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DECLARACION DE EMBARQUES

No DE POLIZA NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ASEGURADO CONTROL DE HOJAS

HOJA DE

GIRO DEL ASEGURADO LIMITE MAXIMO DE RESPONSABILIDAD POR EMBARQUE DECLARACION DEL MES DE IMPORTE TOTAL DE LA DECLARACION DEL MES

$
FECHA DEL VALOR DEL
No DE TALON O GUIA DESCRIPCION DE LOS BIENES ORIGEN DESTNO LINEA TRANSPORTISTA
EMBARQUE EMBARQUE

FIRMA DEL ASEGURADO FIRMA DEL AGENTE

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