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BORNACELLY SANTIAGO JAIR EDUARDO CC

72050673

BORNACELLY CASTILLA SAID NAYIB

RC 1044236525 M 2 4 1 2 2 0 2 2 JEBS0609@GMAIL.COM

PADRE/MADRE

CR 28 A # 16 A - 03 MALAMBO ATLANTICO 3191402 3054077353

VIVA 1A MALAMBO 2749

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Señor Afiliado:
Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio
de Salud y la Superindencia Nacional de Salud, le solicitamos responder las siguientes
preguntas de acuerdo con la lectura previa que usted realizó de la carta de desempeño y
derechos y deberes en la cartilla física o cartilla publicada en la página web de EPS SURA:

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega

de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega

de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el
SI
ranking? (Ver página 150 de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado)

¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado?

SI

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?

SI

¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado

adecuadamente por la EPS? SI

Nombre: JAIR EDUARDO BORNACELLY SANTIAGO

Cédula: CC72050673

Firma:

Este documento fue generado con la información registrada el 24/03/2023 12:04:43 para efectos
del formulario de afiliación.
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