CONSTANCIA

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAMPOVERDE

RUC: 20154601644
VIGENCIA: 04/09/2023 00:00 al 03/10/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 589515 Póliza SCTR - Pensión N°: 9000146039

Sede : “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE RELLENO SANITARIO DE RESIDUOS LA

LOCALIDAD DE CAMPO VERDE, DISTRITO DE CAMPO VERDE | PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO |
DEPARTAMENTO DE UCAYALI” –Convenio N°40|0011|AII|51.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 HIROMY ABANTO CHAVEZ DNI - 72150409
2 NELLY ALDAVA TOLENTINO DNI - 48316276
3 KATTY ESTHER AMASIFUEN VELA DNI - 46235127
4 ALICIA VICTORIA ARIRUA SHUPINGAHUA DNI - 48922249
5 PAMELA ESTEFANI BALDERON ALVARADO DNI - 47024201
6 JUANA BAUTISTA ALAYO DNI - 47630036
7 CHARLES SAMUEL CHOTA FLORINDEZ DNI - 76050809
8 MARIA ESTHER COLUNCHE DELGADO DNI - 44263155
9 JULY VANESSA DAVILA AREVALO DNI - 71117653
10 FLOR VIOLETA DE LA CRUZ LAZO DNI - 43565311
11 JEYNI FLORES PUTAPAÑA DNI - 40605601
12 JUAN MIGUEL FLORES TIMOTEO DNI - 42915679
13 DOLLY VERONICA FLORES PINCHI DNI - 48414207
14 MIRELLA GAMBOA LOPEZ DNI - 73368691
15 VANESSA GARAY AHUANARI DNI - 47682393
16 FELICITA GONZALES BARBARAN DNI - 09668423
17 LUZ FRIDA GONZALES FASANANDO DNI - 42958898
18 MARGARITA GONZALES FASANANDO DNI - 43123252
19 JOSE MOISES GUEVARA MARTINEZ DNI - 27385902
20 DANIELA HINOSTROZA RIOS DNI - 48595092
21 PRISCILA HUALINGA CURINUQUI DNI - 44704287
22 JOYCE IZQUIERDO RODRIGUEZ DNI - 49156006
23 LILIANA LOPEZ TANGOA DNI - 43864214
24 JOSE LUYO ROJAS DNI - 21148276
25 HILDER JUANA MANIHUARI TAPAYURI DNI - 21148856
26 LUCILA BEATRIZ MANISER CARRION DNI - 47778843
27 PEDRO ALBERTO MATEO NARVAEZ DNI - 76796466
28 GRECIA MOZOMBITE RODRIGUEZ DNI - 47862869
29 BILHA FLOR MOZOMBITE RODRIGUEZ DNI - 73349100
30 GEANINA ANLLY PAHUACHO ASIPALI DNI - 45834454
31 HERDERCLEYS SAMUEL PANDURO CHARPENTIER DNI - 76693837

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
32 LIBAÑA PANDURO DELERNA DNI - 43865402
33 NIRZA PAREDES IJUMA DNI - 46854353
34 MALDONADO PERCY ROJAS DNI - 00056725
35 JOB FELIX QUINKA BAZAN DNI - 47261681
36 CHARLI DANILO QUINKA BAZAN DNI - 60614350
37 ANGELICA RENGIFO HOYOS DNI - 46074671
38 NINA YAZMIN RENTERIA ORDOÑEZ DNI - 73590890
39 NORMA LIBERTAD RIVERA CAHUAZA DNI - 48961405
40 VICTOR ROMERO GONZALES DNI - 00003103
41 ALI FELIPE RUIZ CHAVEZ DNI - 46965229
42 JEANPIER SAAVEDRA CACHIQUE DNI - 76954673
43 NERY LUZ SALDAÑA MAYTAHUARI DNI - 42397207
44 CENI SANGAMA AMASIFUEN DNI - 40696068
45 DIOSELINA SANGAMA SALAS DNI - 47647742
46 ELITA SANGAMA AMASIFUEN DNI - 21147630
47 SEGUNDO ROSENDO SANGAMA TUANAMA DNI - 00060953
48 LINDA SERRUCHE RAMOS DNI - 73372301
49 LLERLY SHICA VASQUEZ DNI - 60430418
50 MATIAS SOUZA CURICO DNI - 48855996
51 YOISSI ESTHER TORRES AMASIFUEN DNI - 45145659
52 EMIAS SEGUNDO TUANAMA TUANAMA DNI - 00060952
53 KELY URSUA ORBEZO DNI - 47316162
54 SARITA MARLENE VASQUEZ MELENDEZ DNI - 47776721
55 ZOILA BEATRIZ VASQUEZ PEREZ DNI - 49059142

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

CAMPOVERDE para los fines que considere pertinentes.

Lima, 22 de Agosto de 2023

VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
 ------------------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Apoderada Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Sanitas Perú S.A. EPS Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
 CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (PENSIONES)

Crecer Seguros S.A. Compañía de Seguros, en adelante LA COMPAÑÍA emite la

presente póliza bajo los siguientes términos y condiciones:

1. DATOS DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

Razón Social CRECER SEGUROS S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

RUC 20600098633
Dirección AV. JORGE BASADRE NRO. 310 PISO 2
Distrito SAN ISIDRO
Provincia LIMA
Departamento LIMA
Teléfono (511) 417 4400
Correo Electrónico gestionalcliente@crecerseguros.pe

2. DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAMPOVERDE
RUC 20154601644
Dirección Calle CAL.MUNICIPAL Nº 139 MZA. 72 LOTE. 01
Distrito CAMPOVERDE
Provincia CORONEL PORTILLO
Departamento UCAYALI
Teléfono
Correo Electrónico

3. DATOS DE LA PÓLIZA DE SEGUROS

Nro. de póliza 9000146039
Ramo SCTR
Código registro SBS AE1787700020
Actividad ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Centro de Trabajo PRINCIPAL
declarado
Moneda Soles
Plazo de contratación Indefinida
Inicio de vigencia 04/09/2023
Fin de vigencia 03/10/2023

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 1 de 3

Deducibles, Franquicias Ninguno
Período de carencia Ninguno

4. DESCRIPCION DE LOS ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS

Asegurados Son los trabajadores del Contratante.
Beneficiarios Los establecidos en el artículo 1.5 de las Condiciones Generales de la presente
póliza, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N°003-98-SA

5. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

Coberturas por Pensión de Sobrevivencia
Accidente de Trabajo y Pensión de Invalidez
Enfermedades Gastos de Sepelio
Profesionales
Las sumas aseguradas se detallan en el Art. 8 del Condicionado general

6. PRIMA COMERCIAL
Número de Asegurados 55
Monto de la Planilla 65,525.00
Mensual
Monto de la Planilla 0.00
Anual
Tasa Mensual 0.80
Prima Comercial 524.2
Prima Comercial + IGV 618.56

La prima incluye:
Monto o
Porcentaje
Cargos por la comercialización de seguros a través de promotores de -
seguros
Cargos por la comercialización de seguros a través de la bancaseguros u -
otro comercializador

7. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

Frecuencia de pago: Según vigencia contratada
Cronograma de Pago: Pago adelantado o según detalle de cuotas detalladas en la proforma de
pago.
Lugar de pago: En agencias de Bancos autorizados o a travez de
www.pagosenlinea.sanitasperu.com
Forma de Pago: Abono en cuenta recaudadora, cheque girado a nombre de la Compañía; o con visa
o pago efectivo a través de www.pagosenlinea.sanitasperu.com

CÓDIGO SBS N°AE1787700020 Página 2 de 3

TCEA (Tasa de costo efectivo anual) en caso de fraccionamiento de la Prima o que exista un
cronograma de cuotas de prima que incluya interés: No aplica

Con la suscripción del presente documento se confirma la exactitud y veracidad de las declaraciones
expresadas en el mismo, indicando el Contratante que cualquier declaración inexacta y/o reticente
donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias conocidas por este y que hubiesen
impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones si la Aseguradora hubiese sido informada
del verdadero estado del riesgo, hará que se proceda a invocar la nulidad del Contrato de Seguro.

8. ENVÍO DE PÓLIZA Y COMUNICACIONES

El CONTRATANTE ha sido informado y acepta que: el domicilio, correo electrónico y/o número telefónico que
LA COMPAÑÍA utilizará para remitirle comunicaciones será el mismo consignado en este documento.
Asimismo, declara haber sido informado que, en caso de presentarse una solicitud de cobertura, un
requerimiento o un reclamo, LA COMPAÑÍA se reserva la facultad de contactarse con EL CONTRATANTE y/o
con El ASEGURADO y/o BENEFICIARIO, según corresponda, para actualizar y/o ratificar los medios de
comunicación a través de los cuales se brindará respuesta a su solicitud.
Asimismo, se compromete a mantener activa su cuenta de correo electrónico, abrir y leer detenidamente las
comunicaciones electrónicas y sus archivos adjuntos, revisar sus bandejas de correo electrónico, inclusive las
bandejas de entrada y de correos no deseados, así como revisar la política de filtro o bloqueo de su proveedor
de servicio de correo electrónico, todo aquello con el objeto de utilizar este medio de comunicación
electrónica de manera sencilla y eficiente, para los fines propuestos.
Adicionalmente, el Contratante autoriza expresamente desde la fecha de suscripción de este documento, el
envío del contrato de seguro, promociones, cartas y/u otra documentación, sean recibidas a través de medios
electrónicos, incluyendo el correo electrónico señalado en este documento.
Habiendo Crecer Seguros S.A. aceptado la solicitud presentada por el Contratante, la cobertura del seguro se
aplica a partir de las [00:00] horas del día de inicio de vigencia una vez realizado el pago de la prima o con la
suscripción del Convenio de Pago de Primas.
El Contratante declara que, antes de suscribir esta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las
Condiciones Generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato. El
Contratante deberá firmar y devolver una copia de esta Póliza en señal de conformidad.

San Isidro, 22 de Agosto de 2023

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Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar Contratante
Gerente de Operaciones & TI Vicepresidente Comercial
Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

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