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ARTÍCULO CIENTÍFICO

Factores predictivos de dificultad en la extracción del tercer molar incluido: revisión de la literatura (1ª parte).

molar incluido: revisión de la literatura (1ª parte). Cortell-Ballester, Isidoro 1 Silvestre-Donat, Francisco
molar incluido: revisión de la literatura (1ª parte). Cortell-Ballester, Isidoro 1 Silvestre-Donat, Francisco

Cortell-Ballester, Isidoro 1 Silvestre-Donat, Francisco Javier 2

1 Odontólogo. Colaborador del Diploma en Odontología médico-quirúrgica hospitalaria. Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Unidad de Estomatología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. 2 Profesor Titular de Estomatología. Director del Diploma en Odontología médi- co-quirúrgica hospitalaria. Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Jefe de la Unidad de Estomatología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia.

Correspondencia:

Dr. Francisco Javier Silvestre-Donat Clínica Odontológica Universitaria C/ Gascó Oliag 1. 46010-Valencia.

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Resumen

Objetivos: Describir los índices de dificultad de la extracción quirúrgica de los terceros molares incluidos que existen en la literatu- ra, así como analizar las diversas variables clínicas y radiológicas que según los autores pueden influir en el grado de dificultad de dicha extracción quirúrgica. Material y Método: Se llevó a cabo una búsqueda actualizada en las bases de datos como MEDLINE/Pubmed, EMBASE, así como en Indice Médico Español. Resultados: La extracción del tercer molar es el procedimiento quirúrgico más común de la Cirugía Bucal. Diversos autores han estudiado las variables clínicas y radiográ- ficas, medidas sobre la ortopantomografía, que pueden influir en el grado de dificultad de la extracción quirúrgica del tercer molar, estableciendo posteriormente unas escalas de puntuación de dichas variables, con la finalidad de determinar preoperatoriamente

la dificultad quirúrgica. Estos índices pueden resultar de utilidad para la estandarización de criterios y procedimientos en la práctica clínica diaria. Conclusiones: En la practica de la cirugía bucal sería de gran utilidad determinar preoperatoriamente la dificultad quirúrgica de la extracción de los terceros molares, para la planificación correcta del tratamiento, reducción del tiempo operato- rio y disminución de las complicaciones intra y postoperatorias. No obstante, al revisar la literatura se observa una gran variabilidad de criterios respecto a las variables a estu- diar y que pueden influir en la dificultad de la extracción. En nuestra opinión los índices descritos deberían ser sometidos a pruebas de validación previas a su aceptación para uso clínico. Palabras clave: Extracción tercer molar, factores predictivos, clasificación dificultad quirúrgica.

introducción.

El tercer molar, es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamien- tos, si no hay espacio suficiente en la arca- da dentaria. Howe observó que el 65.6% de los individuos con una edad promedio de 20 años tenía de 1 a 4 cordales inclui- dos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes. Asimismo, la frecuen- cia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, sobre todo, debido

a condiciones embriológicas y anatómicas

singulares (1). Hay una abundante lite-

ratura relativa a las variables que afectan

a la dificultad de la extracción, terapias

farmacológicas asociadas a la extracción y complicaciones postoperatorias. En la extracción del tercer molar y la deter- minación de su dificultad, resulta impres- cindible el conocimiento de la anatomía radiográfica de la región donde se ubican, así como de las diversas clasificaciones topográficas de los terceros molares sobre las que se basan, entre otros aspectos, los índices para la valoración de la dificultad de la extracción, que describiremos poste- riormente.

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El primer punto a analizar, y en el que ya encontramos cierta controversia, es la clasificación de las inclusiones, observán- dose la falta de una nomenclatura unifi- cada, lo que puede llevarnos a confusión. Seleccionamos aquí, algunas clasificacio- nes propuestas por diversos autores (2-7).

clasiFicación de las inclusiones.

Para Laskin (2), un diente semierupcio- nado, es aquel que asoma alguna parte en la boca, mientras que un diente no erupcionado, no se ve en la cavidad bucal. Dentro de los dientes no erupcionados encontramos dos conceptos más: diente retenido, cuando no perfora el hueso y diente impactado, cuando ha perforado el hueso. Para Calatrava (3), un diente enclavado, será aquel que perfora el hueso y cuyo saco folicular está en contacto con la cavi- dad bucal. Esto correspondería a un dien- te semierupcionado de Laskin, mientras que diente incluido, se refiere a aquel que se encuentra totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular íntegro. Según la clasificación propuesta por Donado (4), un diente incluido es aquel

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que se encuentra totalmente cubierto de hueso y diente enclavado, cuando ha perforado el hueso. En este segundo caso encontramos dos conceptos más: diente enclavado submucoso, si está totalmente recubierto de mucosa y erupcionado si está parcialmente o totalmente erupcionado. Por último Gay Escoda y cols. (7), pro- ponen la siguiente clasificación; diente impactado, cuando la erupción está dete- nida por una barrera física o una posición anómala del diente y diente retenido si no hay una barrera u obstáculo conoci- do. En este punto encontramos además, que puede haber una retención primaria, cuando la erupción está detenida sin que haya barrera física o posición anómala y el diente todavía no se encuentra en la boca y retención secundaria, igual que la prime- ra pero una vez aparecido el diente en la cavidad bucal (tabla 1).

localiZación clÍnica de los terceros molares incluidos.

Winter (3, 7) realizó una clasificación basándose en tres parámetros: 1) Relación del diente con respecto a la rama ascen- dente y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar. En este último caso tendríamos: Retención vertical cuando el eje del cordal es paralelo al de los otros molares. Retención horizontal, si el eje del cordal es perpendicular al del resto de los molares. Retención mesioan- gular, si el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando con este diente un ángulo variable, de alrededor de 45º. Retención distoangular, si el eje del cor- dal se dirige hacia la rama mandibular. Retención vestibuloangular, si la corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de orientación es perpendicular al del resto de los molares y por último, retención linguoangular, si la corona se dirige hacia lingual y su eje es perpendicular al plano de orientación del resto de los molares.

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar (figura 1). La segunda clasificación a la que nos referiremos para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos

es la clasificación de Pell y Gregory (3, 7) basada en la evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar, con la rama ascendente mandibular y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso. En cuanto al espacio disponible tenemos: Clase I, existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula

y la parte distal del segundo molar para

albergar todo el diámetro mesiodistal de

la corona del tercer molar.

Clase II, el espacio entre la rama ascen- dente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar y clase III cuando todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama ascendente mandibular. En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo molar. En cuanto a la profundidad relativa del diente en el hueso, tendremos, la posición A, cuando el punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del segundo molar. Posición B, si el punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclu- sal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar y la posición C, cuando el punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea cervical del segundo molar (figura 2).

diaGnóstico radiolóGico de un cordal incluido.

Para el diagnóstico radiológico de un tercer molar incluido y para planificar su

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extracción, debemos conocer la anatomía radiográfica y tener en cuenta los paráme- tros que pueden influir en mayor o menor medida en el grado de complejidad del acto quirúrgico. Así, radiográficamente, se pueden cuantificar diversas variables que inciden en el grado de dificultad de la extracción (3, 5, 7- 10). En primer lugar se estudia el acceso. El acceso disponible al cordal inferior determinando el espacio entre distal del segundo molar y la rama ascendente man- dibular. Cuanto más pequeño sea, peor será el acceso, y cuanto más grande, más favorable, independientemente de la posi- ción y profundidad. Para Hattab y cols. (6) en un estudio realizado sobre 134 pacien- tes donde se estudiaba el espacio de erup- ción del tercer molar radiográficamente, concluyeron que la falta de espacio era la causa principal de impactación del mismo, al margen de la angulación del molar, y otras variables estudiadas (11-20). En segundo lugar valoramos la posición

y profundidad: si el eje longitudinal del

cordal es vertical, mesioangular, horizon- tal o distoangular (máxima dificultad), en relación al plano oclusal, y la profundidad de la inclusión (figura 3). La oblicuidad de la corona hacia vestibular

es más favorable para la extracción, siendo

la palatina o lingual, la que aumentará la

dificultad de la extracción.

La tercera variable a estudiar son las raíces del tercer molar: número, longitud, y la forma de las raíces, anomalías radicula- res o hipercementosis. Esto influirá para decidir si es preciso una odontosección, dónde aplicar el botador y las maniobras de luxación a realizar. Asimismo, conviene saber el grado de desarrollo de las raíces, que puede ser de menos de 1/3, entre 1/3

y 2/3 o más de 2/3.

En cuarto lugar se consideraría la corona del tercer molar: los dientes con coronas grandes y cúspides prominentes son más difíciles de extraer que aquéllos con coro-

nas pequeñas y cúspides planas. Es impor-

tante valorar, además, la posición de la corona en relación con el segundo molar. El cordal retenido puede producir una caries o una resorción radicular del segun- do molar. También debemos estudiar el tamaño del folículo del diente incluido, de manera que cuanto mayor sea su imagen radiolúcida, más fácil resultará su extrac- ción. Normalmente es de 0.25 mm. En quinto lugar se valora el hueso de recubrimiento: Generalmente, los pacien- tes jóvenes tienen un hueso más elástico por lo que es más sencilla la extracción. Si radiográficamente se visualizan unos espa- cios medulares grandes y una estructura ósea fina, el hueso generalmente es elásti- co, al contrario, el hueso será esclerótico, lo que complicará su extracción. El sexto punto a estudiar es la angulación del segundo molar: un segundo molar infe- rior inclinado hacia distal puede aumentar la retención de un cordal y obligaría a realizar osteotomías extensas en distal del tercer molar. En séptimo lugar se estudia el nervio den- tario inferior: si el tercer molar se halla en íntimo contacto con el conducto dentario inferior se puede lesionar el nervio durante las maniobras de extracción, habitualmen- te por compresión, y menos frecuentemen- te por sección. Se ha podido demostrar que la desviación del conducto dentario, el oscurecimiento de la raíz donde es cruza- da por el conducto y la interrupción de la línea blanca del conducto, están asociados con un riesgo significativamente aumen- tado de daño nervioso durante la cirugía (figura 4). Para la identificación más exacta de la rela- ción entre el cordal y el nervio, se puede utilizar la tomografía computadorizada, la técnica más fiable, o la tomografía con- vencional. Sin embargo, con un aparato convencional de radiografía en el gabinete dental podemos emplear una técnica de paralelización aplicada al conducto denta- rio; esta técnica consiste en realizar dos radiografías intrabucales en posición +10º

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-10º en relación perpendicular a la man- díbula. De esta manera pueden darse tres

y

desplazamiento de los fragmentos man- dibulares. En caso contrario, sí está indi-

(4).

En último lugar, resulta importante men-

situaciones:

cada su extracción. Igualmente la fractura

En primer lugar, que el conducto esté por lingual. En este caso, al hacer la radio- grafía a -10º, el conducto desciende con respecto al cordal, en comparación con la radiografía tomada en +10º. En segundo lugar, que el conducto esté por vestibular. Al hacer la radiografía a

mandibular puede ser una complicación de la extracción de un cordal inferior incluido. Para Wagner y cols. (20) la edad, entre 49+/- 3, es un factor de riesgo de fractura de la mandíbula, durante la extracción de un cordal incluido, debido a la pérdida de elasticidad del hueso que se

-10º, el conducto asciende con respecto al cordal, en comparación con la radiografía tomada en +10º.

produce según avanza la edad, al mismo tiempo que la anquilosis puede dificultar la extracción del diente y obligar a una

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en tercer lugar, que haya una relación

mayor osteotomia. Para estos autores,

íntima entre ambas estructuras. Si entre ambas proyecciones, la superposición no varía, la relación es íntima. La exposición del nervio durante el acto

las fracturas suelen producirse postopera- toriamente, y recomiendan dieta blanda durante 4 semanas en pacientes de riesgo con el cordal en posición muy baja. Un

operatorio, es el mayor indicador de riesgo de complicaciones postoperatorias (7, 8, 11-14, 21-24).

ruido tipo crack referido por el paciente, es el indicativo más importante de la frac- tura. Si inicialmente no se observa dicha

El

último punto a valorar en el diagnóstico

fractura, es recomendable hacer controles

radiográfico de un tercer molar incluido son las lesiones patológicas asociadas. La lesión que más frecuentemente se relacio-

radiológicos. La extracción de cordales retenidos en pacientes con cáncer bucal que van a ser

na con un tercer molar incluido es el quis-

sometidos a radioterapia está indicada de,

dentígero o folicular; en estos casos apa- rece como una imagen radiotransparente en el ángulo de la mandíbula. El quiste

te

al menos, cuatro a seis semanas antes. Sin embargo, si el paciente ya ha sido irradia- do y se descubre un cordal incluido, hay

folicular a expensas de un cordal superior, puede llegar a tener gran tamaño, ocupan- do el seno maxilar (figura 5). Otras lesiones patológicas asociadas al tercer molar que conviene conocer son los tumores odontogénicos, entre ellos los odontomas, que pueden interferir en la erupción del cordal. Así como el amelo- blastoma, un tumor con gran tendencia a

que demorar su extracción al menos un año por el riesgo de osteorradionecrosis

cionar, el aumento de osteonecrosis de los maxilares en pacientes en tratamiento con bifosfonatos, sobre todo, con ácido zolendrónico (Zometa®) y el pamidronato (Aredia®). Son fármacos inhibidores de

la

recidiva y agresividad local.

la resorción ósea utilizados en el tratamien-

Por otra parte, las fracturas del ángulo mandíbular deben examinarse cuidadosa- mente en las radiografías porque si existe

to del mieloma múltiple y en metástasis óseas de cáncer de mama o de próstata. Son potentes y se usan por vía intravenosa

un cordal incluido en la línea de fractura

habiéndose encontrado en su uso prolon-

y

éste no había producido patología previa

gado una alta incidencia de osteonecro-

o

se trata de una fractura no abierta, no

sis maxilar tras una intervención dental.

está indicada la extracción, para evitar el

Antes de ser sometidos los pacientes a

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estos fármacos debería quitarse todo foco séptico de la boca y la extracción de terce- ros molares para no tener problemas pos- teriormente. Si se han de extraer una vez iniciada su administración el riesgo existe y se deben realizar la cirugía con mucho

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cuidado tendiendo a la mínima agresión quirúrgica y con cobertura antibiótica. La interrupción de su administración antes y posteriormente a la cirugía aunque aconse- jada por algunos autores no a demostrado un beneficio evidente.(25-27).

1. Gay Escoda C, Piñera Penalva M, Velasco Vivancos V, Berini Aytés L. Cordales

incluidos. Patología, clínica y tratamiento del tercer molar incluído. En: Gay Escoda C, Berini Aytés L.(eds.). Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Madrid: Ergón; 2004.

p. 355-85.

2. Laskin DM: Cirugía Bucal y Maxilofacial. Buenos Aires: Panamericana. 1987.

3. Romero Ruiz MM. En: Romero Ruiz MM, Gutiérrez Pérez JL. (eds.). El Tercer Molar Incluido. Madrid: GSK; 2001. p. 43-69.

4. Donado M. Cirugía Bucal. Patología y técnica. Madrid: Masson. 1998.

5. López Arranz JS. Diagnóstico por la imagen. En: López Arranz JS.(ed.). Cirugía Oral. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill; 1991. p. 65-118.

6. Hattab FN, Alhaija ES. Radiographic evaluation of mandibular third molar erup- tion space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88:285-91.

7. Gay Escoda C, Piñera Penalva M, Valmaseda Castellón E. Cordales incluídos.

Exodoncia quirúrgica. Complicaciones. En: Gay Escoda C, Berini Aytés L. (eds.). Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Madrid: Ergón; 2004. p. 388-457.

8. Santamaría J, Arteagoitia I. Radiologic variables of clinical significance in the extrac- tion of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1997; 84: 469-73.

9. Susarla AB, Dodson TB. Estimating third molar extraction difficulty: A comparision of subjective and objective factors. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 427-34.

10. Benediktsdottir IS, Wenzel A, Petersen JK, Hintze H. Mandibular third molar removal: Risk indicators for extended operation time, postoperative pain, and com- plications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97:438-46.

11. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. BJ Oral Maxillofac Surg 1990; 28: 20-5.

12. Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as pre- dictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 3-7.

13. Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve dam- age after lower third molar surgical extraction; A prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Radiol Endod 2001; 92: 377-83.

14. Brann CR, Brickley MR, Shepherd JP. Factors influencing nerve damage during lower third molar surgery. Br Dent J 1986; 514-6.

15. Maegawa H, Sano K, Kitagawa Y, Ogasawara T, Miyauchi K, Sekine J, Inokuchi

T. Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar

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and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstruction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 2003; 96: 639-46.

16. Koerner KR. Extracción de terceros molares impactados: Principios y procedimien- tos. Dent Clin Northam 1994; 38: 233-54.

17. Cáceres E, Martínez González JM, Meníz C, López MC, Madrigal C. Estudio del grado de dificultad en la extracción de terceros molares inferiores en relación con la experiencia del profesional; Periodo preoperatorio. Arch Odontoestomatol 1998; 14: 229-37.

18. Peñarrocha M, Sanchis JM, Sáez U, Gay Escoda C, Bagán JV. Escala numérica de valoración de la dificultad quirúrgica en la extracción de 190 terceros molares mandibulares incluidos. Arch Odontoestomatol 2000; 16: 96-100.

19. Berge TI, Boe OE. Predictor evaluation of postoperative morbidity after surgical removal of mandibular third molars. Acta Odontol Scand 1994; 52: 162-9.

20. Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R: Pathological mandibular frac- tures following third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34:7226.

21. García-García A, Gude-Sampedro J, Gándara-Rey JM, Gándara-Vila P, Somoza- Martin M. Pell-Gregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38:585-7.

22. Yuasa H, Hawai T, Sugiera M. Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 26-31.

23. Renton T, Smeeton N, McGurk M. Factors predictive of difficulty of mandibular third molar surgery. Br Dent J 2001; 190:607-10.

24. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complica- tions after third molar extraction. J. Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1379-89.

25. Marx RE. Pamidronate (aredia) and Zoledronate (zometa) induced avascular necro- sis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1115-8.

26. Ruggiero SL, Mebrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisfosfonates: A review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 527-34.

27. Bagán JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, Silvestre FJ, Scully C. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy:

Series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005; 34: 120-3.

osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: Series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005; 34:
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FiGUras

SECCION ARTÍCULO CIENTÍFICO FiGUras Figura 1. clasificación de Winter. Figura 2. clasificación de pell y Gregory.

Figura 1. clasificación de Winter.

CIENTÍFICO FiGUras Figura 1. clasificación de Winter. Figura 2. clasificación de pell y Gregory. Figura 3.

Figura 2. clasificación de pell y Gregory.

de Winter. Figura 2. clasificación de pell y Gregory. Figura 3. tercer molar infe- rior derecho

Figura 3. tercer molar infe- rior derecho en posición horizontal e inclinación ves- tibular. obsérvese la super- posición de la corona del cordal con la raíz distal del 2º molar.

de la corona del cordal con la raíz distal del 2º molar. Figura 4. tercer molar

Figura 4. tercer molar infe- rior derecho en íntima rela- ción con el nervio dentario inferior.

en íntima rela- ción con el nervio dentario inferior. Figura 5. tercer molar infe- rior izquierdo

Figura 5. tercer molar infe- rior izquierdo con una ima- gen radiotransparente aso- ciada, compatible con un quiste folicular.

tabLa 1. CLasiFiCaCiones De La inCLUsiÓn DeL terCer moLar.

clasificación Laskin

clasificación Donado

clasificación Gay Escoda

 

Diente enclavado: Si ha perforado el hueso:

Diente impactado: Erupción detenida por una

Diente semierupcionado: Asoma alguna parte en la boca.

1.

Submucoso: Totalmente cubier-

barrera física o una posición anómala del diente.

to por mucosa.

 

2.

Erupcionado: Parcial o total-

mente libre de mucosa.

 

Diente no erupcionado: No asoma ninguna parte en la boca:

 

Diente retenido: No hay una barrera u obstá- culo conocido:

Diente incluido: cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso.

1.

Retención primaria: Erupción detenida sin

1.

Diente retenido: Si no perfora el

que haya barrera física o posición anómala y

hueso.

el diente todavía no se encuentra en la cavi- dad oral.

2.

Diente impactado: Si ha perforado

el hueso.

 

2.

Retención secundaria: igual que la primera

 

pero una vez aparecido el diente en la cavidad bucal.

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