EXPEDIENTE CLÍNICO

DR. FLORENTINO GUÍZAR JUÁREZ CENSIA

Expediente Clínico En E 1998 l Secretaría de Salud emitió la la S t í d S l d itió l Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico Clí i con l fi lid d de: la finalidad d – Sistematizar – Homogeneizar – Regular el manejo y hacerlo obligatorio Entra en Vigencia en 1999 .

gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole. con arreglo a las disposiciones sanitarias NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico . deberá hacer los registros. en los cuales el personal de salud.Expediente Clínico • Definición: – Conjunto de documentos escritos. anotaciones y certificaciones correspondientes a su ii i di intervención.

Contenido mínimo del Expediente Clínica en consulta externa: – Terapéutica empleada y resultados obtenidos (señalando dosis. vía y periodicidad) – Di ó i o problemas clínicos Diagnóstico bl lí i – Nota de evolución – Evolución y actualización del cuadro clínico – Signos Vitales – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) – Nota de interconsulta (en caso que el médico lo considere pertinente) .

Documento Legal: • Es posible seguir paso a paso la conducta del médico • Tipo de atención p • Seguimiento a los pacientes Determinar fallas en el proceso de la atención .

4% datos generales del paciente • .2% la Historia Clínica estaba incompleta • 93.5% no había signos vitales • 4.Datos reportados por CONAMED: • 85% de los expedientes estaban incompletos – 50.3% padecimiento actual • 1.4% Exploración física • 96% de los médic@s no plasmaron su firma 80% de los médic@s descopnoce la Norma .

Conclusiones: C l i Existen serias deficiencias en la elaboración de los Expedientes Clí i di Clínicos que se deben en gran medida: d b did • Desinterés por parte de los médicos • Desconocimiento de la normatividad • Falta de supervisión por parte de la autoridades correspondientes .

Soluciones: En el hospital se debe establecer un comité de evaluación del Expediente Clínico. con el fin Clínico de asegurar que la información relevante de la atención médica del paciente quede registrada. En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clínicos .

salud Capacitar a los médicos que se encuentran q e enc entran realizando su servicio social en cuanto a la integración.Soluciones: Informar y Difundir la norma Expedientes Clínicos. Clínicos entre el personal médico de salud. elaboración así como su importancia de los Expedientes Clínicos .

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