en la Dirección/Oficina de ………………………………………………………………….., en
aplicación del Art 71 de la Directiva de Tesorería N°001-2007-EF/77.15 aprobado por Resolución Directoral N°
002-2007-EF/77.15, en concordancia con el articulo 12 de la Resolucion Directoral N°002-2020-EF/52.03.

Declaro bajo juramento que, los gastos efectuados en el marco del cumplimiento de las metas y objetivos motivo
del encargo, llevado a cabo en la ciudad y/o localidad .......................................................... haber realizado los
gastos, de los cuales no me ha sido posibles obtener los Comprobantes de Pago correspondientes; los mismos
que detallo a continuación:

Nº FECHA DESCRIPCIÓN IMPORTE (S/)

TOTAL (S/)
En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada.

Combapata, ……… de ……………………20……

Firma y sello
Responsable
DNI Nº ……………..……….

Firma y sello Vº Bº
Jefe Inmediato Gerencia Municipal