FORMATO NOMINAL

N°
Estado
Municipio / Parroquia
Nombre y apellido del Funcionario
Cédula de Identidad
Edad
Ente de adscripcion
Centro de salud en el que labora
Profesión u ocupación
Servicio en el que labora
Indique si es portador de alguna enfermedad
crónica
 FORMATO NOMINAL

Correlativo de las personas incluidas en el censo

Indique la entidad federal de residencia del personal
Indique el municipio y la parroquia de residencia del personal
Indique el nombre y apellido
Indique el número de identificación del personal, colocando (V-) en caso de cédula o (E-) en caso de ser otro tipo de documen
Indique la edad en años de la persona
Indique a cual ente se encuentra adscrito el personal de salud: MPPS, IVSS, IPASME, Ministerio de la Defensa, PDVSA, CVG, Ins
Indique el nombre del centro de salud en el cual labora la persona
Indique la Profesión (Médico, Enfermero, Bioanalista, Odontólogo, Técnico Radiólogo, Registros Médicos, Otro) o la Ocupación
Mantenimiento, Obrero, Secretaria, Otro) según corresponda
Indique la Unidad Clínica / Servicio / Dependencia en la cual labora regularmente

Indique si la persona es portadora de alguna(s) enfermedad(es) crónica(s)

 Municipio / Cédula de
N° Estado Nombres Apellidos Edad
Parroquia Identidad
 Centro de salud en el Profesión u Servicio en el que
Ente de adscripcion
que labora ocupación labora
 Indique si es portador de
alguna enfermedad crónica