Version: 001 DPTO. DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Pág: 01 de 01 EQUIPO : PLACA : OPERADOR : RIGGER : SUPERVISOR : FECHA : KM. INICIO : KM FINAL : KM. TOTAL : COMBUSTIBLE : MARCAR : CORRECTO REPARAR (X) N/A PARA TODO VEHICULO
ESTADO DE CARROCERIA NIVEL DE ACEITE DE MOTOR CINTURONES DE SEGURIDAD
L. ALTA FRENOS ASIENTOS L. BAJA EMBRAGUE TAPA COMBUSTIBLE L. ESTACIONAMIENTO FAJAS PUERTAS L. DIRECCIONALES DIRECCIÓN LINTERNA L. NEBLINEROS CUBOS DOBLE TRACCIÓN CONOS L. EMERGENCIA FUGAS DE ACEITE EXTINTORES L. RETROCESO FUGAS DE COMBUSTIBLE GATA PERTIGA FUGA DE AIRE BOTIQUÍN CIRCULINA LIMPIA PARABRISAS CABLE DE REMOLQUE VELOCIMETRO SUSPENSIÓN TRIANGULO DE SEGURIDAD TACOMETRO LLANTAS PLACA DE RODAJE TEMPERATURA TOMA FUERZA TARJETA DE PROPIEDAD HORÓMETRO ACEITE HIDRAÚLICO DE TIMÓN SOAT COMBUSTIBLE REFRIGERANTE LLAVE DE RUEDAS CLAXON ALGÚN SONIDO EXTRAÑO ORDEN Y LIMPIEZA ALARMA DE RETROCESO ESPEJOS BATERIA LUNAS
NIVEL DE ACEITE HIDRAÚLICO UÑAS DE LAMPÓN CHEQUEO DE MANDOS BOTELLAS HIDRAÚLICAS PLUMA PINES Y BOCINAS GANCHOS DE GRÚA PARA IZAJE ESTADO DE MANGUERAS GATA DE ESTABILIZADORES ESLINGAS DE ACERO TACOS PARA ESTABILIZADORES ESLINGAS SINTÉTICAS CUÑAS PARA LLANTAS GRILLETES TORNAMESA SOGAS CUCHARA
OBSERVACIONES :
FIRMA DE APROBACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES V° B°
Operador: Ing. Residente / Ing. De Campo: Prevencionista de Riesgos: Nombre: Nombre: Nombre: Firma: Firma: Firma: