HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGÍA

Fecha: 2023-11-29 Hora: 14:40:00 Num. de HC:195470

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Datos de identificación
Paciente: LUIS FERNANDO ROSERO Estado civil: SOLTERO
Lugar y fecha de nacimiento: SAMANIEGO-1993-01-19 edad:30 años, 10 meses
Tipo y num. de ID: CC-1088736402 Sexo: MASCULINO
Ocupación: Agricultor Teléfono: 3165308901
Dirección: VDA EL MOTILON Nivel de escolaridad: NO APLICA
Datos de afiliación
Entidad: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SAS Régimen: SUBSIDIADO - RS
Contrato de afiliación: CONVENIO MUTUAL SER Estrato social: 1
Condición: DISCAPACITADO

CONSULTA
Motivo de consulta: CONSULTA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO POR PSICOLOIGA
Enfermedad actual: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Revisión por sistemas: NO APLICA

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: NO APLICA Alérgicos: NO APLICA
Víctima de violencia: NO Tóxicos: NEGATIVO
Farmacológicos: NO APLICA Infecto-contagioso: NO APLICA
Traumáticos: NO APLICA transfusionales: NO APLICA
Alimentarios: NO APLICA Hospitalarios: NO APLICA
Inmunológicos: NO APLICA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares: NO SE LOGRA EVIDENCIAR RED DE APOYO FAMILIAR,

AGENTES ESTRESORES
Agentes estresores: NO REFIERE AGENTES ESTRESORES

PSICOSOCIALES
Agentes estresores: A NIVEL SOCIAL PREFIERE ESTAR RETIRADO DE LOS DEMAS

EVALUACION PSICOLOGICA
Agentes estresores: SE REALIZA EJERCICIO DE ESCUCHA ACTIVA Y ENTREVISTA LIBRE

EXAMEN MENTAL
Agentes estresores: EXAMEN MENTAL REALIZADO EN PRIMERA VISITA CON PACIENTE

MANIFESTACIONES COMUNES mh-GAP

Transtorno prioritario: NO APLICA Manifestaciones comunes MH-GAP: NO APLICA

MANIFESTACIONES CASOS DE URGENCIA mh-GAP

Transtorno que se debe considerar: NO APLICA Manifestaciones casos de urgencia MH-GAP: NO APLICA

VALORACION INTEGRAL (resultados de escalas aplicadas)

Ingresa a programa de salud mental: SI Evaluación de riesgo psico-social: MEDIA

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 Modificación del riesgo psicosocial: NO Nueva clasificación del riesgo psicosocial: MEDIA

ANALISIS
Análisis: FECHA 24/11/2023 HORA 2.40 SE DA VISITA CON PACIENTE LUIS FERNANDO ROSERO, QUIEN SE ENCUENTRA
INTERNADO EN FUNDACION OCASO POR DIAGNOSTICO ESQUIZOFRENIA PARANOIDE, DURANTE VISITA SE REALIZA
UNA PREGUNTAS, EN LO CUAL EL MANIFIESTA "QUE EL MATABA A LOS GATOS PORQUE EL DIABLO SE LO DECIA"
TAMBIEN SE LE PRESENTA ESTADO DE ANIMO ADECUADO, EN PERIODOS DE LUCIDES ESTA ORIENTADO EN TIEMPO Y
PERSONA, DEANVULA POR EL ENTORNO DE MANERA CONSTANTE Y POR PERIODOS LARGOS DE TIEMPO

PLAN DE MANEJO
Plan de manejo: SE RECOMIENDA CONTINUAR CON UNA VISITA AL MES PARA CONTINUAR BRINDANDO APOYO Y
ALIVIO PSICOLOGICO A PACIENTE

DIAGNOSTICO
Finalidad de consulta: CONSULTA DE CONTROL Y Causa externa: NO APLICA
SEGUIMIENTO POR PSICOLOIGA

PROFESIONAL DE LA SALUD: Jenifer Alexandra Delgado Matabanchoy

NUMERO REGISTRO: 1085323462

FECHA IMPRESION: 30-11-2023 22:22:13

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