ANEXO 04

FORMATO DE LA DECLARACIÓN JURADA DE

BUENA SALUD DEL PARTICIPANTE (*)

DECLARACION JURADA DE BUENA SALUD

Yo,……………………………………………………, con DNI. No…………..…….…

Domiciliado en…………………………………………………………………..…….…
Padre/Madre/tutor y/o apoderado del menor………………………………..……….,
DNI N° …………………, Participante del Club de Menores “Amigos de la
Policía” de la Comisaria ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO
que mi menor hijo se encuentra en buenas condiciones de salud para realizar
actividades que demanden esfuerzo físico.

En caso la información proporcionada sea falsa, me someto a lo prescrito en

los Arts. 411º, 428º y 438º del Código Penal; así como lo estipulado en el Art.
IV, numeral 1.7 (Presunción de veracidad) del Título Preliminar de la Ley 27444
(Ley del Procedimiento Administrativo General)

Para mayor constancia suscribo la presente declaración jurada.

(*) Puede ser reemplazado por un Certificado Medico
Oxapampa,.………, de Enero del 2024

I.D.
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