UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

TEMA:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UNA

PACIENTE DE 86 AÑOS DE SEXO FEMENINO CON

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

AUTOR:

MILENA VALERIA REYES GUATO

TUTOR:

LIC.PAOLA GARCIA.MSC

Quevedo – Ecuador

2023 – 2024
 índice
1.CASO CLÍNICO ................................................................................................ 4

2.MORFOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO ........................................

3. PATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA.......................................

4. ETIOLOGÍA .......................................................................................................

4.1. EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................... 13

4.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS .............................................................................. 13

4.3. FACTORES DE RIESGOS ......................................................................... 13

4.4. EXÁMENES DE LABORATORIO ............................................................ 14

4.5. PRUEBAS DIAGNOSTICAS .........................................................................

4.6. TRATAMIENTO .............................................................................................

5. MEDICAMENTO NO CONOCIDO ..................................................................

6.PROCEDIMIENTO ESPECIAL .........................................................................

7. MÉTODOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA......................................... 19

7.1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN LA NANDA¡Error! Marcador no

definido.

8.EXAMEN FISICO ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

9.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. . ¡Error! Marcador no definido.

10.BIBLIOGRAFIA ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

CO ......................................................................................................................... 4

2.MORFOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO¡Error! Marcador no

definido.

3. PATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA¡Error! Marcador no

definido.

4. ETIOLOGÍA ................................................... ¡Error! Marcador no definido.

4.1. EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................... 13

 4.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS .............................................................................. 13

4.3. FACTORES DE RIESGOS ......................................................................... 13

4.4. EXÁMENES DE LABORATORIO ............................................................ 14

4.5. PRUEBAS DIAGNOSTICAS ..................... ¡Error! Marcador no definido.

4.6. TRATAMIENTO ......................................... ¡Error! Marcador no definido.

5. MEDICAMENTO NO CONOCIDO .............. ¡Error! Marcador no definido.

6.PROCEDIMIENTO ESPECIAL ..................... ¡Error! Marcador no definido.

7. MÉTODOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA......................................... 19

7.1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN LA NANDA¡Error! Marcador no

definido.

8.EXAMEN FISICO ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

9.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. . ¡Error! Marcador no definido.

10.BIBLIOGRAFIA ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

 1. CASO CLÍNICO

Recibo paciente de sexo femenino de 86 años con diagnóstico médico de hemorragia digestiva

alta. Se encuentra consciente, orientada, intranquila, afebril, mucosas orales pálidas y pastosas, refiere

dolor abdominal intenso acompañado de palidez generalizada y debilidad, por criterio medico se

mantiene con dieta blanda hasta segunda orden, cuenta con una vía periférica en el miembro superior

derecho a través de la cual se está administrando hidratación con una bomba de omeprazol. Los signos

vitales se mantienen dentro de los parámetros normales, y la paciente presenta diuresis espontánea.

La paciente tiene programada la realización de una endoscopia y exámenes de laboratorio,

valoración respectiva por gastroenterología. Se encuentra en compañía de un familiar. Se están

proporcionando cuidados de enfermería con un enfoque en el confort de la paciente.

Antecedentes
Antecedentes alérgicos personales: No refiere

Antecedentes patológicos personales: Hipertensión Arterial, artritis reumatoide.

Antecedentes quirúrgicos personales: No presenta

Antecedentes patológicos familiares: Madre fallecida por Infarto Miocardio agudo -Padre
fallecido por cáncer de estómago.

Signos vitales
PA:100/60 mmHg
FC:83 lpm
FR:20 rpm
Tº:36,8ºC
SO2:97%
Medidas antropométricas
✓ Peso: 61 kg
✓ Talla: 1.60 m
✓ IMC: 23,8 Kg/m

2. Morfofisiología del sistema Digestivo

El aparato digestivo es un conjunto de órganos que tienen como misión fundamental la

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digestión y absorción de nutrientes. Para lograrlo, es necesario que se sucedan una serie de fenómenos

a lo largo de las diferentes partes que lo constituyen. Debemos distinguir entre el tubo digestivo en sí

mismo y las llamadas glándulas anejas.

Tubo digestivo
El tubo digestivo está formado por la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino

delgado y el intestino grueso o colon. En cada una de estas partes del tubo digestivo tienen lugar los

diversos eventos que permitirán la digestión y la absorción de los alimentos ingeridos.

Boca
Cavidad que se abre en la parte central e inferior de la cara y por la que se ingieren los alimentos.

En la boca encontramos la lengua y los dientes. Es aquí donde vierten su contenido las glándulas

salivales y tienen lugar la masticación y salivación de los alimentos. Con la salivación y los fermentos

digestivos que contiene la saliva (amilasa salival) se inicia la digestión de los alimentos, formándose el

bolo alimenticio. Después de estos procesos se produce la deglución del bolo alimenticio, que es el

proceso mediante el cual éste pasa de la boca y faringe al esófago.

Faringe
Se comunica con la boca por la parte anterior, y por la parte posterior con la laringe, de la que

está separada por la epiglotis, y con el esófago, al que derrama el bolo alimenticio. La deglución

implica una gran coordinación neuromuscular a nivel de la faringe. Los defectos en estos mecanismos

pueden producir el paso de alimentos a las vías respiratorias o en la nariz, en vez de pasar al esófago.

Esófago

Conducto muscular de 18 a 26 centímetros de longitud que recoge el bolo alimenticio una vez

terminada la fase bucofaríngea de la deglución. Mediante una serie de movimientos contráctiles de la

pared del esófago, el bolo alimenticio sigue su curso hacia el estómago. Por lo tanto, el esófago sólo

participa en la progresión ordenada del alimento.

Estómago

El estómago es una dilatación en forma de J del tubo digestivo, que se comunica con el esófago

a través de los cardias, y con el duodeno a través del píloro. Ambos, cardias y píloro, funcionan como

una válvula que regula el paso del alimento. El estómago funciona, principalmente, como un reservorio
5
para almacenar grandes cantidades de comida recién ingerida, permitiendo así ingestiones intermitentes.

El paso del contenido gástrico al duodeno, que tiene una capacidad volumétrica muy inferior,

se produce de forma controlada por el efecto del píloro. En el estómago se encuentran diferentes tipos

de células que participan en la secreción del jugo gástrico.

El jugo gástrico contiene ácido clorhídrico y pepsina, responsables de la digestión

gástrica del bolo alimenticio. Además, el estómago facilita la trituración de los alimentos y su

mezcla con el jugo gástrico, debido a los movimientos de contracción de sus paredes.

Posteriormente, se produce el vaciamiento hacia el duodeno. Una vez mezclado con los jugos

gástricos, el bolo alimenticio pasa a llamarse quimo.

Intestino delgado

Conducto de 6 a 8 metros de largo, formado por tres tramos: Duodeno, separado del estómago

por el píloro, y que recibe la bilis procedente del hígado y el jugo pancreático del páncreas, seguido del

yeyuno, y por la parte final llamada íleon. El íleon se comunica con el intestino grueso o colon mediante

la válvula ileocecal.

En el intestino delgado continúa la digestión de los alimentos hasta su conversión en

componentes elementales aptos para la absorción; y aquí juega un papel fundamental la bilis, el jugo

pancreático (que contiene amilasa, lipasa y tripsina) y el propio jugo intestinal secretado por las células

intestinales. Una vez mezclado con estas secreciones, el quimo pasa a llamarse quilo. Las paredes del

intestino delgado tienen también capacidad contráctil, permitiendo la mezcla de su contenido y su

propulsión adelante. Una vez los alimentos se han escindido en sus componentes elementales, serán

absorbidos. En el intestino delgado se absorben los nutrientes y también sal y agua.

La absorción es un proceso muy eficiente: menos del 5% de las grasas, hidratos de carbono y

proteínas ingeridas se excreta en las heces de los adultos que siguen una dieta normal. La digestión de

las grasas (lípidos) de la dieta se produce por efecto de las lipasas, originándose entonces los

triglicéridos y fosfolípidos, que se absorben en el yeyuno. Para que se produzca este proceso, es

necesaria la contribución de las sales biliares contenidas en la bilis. Los hidratos de carbono (almidones,

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azúcares, etc.) son digeridos mediante las amilasas salival y pancreática, las disacaridasas, formándose

monosacáridos que son absorbidos en yeyuno / íleon. Finalmente, la digestión de las proteínas mediante

pepsinas y proteasas (tripsina) da lugar a los péptidos y aminoácidos, absorbidos también en yeyuno /

íleon.

Colon

Estructura tubular que mide aproximadamente 1,5 m en el adulto. Se encuentra unido al

intestino delgado por la válvula ileocecal y concluye en el ano. El colon presenta una forma peculiar

debido a la existencia de unas bandas longitudinales y contracciones circulares que dan lugar a unos

bultos llamadas haustras. En el colon distinguimos varias porciones: la primera porción, el ciego, más

ancho que el resto, encontramos el apéndice; el colon ascendente, que se extiende desde el ciego hasta

el ángulo o flexura hepática; a este nivel el colon gira y cambia de dirección, llamándose colon

transverso. A nivel del bazo encontramos el ángulo esplénico donde el colon vuelve a cambiar de

dirección y pasa a llamarse colon descendente. A nivel de la pelvis pasa a llamarse colon sigmoide o

sigma, en forma de S, con una mayor movilidad y tortuosidad, y que corresponde a la porción más

estrecha del colon.

Finalmente, llegamos al recto, que termina en el conducto anal, donde tiene lugar la expulsión

de las heces en el exterior. Cada día llegan al colon entre 1200 y 1500 ml de flujo ileal, y entre 200 y

400 ml son excretados al exterior en forma de materia fecal. La función del colon es almacenar

excrementos durante periodos prolongados de tiempo, y mezclar los contenidos para facilitar la

absorción de agua, sal y ácidos grasos de cadena corta. Estos últimos se producen durante la

fermentación de los restos de nutrientes no absorbidos en el intestino delgado, mediante las bacterias

de la flora bacteriana colónica, y son indispensables para la integridad y buena salud de las células del

colon.

Los movimientos contráctiles del colon, o motilidad del colon, presentan patrones diferentes

para cada una de las funciones fisiológicas, y regulan la capacidad de absorción de líquidos. Por

ejemplo, el colon tiene la capacidad de aumentar la absorción de líquidos hasta 5 veces cuando es

necesario, pero la disminuye si hay un aumento de la motilidad colónica y si se da un acortamiento del

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tiempo de tránsito colónico. La flora bacteriana intestinal, que se encuentra de forma normal en el colon,

está formada por billones de bacterias de cientos de especies diferentes. Los más comunes son

Bactericidas, Porphyromonas, bifidobacterias, lactobacilos, Escherichia coli y otros coliformes,

enterococos y clostridios. Las bacterias intestinales juegan un papel muy importante en la fisiología del

colon, interviniendo en la digestión de los nutrientes y en el normal desarrollo del sistema inmune

gastrointestinal.

Glándulas anexas

Existen tres pares: dos parótidas, una a cada lado de la cabeza, por delante del conducto

auditivo externo; dos submaxilares, situadas en la parte interna del maxilar inferior, y dos sublinguales

bajo la lengua. Todas ellas tienen la función de ensalivar los alimentos triturados en la boca para facilitar

la formación del bolo alimenticio e iniciar la digestión de los hidratos de carbono (por efecto de la

amilasa salival).

Hígado

Glándula voluminosa de color rojo oscuro que produce la bilis, que se almacena en la vesícula

biliar. Durante las comidas la vejiga biliar se contrae, provocando el paso de bilis en el duodeno, a

través del conducto colédoco. La función de la bilis en el intestino delgado es facilitar la digestión de

las grasas. Por otra parte, el hígado juega un papel clave en las vías metabólicas fundamentales. Recibe

de la sangre proveniente del intestino los nutrientes absorbidos, los transforma y sintetiza los

componentes fundamentales de todos los tejidos del organismo. El hígado contiene también numerosas

vías bioquímicas para detoxificar compuestos absorbidos por el intestino delgado.

Páncreas

Glándula de forma triangular situada inmediatamente por debajo del estómago y en contacto

con el duodeno, y que tiene una función doble: 1) Páncreas exocrino: fabrica el jugo pancreático que

contiene las enzimas digestivas (amilasa, lipasa y tripsina). El jugo pancreático llega al duodeno por el

conducto de Wirsung para participar en la digestión de los alimentos. 2) Páncreas endocrino: fabrica

varias hormonas que se excretan en la sangre para llevar a cabo funciones imprescindibles para el

organismo. La más conocida es la insulina, que regula el metabolismo de los azúcares (Cuartas Agudelo
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& Martínez Sánchez, 2020) .

3. Patología de la Hemorragia Digestiva

La hemorragia digestiva alta (HDA) o superior, es una situación clínica que se presenta cuando

existe una estructura sangrante que tiene como lugar el esófago, estómago o la primera porción del

duodeno, teniendo como límites anatómicos el esfínter esofágico superior y el ligamento de Treitz.

Dicho sangrado puede proceder de estructuras contiguas que vierten el contenido hemorrágico en el

tubo gastrointestinal o ser directamente originado en el tracto digestivo (Cuartas Agudelo & Martínez

Sánchez, 2020).

CLASFICACION:

Según su localización:

• Hemorragia digestiva alta: El origen del sangrado está por encima del ángulo de Treitz.

Se manifiesta por hematemesis y / o melenas.

• Hemorragia digestiva baja: originada por debajo del ángulo de Treitz.

Habitualmente se manifiesta por melenas, rectorragia y hematoquecia.

Según su forma de presentación:

• Aguda: Sangrado de aparición aguda y objetivable

• Crónica: pérdida de sangre persistente y escasa, a menudo sangre oculta en heces.

Según su intensidad:

• Masiva: causa shock hipovolémico y requiere transfusión de más de 5 concentrados de

hematíes en las primeras horas

• Persistente: cuando continúa activa durante 24-48 horas sin conseguirse hemostasia

efectiva

• Recidivante: reaparece tras 24 horas de hemostasia.

• Autolimitada: sangrado que cede en 24 horas y no precisa transfusión.

Según su gravedad:

• Criterios clínicos de gravedad:

- Edad > de 60 años

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 - Presentación aguda en forma de hemorragia masiva (sí provoca shock hipovolémico la

mortalidad alcanza hasta un 12%.)

- Recidiva hemorrágica

- Enfermedades asociadas: insuficiencia cardiaca, hepatopatía, insuficiencia renal o

coagulopatías

Criterios endoscópicos de gravedad: Presencia de sangrado activo, tipo y tamaño de la lesión

sangrante.

4. Etiología

La HDA se divide en dos grupos: no varicosa y varicosa, teniendo cada una presentación

diferente. La hemorragia no varicosa engloba las úlceras esofágicas bajas, gástricas y duodenales,

erosiones gastroesofágicas, reflujo gastroesofágico, gastropatía hipertensiva portal y tumor gástrico, por

su parte, el sangrado de origen varicoso se presenta principalmente mediante las várices esofágicas. El

síndrome de Mallory Weiss también es considerado una causa importante. Las patologías más

prevalentes son la úlcera péptica (duodenal y gástrica) y las várices esofágicas.

Úlcera péptica

Es una lesión del tracto digestivo generada por el ácido peptídico el cual ocasiona una rotura

epitelial que alcanza la submucosa, generalmente localizada en el estómago o la porción proximal del

duodeno. Las dos principales causas de esta patología son la colonización por Helicobacter pylori y el

uso de AINES: la bacteria posee varios mecanismos para dañar la mucosa: el primero es una inhibición

de las células D que son productoras de somatostatina, lo que finalmente genera una hipersecreción de

gastrina que produce una carga acida en el duodeno, el segundo es la disminución en la secreción de

bicarbonato y el tercero es el bloqueo de la liberación de secretina en el duodeno, además induce la

liberación de sustancias proinflamatorias que empeoran el cuadro .

Los AINES generan una disminución de las prostaglandinas por inhibición de la vía de la

ciclooxigenasa 1, lo que lleva a una alteración de la capacidad que tienen las células para repararse

debido a una disminución del flujo sanguíneo. Esta patología puede llevar a una complicación grave: la

úlcera péptica perforada, la cual confiere el riesgo de una exposición del peritoneo al contenido gástrico.
10
Las ulceras también se encuentran asociadas a estrés fisiológico, hipersecreción ácida (gastrinoma) y

malignidad. La ulceración inducida por estrés se observa en pacientes gravemente enfermos en unidad

de cuidados intensivos, con ventilación mecánica a largo plazo y coagulopatía.

La presentación clínica varía de acuerdo con la localización de la lesión, los pacientes con una

úlcera ubicada en la porción gástrica presentan dolor abdominal postprandial, emesis, náuseas y pérdida

de peso; mientras que las ubicadas en el duodeno generan síntomas como deseo de alimentarse

constantemente y dolor abdominal nocturno el cual está asociado a la secreción gástrica. En caso de

una perforación, el paciente presenta dolor de ubicación epigástrica y rigidez abdominal debida a la

afección peritoneal. La mortalidad de las úlceras pépticas se encuentra alrededor del 10%, sin embargo,

puede aumentar al 30% cuando se perfora.

Várices esofágicas

Son consideradas una complicación de la hipertensión portal. La ruptura de las várices suele

ocurrir en aquellos pacientes que presentan una presión portal superior a los 12 mmHg, que se evidencia

en aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados con cirrosis; cabe aclarar que dicha ruptura

también puede presentarse con valores de presión portal menores al planteado. La formación de estas

várices está relacionada con un aumento de la resistencia al flujo portal lo cual genera un incremento

de presión que lleva a la apertura de canales vasculares embrionarios que se dilatan progresivamente y

que, además, ven su crecimiento favorecido por la expresión de factores de crecimiento derivados del

endotelio vascular (VEGF).

El aspecto clínico de estos pacientes es producto del aumento de presiones que tienen como

consecuencia el sangrado de origen varicoso, el cual, cuando se presenta en conjunto con ascitis en

pacientes con cirrosis, implica una mortalidad del 57% según una revisión sistemática con 118 estudios

y 23 797 pacientes.

Esofagitis

Representa aproximadamente el 10% de los casos de HDA, el reflujo gastroesofágico grave y

el abuso de alcohol son los dos factores de riesgo más comunes para la esofagitis erosiva. Otras causas

de esofagitis asociada con sangrado son la esofagitis infecciosa y la asociada a fármacos.

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 La isquemia puede conducir a necrosis esofágica, aunque es poco frecuente. En pacientes con

HDA secundaria a esofagitis, la hematemesis es más común que la melena, la presencia de odinofagia

y disfagia dependerá de la cronicidad y gravedad de la condición subyacente.

Síndrome de Mallory Weiss

Es una causa de HDA que en la mayoría de los casos es autolimitada. Esta patología consta de

laceraciones longitudinales que no perforan la unión gastroesofágica, origina del 3 al 15% de los

sangrados y su mecanismo es la generación de un aumento de presiones en la cavidad abdominal y

gástrica que se refleja a nivel de la unión entre el estómago y el esófago. Los factores de riesgo

documentados son el hipo, la tos, convulsiones y traumas torácicos; el consumo de alcohol está presente

en un 30-60% de los pacientes mientras que la hernia hiatal en un 40-80%.

Su causa también puede ser iatrogénica por procedimientos de estudios ecocardiográficos a

nivel de la unión gastroesofágica o cardias. La presentación clínica generalmente está precedida por

vómito, náuseas o tos y los pacientes presentan de manera frecuente hematemesis, aunque también

puede cursar con otras manifestaciones de menor incidencia como dolor epigástrico o de espalda,

melena y hematoquecia. Debido a la hemorragia también puede comprometerse la hemodinamia lo que

se verá reflejado mediante taquicardia e hipotensión. La mortalidad del síndrome de Mallory Weiss en

pacientes con HDA es del 5,3% (Lissette et al., 2019)

Ilustración 1.Etiología de la HDA

12
 4.1. Epidemiologia.

La HDA es alrededor de 4-6 veces más frecuente que la baja, con una prevalencia mundial de

48-160 por cada 100.000 personas al año. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres y

predomina en edades avanzadas, siendo la tasa de mortalidad similar en ambos sexos. El origen

gastroduodenal es actualmente el más frecuente. La HDA tiene una mortalidad del 6-10%, estando

directamente relacionada con la causa del sangrado y las comorbilidades del paciente. Sung et al,

evidenciaron que el 80% de los pacientes con HDA por úlcera péptica fallecían por causas no asociadas

a la hemorragia. En el caso particular de las úlceras pépticas, se ha constatado una mortalidad del 5-

10%, siendo la edad y comorbilidades los principales determinantes. (Guillermo Martínez et al., 2021)

4.2. Signos y síntomas

Las formas de presentación de la HDA son variables, entre ellas se encuentran: Hematemesis:

vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos.

Melena: deposiciones negras, pastosas, pegajosas, fétidas, similares a alquitrán. Es la forma

más frecuente de presentación de HDA, sin embargo, puede tratarse también de HDB con tránsito lento

en que la hemoglobina ya haya sufrido digestión y haya sido degradada por la flora entérica.

Se debe descartar siempre la ingesta de alimentos o fármacos que puedan simular melena, como

betarraga, sales de bismuto, consumo de hierro, entre otras sustancias que suelen teñir las heces. La

cantidad mínima de sangre perdida para que haya melena se estima en 50 cm3 y puede persistir hasta 5

días después del cese del sangrado

Hematoquecia: sangrado vía anal de una coloración roja con coágulos.

Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto y cuando tienen un origen más

alto (5% de los casos) indican una aceleración del tránsito, pacientes en los que hay que tener especial

cuidado porque puede indicar pérdida importante de sangre (Zarate et al., n.d.).

4.3. Factores de Riesgo

Varios son los factores de riesgo de HDA identificados. Los más prevalentes son el empleo de

AINES y la infección por H. pylori, especialmente en los ancianos. Los AINES, incluyendo la aspirina

en bajas dosis, son una causa frecuente de úlceras gastrointestinales y se asocian con aumento del riesgo
13
de HDAA, antecedentes patológicos personales de hemorragia digestiva alta. Tabaquismo, alcohol.

(Colomo Ordóñez et al., n.d.).

4.4. Exámenes de laboratorio

Pruebas de laboratorio: En todo paciente evaluado por HDA debe solicitarse hemoglobina/

hematocrito, recuento plaquetario, creatinina, BUN, TP, perfil hepático y pruebas de compatibilidad de

grupo Rh y ABO. El uso de hemoglobina/hematocrito para determinar la presencia y gravedad de la

anemia tiene algunas consideraciones importantes. En la fase hiperaguda del sangrado puede no haber

cambios bruscos de estos valores. Se requieren hasta 24 horas para permitir la hemodilución en el

intravascular, ya sea por la ingesta de agua o administración de cristaloide (Saber Mohamed et al.,

2023).

Parámetros evaluados Resultados

Tiempo de protombina (TP) 15.8

Tiempo de tromboplastina (TTP) 31.4

Leucocitos (WBC) 16.88

Hemoglobina (HGB) 12.1

Hematocrito (HCT) 36.8

Plaquetas 254

Linfocitos % 7.9

Neutrófilos % 87.3

Basófilos 0.2

Cloro 95
Potasio 3.55
Sodio 120.0
Bilirrubina Directa 9.36
Bilirrubina Indirecta 0.43
Bilirrubina Total 9.79
AST (SGOT) 96
ALT (SGPT) 48
Amilasa 39
Lipasa 13.14
14
 Urea 67
Glucosa 108

4.5 Pruebas diagnosticas

• La ecografía con contraste permite detectar hemorragia activa al visualizar la

extravasación de este, especialmente en órganos sólidos. Se ha descrito su utilidad en la

valoración de lesiones traumáticas, terapia anticoagulante y rotura de aneurismas aórticos.

Ecografía abdominal (25/10/2023)

Hígado de aspecto homogéneo, de ecogenicidad conservada, forma tamaña y estructura normal,

vías intrahepáticas de calibre normal, no masas, no quistes, colédocos: de calibre normal vesícula:

mide: 6x2.3cm, piriforme, distendida, pared: 1mm, fina sin contenido en su interior. aorta. de calibre

normal páncreas: de forma tamaño y estructura normal bazo. de aspecto homogéneo, mide: 9x4cm,

forma tamaño y estructura normal espacio de Morrison: libre riñón derecho: de aspecto homogéneo,

si buena relación cortico medular no masas no quistes, no ectasias, no cálculos riñón izquierdo: de

aspecto homogéneo, si buena relación cortico medular no masas no quistes, no ectasias, no cálculos

abundante gas intestinal.

Conclusión: Meteorismo.

• Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnóstico de hemorragia digestiva,

pero nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de

alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): es el método que sirve para visualizar la presencia y

severidad del daño de la mucosa gastrointestinal, para descubrir la causa de la hemorragia

en el tracto digestivo; consiste en la visualización directa del esófago, del estómago y del

duodeno mediante un tubo flexible llamado endoscopio que podemos ir dirigiendo

mientras avanza a través del tramo digestivo superior además se puede extraer muestra

para biopsia, la cual requiere el extirpar una muestra pequeña de tejido para ser examinado

bajo un microscopio.

Endoscopia gastrointestinal alta 26/10/2023

15
 Motivo: Hemorragia digestiva alta.

Se realiza endoscopia digestiva superior con anestesia local, previa firma de consentimiento

informado. Se introduce video endoscópico hasta visualizar la segunda porción del, duodeno: mucosa,

luz y peristalsis normales. Bulbo: mucosa eritematosa, edematosa, múltiples erosiones planas, luz y

peristalsis normales. Píloro: central permeable, buena peristalsis. Antro: hacia curvatura menor, cara

anterior se observa ulcera 4-5 cm, fondo de fibrina y manchas de hematina, rodeada de pequeñas ulceras

< 1 cm, luz y peristalsis normales. Cuerpo: pliegues gástricos normales, buena distensión, mucosa

eritematosa. Fundus: mucosa eritematosa, lago gástrico con liquido claro escaso. unión esofagogástrica:

ubicada a < 2cm de hiato diafragmático, línea z irregular. Esófago: mucosa y luces normales, peristalsis

disminuidas.

Conclusiones: Ulceras gástricas forrest II C-III, a descartar malignidad, no se realiza toma de

biopsia por riesgo de desangrado.

• Tomografía Computarizada Abdominal: es un estudio de imagen con alta sensibilidad

para diagnosticar patologías abdominales.

Escalas de valoración para hemorragia digestiva alta.

Existen escalas para clasificar las diferentes características de los pacientes que presentan una

hemorragia digestiva alta, entre ellas se encuentran la clasificación de Forrest, el índice de Rockall.

• Escala de Blatchford: valora la necesidad de intervención clínica de los pacientes con

hemorragia digestiva alta, se basa sólo en la clínica del paciente y datos de laboratorio,

por lo que se pueden aplicar rápidamente sin necesidad de una endoscopia urgente.

• Escala de Rockall: tiene utilidad en la predicción de mortalidad y resangrado se toma en

cuenta los parámetros de edad, shock, diagnóstico a la endoscopia, comorbilidad y

factores mayores de hemorragia (Guerrero et al., 2019).

16
 4.6. Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Inhibidores de bomba de protones

La administración de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP), se encargan de disminuir la

formación de ácido del estómago reduciendo la recurrencia del sangrado lo que aumenta las

posibilidades de éxito del tratamiento endoscópico. La disminución del pH gástrico tiene como objetivo

elevar el pH por encima de 6,8; que es el requerido para una función normal del coágulo sanguíneo, al

favorecer la agregación plaquetaria y la formación de fibrina para que ceda el sangrado. Las dosis más

recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas
17
siguientes

• Ácido tranexámico: es un agente antifibrinolítico que reduce la degradación de la

fibrina, contribuyendo a la formación del coágulo. Un metaanálisis de Cochrane evaluó

la utilidad del ácido tranexámico en HDA, demostrando una disminución en la

mortalidad.

Terapia Quirúrgica: es poco utilizado y se aplica para los pacientes que no se logran detener

el sangrado por medio de endoscopia y fármacos. Para las úlceras duodenales se realiza piloroplastia y

para las gástricas se realiza gastrectomías parciales(Cobiellas-Rodríguez et al., n.d.).

Indicaciones medicas

• Hidratación: cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml pasar EV a 42 cc/h

• Omeprazol: 200 mg (5 ampollas) diluir en cloruro de sodio al 0.9% 250 ml pasar EV a

razón de 10 cc/h 0/3 d

• Acido tranexámico: 500 mg EV c/8 h

• Paracetamol: 1 gr EV PRN

5. Medicamento no conocido

Ácido tranexámico

El ácido tranexámico pertenece a un grupo de medicamentos denominados «fármacos

antifibrinolíticos»

Estos fármacos se utilizan para detener o reducir el sangrado. En caso de sangrado, el organismo

forma coágulos para detenerlo. En algunas personas, dichos coágulos se descomponen, lo que provoca

un exceso de sangrado. El ácido tranexámico detiene la descomposición de estos coágulos y, por tanto,

reduce el sangrado.

Presentación
Ampolla de 500 mg (100 mg/ml, 5 ml) para inyección IV lenta o perfusión en
cloruro de sodio al 0,9% o glucosa al 5%
Acción
Este medicamento se utiliza para prevenir o reducir el sangrado durante un

18
 corto período de tiempo en muchos trastornos diferentes. Es posible que se le haya
recetado para uno de los siguientes casos:
o Después de una cirugía de la próstata (post-prostatectomía).
o Después de una cirugía de la vejiga.
o Sangrado menstrual abundante (menorragia).
o Sangrado nasal intenso (epistaxis grave).

Dosis
Adultos: Vía endovenosa (infusión lenta) 0. 5 a 1 g o, 10 a 15 mg por kg, cada 8
horas. Niños: Vía endovenosa 10 mg cada 8 horas
Vía
Vía intravenosa
Efectos secundarios

Náuseas, vómitos, diarreas; malestar con hipotensión, Trombosis venosa o

arterial en cualquier localización; convulsiones; reacciones de hipersensibilidad
incluyendo anafilaxis .
Contraindicaciones
Trombosis aguda arterial o venosa, embolia pulmonar, trombosis cerebral.
Enfermedad fibrinolítica después de coagulopatía de consumo, excepto en aquellos con
activación predominante del sistema fibrinolítico con hemorragia aguda grave.
Insuficiencia renal grave. Defectos de la visión. Antecedentes de convulsiones.
Hemorragia subaracnoidea. (12).

6. Procedimiento especial

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Esta ayuda diagnóstica es considerada como primera opción en pacientes con sangrado

digestivo superior, permite identificar la causa del sangrado digestivo superior en el 95% de los casos,

además de la causa se debe describir el tipo, localización y cantidad de lesiones, también debe dar

constancia de si el sangrado es activo o si posee hallazgos que sugieran una hemorragia reciente Según

la ESGE, la endoscopia debe ser llevada a cabo durante las 24 horas siguientes al episodio hemorrágico

19
 en los pacientes que no tienen un diagnóstico confirmado para disminuir el tiempo de estancia

hospitalaria, resangrado y evaluar la necesidad de una intervención quirúrgica; también se puede

considerar un uso muy temprano de esta ayuda diagnóstica (primeras 12 horas) en pacientes con

inestabilidad hemodinámica que persiste a pesar de reanimación con líquidos; otros de sus usos son la

evacuación de hematomas y el hallazgo de otras lesiones relacionadas con el cuadro clínico.

La ESGE recomienda la terapia endoscópica, la cual puede realizarse mediante tres

modalidades:

1. Inyección de medicamentos como epinefrina, agentes esclerosantes y fibrina. Se ha

evidenciado una disminución en el resangrado y en la cirugía de emergencia cuando se

combina epinefrina con otro agente, pero no se ha disminuido la mortalidad comparada

con la monoterapia con epinefrina.

2. La terapia térmica por electrocoagulación ha demostrado ser efectiva en alcanzar la

hemostasia primaria, reducir la recurrencia del sangrado, la necesidad de cirugía urgente y

la mortalidad.

3. La terapia mecánica con clips también ha demostrado reducir el resangrado, pero no se ha

evidenciado una mejoría en la hemostasia de los pacientes. En pacientes con sangrado

activo, la Asociación Europea recomienda combinar la inyección de epinefrina con terapia

térmica, mecánica o inyección de un agente esclerosante (Bárcenas-Díaz et al., 2020).

7. Métodos de atención de enfermería

Valoración de enfermería por patrones funcionales (teoría de Marjory

Gordon)

GUIA BÁSICA DE VALORACIÓN SEGÚN GORDON

1.PERCEPCIÓN Y MANEJO SALUD

La paciente refiere antecedente patológico, menciona ser hipertensa y artritis reumatoide. Su ingreso

hospitalario se debió a síntomas como astenia, palidez generalizada, deposiciones melenicas.

20
 2. NUTRICIÓNAL-METABÓLICO

La paciente tiene un índice de masa corporal (IMC) que está dentro de los parámetros normales, sin

embargo, su nieta refiere que su ingesta a disminuido en los últimos días, presenta fascias pálidas y mucosas

semihúmedas.

3. ELIMINACIÓN

Al momento de ingresar presento deposiciones melenicas de aspecto oscuro debido a la hemorragia

digestiva.

4. ACTIVIDAD - EJERCICIO

La Paciente no muestra interés en realizar actividades físicas la mayor parte del tiempo pasa en reposo,

sumado la incapacidad parcial por el dolor en sus piernas, por lo que requiere ayuda para moverse.

5. SUEÑO- DESCANSO

Su nieta nos informa que su abuela duerme aproximadamente 8 horas, además de dormir en la tarde, no

presenta problemas de sueño ni factores que alteran al mismo, cumple con sus horas sueño.

6. COGNITIVO - PERCEPTUAL

Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, aunque refiere mareo, y sentirse intranquila por la

terapéutica de la enfermedad, tiene dificultad visual para leer, presenta dolor intenso en el área del epigastrio en

escala de EVA 4/10.

7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Paciente reveló una baja autoestima debido a los cambios físicos y psicológicos ocasionados por sus

problemas de salud, aunque también expresó sentirse protegido por el apoyo de su nieta.

8. ROL – RELACIONES

Vive con su nieta, así mismo que velan por la salud, mantiene una buena relación con sus familiares

9. SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Vida sexual inactiva debido a la edad.

21
 10. AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente no toma decisiones por sí misma debido a la alteración de su salud que presenta, aunque

resuelve aspectos de la vida cotidiana con ayuda de su nieta y familiares.

11. VALORES - CREENCIAS

Paciente refiere que es católica, que cree en Dios, pero ello no influye significativamente en su vida.

Valora su salud y a su nieta.

7.1. Diagnóstico de enfermería según la Nanda.

• Dolor agudo (000132) r/c hemorragia digestiva alta m/p abdomen blando depresible

doloroso a la palpación profunda en epigastrio con escala de Eva 4/10.

• Ansiedad (00146) r/c cambio del estado de salud m/p nerviosismo, inquietud,

irritabilidad, disminución de la presión arterial, debilidad.

• Riesgo de caídas (00155): r/c: Edad igual o superior a los 65 años, m/p:

• Disminución del estado mental.

7.2. Planificación de cuidados:

Objetivos

• Control del dolor (1605)

Dominio 04: Conocimiento y conducta de salud

Clase Q: Conducta de Salud

• Nivel de ansiedad (1211)

Dominio 03: Salud Psicosocial

Clase M: Bienestar Psicológico

• Estado neurológico: control motor central (0911)

Dominio 03: Salud Psicosocial

Clase M: Bienestar Psicológico

7.3. Estrategias
Asegúrate de que la paciente tome todos los medicamentos recetados por su médico según las
22
indicaciones. Esto puede incluir inhibidores de la bomba de protones para reducir la acidez gástrica y

otros medicamentos específicos según la causa subyacente de la hemorragia.

Una dieta adecuada es fundamental. Evita alimentos que puedan agravar la condición, como

alimentos picantes, fritos, y cafeína. En su lugar, se recomiendan alimentos blandos y fáciles de digerir,

como arroz, manzanas y plátanos.

Educar a la paciente y su familia los signos de alarma de una hemorragia digestiva alta

recurrente, como sangre en las heces, dolor abdominal intenso, o vómitos con sangre.

Brinda apoyo emocional a la paciente, ya que enfrentar una condición de salud puede ser

estresante.

7.4. Priorizar
Patrón 1: Percepción y manejo salud
Patrón: 6 Cognitivo-Perceptivo
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

Documentación de los resultados

Queda paciente de sexo femenino de 86 años, con diagnostico medico definitivo de hemorragia

digestiva alta, cursando 8no día hospitalizada. Se encuentra despierta, fascias pálidas, mucosas

semihúmedas, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 14/15, con signos vitales

dentro de los parámetros normales, ventilando al ambiente, con vía endovenosa permeable recibiendo

hidratación continua, al momento la paciente está respondiendo favorablemente se administró

medicación según prescripción médica, se brinda cuidados de enfermería más confort, queda en

compañía de un familiar. Pendiente valoración por gastroenterología.

Evaluación

Paciente adulta mayor muestra una evaluación notable en su cuadro clínico, Glasgow 14/15, se

le a realizado una ecografía abdominal el 25/10/2023; dolor abdominal intenso en el epigastrio y

endoscopia de 26/10/2023; Se puede evidenciar ulceras gástricas forrest IIC-III, abdomen globuloso,

depresible, doloroso a la palpación profunda al nivel del epigastrio, ruidos hidroaéreos presentes. Tolera

la vía oral, realiza deposiciones normales. Según resultados de laboratorio se encuentra alterado con

leucocitos altos (leucocitosis) van disminuyendo en comparación con anteriores análisis. Sin embargo,
23
esta pendiente la valoración por gastroenterología.

8.Examen físico

Cabeza: normo cefálica, simétrica, sin presencia de masa, buena implantación de cabello, fino

y mayormente cano, pupilas isocóricas reactivas, , pálidas, fosas nasales permeables, conducto auditivo

externo permeable con presencia de cerumen, mucosa oral semihúmedas, facies pálidas y signos de

deshidratación. Glasgow 11/15.

Cuello: simétrico, móvil no adenopatías

Tórax: simétrico, normo expandible, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos,

no ruidos agregados. palpación no dolorosa

Abdomen: globuloso, depresible, doloroso a la palpación profunda al nivel del epigastrio,

ruidos hidroaéreos presentes

Extremidades: Miembros superiores e inferiores alineados y simétricos, con tono y fuerza

muscular débil, sin presencia de edemas ni lesiones, no hay presencia de adenopatías. Pulsos periféricos

poco palpables, se evidencia llenado capilar de 3 segundos.

Sistema genitourinario: sin sonda vesical, sin alteraciones hasta el momento

Medidas antropométricas

✓ Peso: 61 kg
✓ Talla: 1.60 m
✓ IMC: 23,8 Kg/m2

24
 9. Plan de cuidados de enfermería.

Dx NANDA Dominio Xll: Confort Clase 01: Confort físico

Código: 00132 Etiqueta: Dolor agudo

r/c hemorragia digestiva alta.

m/p abdomen blando depresible doloroso a la palpación profunda en epigastrio con
escala de Eva 4/10
.

Objetivos NOC Escala de Likert

Dominio 04: Conocimiento y conducta de salud

Código Indicadores ANTES DESPUÉS
Clase Q: Conducta de Salud

Código Etiqueta Puntaje Denominación Puntaje Denominación

Reconoce el
1605 Control del dolor 160502 2 Raramente 4 Frecuentemente
comienzo del dolor

Utiliza los
160505 analgésicos de 3 A veces 4 Frecuentemente
forma apropiada.

Refiere dolor
160511 2 Raramente 4 Frecuentemente
controlado

Intervenciones NIC

Campo 02 : Fisiológico Complejo

Actividades
Clase H: Control de Fármacos

Código Etiqueta

25
2210 Administración de analgésicos Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Comprobar las órdenes médicas: fármaco, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p. ej., antecedentes de sangrado
gastrointestinal o insuficiencia renal).

Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera
dosis o si se observan signos inusuales

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con
el dolor intenso, según corresponda

Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos
secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor

Intervenciones NIC

Campo 01: Fisiológico: Básico

Actividades
Clase E: Fomento de la conducta física

Código Etiqueta

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
1400 Manejo del dolor
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes

Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor

Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades
que se esperan debido a los procedimientos.

26
Dx NANDA Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase 02: Respuestas de afrontamiento

Código: 00146 Etiqueta: Ansiedad

r/c cambio del estado de salud m/p nerviosismo, inquietud, irritabilidad, disminución de la presión arterial, debilidad.

Objetivos NOC Escala de Likert

Dominio 03: Salud Psicosocial

Código Indicadores ANTES DESPUÉS
Clase M: Bienestar Psicológico

Código Etiqueta Puntaje Denominación Puntaje Denominación

1211 Nivel de ansiedad 121108 Irritabilidad 2 Sustancial 4 Leve

Aumento de la
121121 2 Sustancial 5 Ninguno
frecuencia respiratoria

121123 Sudoración 2 Sustancial 4 Leve

Intervenciones NIC

Campo 03: Conductual

Actividades
Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

Código Etiqueta

5820 Disminución de la ansiedad Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Crear un ambiente que facilite la confianza

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Educar al paciente sobre técnicas de relajación.

Dx NANDA Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 02: Lesión física

Código: 00155 Etiqueta: Riesgo de caídas
27
r/c Edad igual o superior a los 65 años m/p Disminución del estado mental.
Objetivos NOC Escala de Likert
Dominio 03: Salud Psicosocial
Código Indicadores ANTES DESPUÉS
Clase M: Bienestar Psicológico
Código Etiqueta Puntaje Denominación Puntaje Denominación
Estado neurológico: Mantenimiento
0911 91103 2 Sustancial 5 Leve
control motor central de la postura
Movimiento
intencionado a
91112 1 Grave 4 Ninguno
partir
de una orden
Anomalías en
91113 2 Sustancial 4 Leve
la marcha
Intervenciones NIC
Campo 04: Seguridad
Actividades
Clase V: Control de Riesgo
Código Etiqueta
6650 Vigilancia Determinar los riesgos de salud del paciente
Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de lacondición del paciente
Monitorizar la capacidad cognitiva
Comprobar el estado neurológico.
Vigilar los patrones conductuales
Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización

28
 10. BIBLIOGRAFIA

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