13/10/23, 17:29 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?

id=25070&p=607&dni=74577386&lst=1&nc=&rd=911…

FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de l
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informac
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.

(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsab
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS A
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL

1. Lugar de Postulación

Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
APURIMAC ANDAHUAYLAS P-S ANDAHUAYLAS P-S

USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISD
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023

2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua matern
en su niñez (*)
QUISPE PERU
Estado Civil según DNI (*) CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Soltero(a)
(*) Lengua originar
VARGAS
Es Usted hijo único (*) (*)
APURIMAC
Nombres (*) No QUECHUA
JAQUELIN Provincia de nacimiento (*)
Es jefe y/o responsable de su Lengua extranj
ANDAHUAYLAS
Nro. Documento (*) hogar (*) INGLES
Distrito de nacimiento (*) SI
74577386
TALAVERA Nivel
Sexo (*) Regular
FEMENINO Fecha de nacimiento
09/10/2001 Dominio 1
Tipo de Documento Lee y escribe
DNI

3. Datos de contacto

Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico

Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 972575996 CLARO JAQUELINQUISPEV

4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

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Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (
PASAJE LAS ROCAS 720

Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nomb
UNIDAD VECINAL

Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún docume
los documentos será descalificado automáticamente.)

Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de exped
Superior Universitario PREGRADO (ESTUDIANTE)

Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) EDUCACION Profesión (SUNEDU)
7
SEMESTRE

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIVERSIDAD NACIONAL "JOSÉ MARÍA ARGUEDAS"

6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado
h) - Ley 31298.)

1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 HIJO(A) No tengo

2 PADRE No tengo

3 MADRE DNI 31026218 Vargas Quispe Francisca NO

2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 HERMANO(A) No tengo

2 ABUELO(A) No tengo

3 NIETO(A) No tengo

1ER GRADO DE AFINIDAD

Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

1 SUEGRO(A) No tengo

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Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres

2 NUERA No tengo

3 YERNO No tengo

4 MADRASTRA No tengo

5 PADRASTRO No tengo

6 CONCUBINO(A) No tengo

7 CONYUGUE No tengo

2DO GRADO DE AFINIDAD

Tipo Nro. Apellidos y

Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres

1 CUÑADO(A) No tengo

2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo

3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo

HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)

7. Experiencia Laboral y capacitación

Experiencia Específica

De acuerdo a requerido en la conovocatoria 1 mes(es)

Último día d
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaa

IE 55006-3 GREGORIO
Última experiencia DOCENTE DE AULA 13/10/2023
MARTINELLY

Penúltima experiencia

Proyectos en el INEI

¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI

Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICA

Experiencia INEI

8. Datos complementarios

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Otros Aspectos: (**)

Disposición para trabajar a tiempo completo: Si

9. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 13/10/2023
Hora Inscripción : 17:26:03

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