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e. ldentfffcaclón del
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Comuna Número de Ta fono
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Suo Edad Fecha de Nacimiento O ño O Ita O
, T. u- Ra
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Nacionalidad
/ (/:'{?:,OGt-:,"D.D ) O
-carne
Almara O
01agu
Mapucho O
panul
Yamona (Yagln) bJNillguno
Profesión u Oficio
?5. I+ [ J; 0 Día O Meses tz1 Atlos] O_b_ra_oF-ae-na-
Tipo de Ingreso:
Antigüedad en II Empresa • Tipo de Contrato , 00 Remuneración Fija
O Empludor &fTrabajador Dependlenlt O Trabajador Independiente O Familiar no Remunerado O Trabajador Voluntario O Remuneración Variable '
Categorfa Ocupacional,
O Honorarios

C. Datos de fa Enfennedad
Describa las molestias o síntomas que actualmente tiene el trabajador/a , . .
At,.F;),E ucb 1~N Gu-:5\\.t\ 1~ r\C;) :>L~ l-1 ?-D~ lX)'Q.~1 ~ At>,CG\r;;,-::i A..
c.~~- y ALCQt\ 0!-- (C°'-)J. )MO ~D:)""be _,, l.o 1
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[ 15: O Días w Meses D Años )r ~SI
puesto de trabajo actual, anteriormente? !Al
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¿Haef cuánto tiempo tiene estas molestias o síntomas?

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. • . • ·, . Pa,rte d!tl cuerpo afectada ,
Describa el trabajo o actividad que realizaba cuando comenzaroQ las molestias: . '\'•
A~~c~\o--J 1)2-,CL .e.oe:) , 6~~° 'J~ CL,e~\-9--) ¡ ·,.,
J~ Gl ..q f'.J~e
Nombre del Puesto de Trabajo o Actividad que A 0-. OGAD~ r ::::: !~:::~~re: fi:~ajo SI NO ' JO o
~rea~~liza~ba;~cu~an~do=c~ome~=;:nza~~=º";lª;ª::m::ol~estf~a~s:=~~~=~·~
....J~~:::: ~~::~~~~ ~~~~~:~: =:l '
¿Qué cosas oagentes del trabajo cree Ud. que le cau~an estas molestlas~...:(Oa.) tvO(_\ e, ·'1-_,.._---1
, :.i. O Olas iaMeses O Años •
p,..,-<.. "é.,--pe.,-,:::,0.J ~
0
0--e.- '.::,\13,\, D,J \ Pi\e o::, 1~-.<Ce:,O ' ¿Cuinto Uempo ha estado upl!eSlo •
\ , \-.J O\l.. ib, .... C ) trabajando con estas cosas o agentes del trabajo? '

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o. Identificación del Denunclinte

r---~-\1-t-Jf'J----"'.";;::;--' hJ---5:-¿-.
o-,-Je-1 r&___j_~--=--;-~\---::;2;-:::QYí~l~u rs::ru, 1 b~_:C)l
Nombrea • ApellidoTatemo • Apellido Materno • R4N
b---- --,---..] Clasificación del Denunciante (Ley 16.744):
(1)L\ \02!\ Ji Empleador ~Trabajador/a O Famlllar O Médico Tratante ••
Número de Teléfono O Comité Paritario Empresa Usuaria