Nombre:

Fecha de nacimiento : Edad:

Dirección:

E-mail: Celular:

Ocupación aparte del

deporte:

Estado Civil:

Deporte:

DATOS PERSONALES
Antecedentes patológicos:

Fecha última revisión médica meses

Alergias conocidas

Enfermedades

Medicación:

Antecedentes personales:

Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Problemas musculares, articulares o
dolor de espalda
Hernias u otras afecciones
Debilidad, mareos
Hiper o Hipotensión
Algún problema con el ejercicio físico
Recomendación médica de no realizar
ejercicio
Operación en el ultimo año
Diabetes
Alteraciones hormonales
digestión estreñimie
Problemas digestivos lenta gases nto
Colesterol alto
Sobrepeso en el pasado A los: años
Ganar Bajar de
Tendencias rápidas a: peso peso
Problemas menstruales
Insomnio
Estrés
Nervios o ansiedad permanente
Fuma
Duerme bien Si No
 Algún miembro directo posee (madre, padre
Antecedentes familiares: o hermanos)

Diabetes
Colesterol
Sobrepeso
Hipertensión
Enfermedad Cardiaca
Problemas respiratorios
Otros Cuales:

iones

Lesiones:

Tipo:
Tiempo que tuvo la lesión: meses
Tratada: SI NO
Tratamiento Tiempo:
Recaída: SI NO Veces:

Razón estética
Mejorar imagen Definir/Perder Ganar masa Ganar/Perder
corporal grasa muscular peso

Actividad física
actual
Lugar de entrenamiento: Entrenador:
A) Ej: gym Golden gym
B)
C)
D)

Marte Miercole Jueve Vierne Sabad Doming

Lunes s s s s o o
 Mañana
(Hora que entrena)

Tarde
(hora)
Especificar qué días y cuantas horas entrena por día:

Anamnesis alimentaria

Le gusta mas Dulce salado iguales

almuerz meriend cen
Horario que come mas Desayuno o a a
Alimentos preferidos:
Dulces
Salados
Alimentos que NO come
Alimentos que le hacen
daño

Ingesta Habitual
Lugar
:
Desayuno casa
Hora: 6am

1/2 mañana
Hora: 10am

Almuerzo
 Hora:

bebidas o
postres

Merienda

Hora: 17hs

Cena
Hora: 21hs

Postre:

Antes del entrenamiento

Hora
Durante el entrenamiento
Hora
Después del entrenamiento
Hora
Suplementos
Tiempo
Tipo tomando Objetivo Dosis y momento de toma

Antropometria

Historial pesos: (kg)

Peso habitual
Talla
Peso cómodo

Peso minimo
Peso máximo

Peso deseado

Peso competencias

Peso ultimo
embarazo

FIN DEL CUESTIONARIO