IEP Jesús María

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID 19

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres del

estudiante

Grado

DNI

Dirección

Número de casa/papá o mamá

En los últimos 7 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

Síntomas SI NO

1 Sensación de alza térmica, fiebre.

2 Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3 Expectoración o flema amarilla o verdosa.

4 En los últimos 7 días, ¿ha estado usted en contacto con algún familiar o
persona sospechosa o confirmada de COVID-19?
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19.

5 Está tomando alguna medicación

6 En los últimos 7 días, ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio

para descarte de COVID-19?

Si toma medicación, detallar cuáles:____________________________________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado(a) que de omitir falsear información, puedo perjudicar la salud de los compañeros
y la mía, por lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: / /

___________________________ ___________________________
Firma del Papá Firma de la Mamá

DNI N°:_____________________ DNI N°:_____________________

Nombres y Apellidos:__________ Nombres y Apellidos:__________

Ficha adaptada de la Resolución Ministerial N° 048-2022-MINEDU.