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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición

con la valoración del número de Parkinsonismos neurodegenerativos

tripletes CAG (más de 40 repeticio-
nes) en el cromosoma 4.
Parálisis
supranuclear
Tratamiento Con demencia
inicial
progresiva (PSP)

(> 1 año del Dx) AMS-cerebelosa

Por el momento no existe nin- Enfermedad
(antigua atrofia olivo-
Síndrome por cuerpos
gún tratamiento que modifique la ponto-cerebelosa
parkinsoniano de Lewy
evolución de la enfermedad, por (OPCA))
o parkinsonismo
lo que se basa en el control sinto- AMS-parkinsoniana
Parkinsonismo (antigua
mático, preferentemente del corea
+ otros degeneración
cuando es molesto (tetrabenacina) Parkinsonismo síntomas (AMS) estriato-nígrica)
Sin demencia
y del trastorno del comportamiento farmacológico inicial
(haloperidol, quetiapina, cloza- AMS + hipotensión
Enfermedad ortostática ±
pina ). Como se dijo previamente, de Parkinson incontinencia
tetrabenacina es un fármaco que (Shy Drager)
depleciona la dopamina presináp- Parkinsonismo plus
tica, reduciendo con ello el corea. Parkinsonismo secundario a fármacos: neurolépticos, antieméticos, antivertiginosos
Enfermedad Parkinson idiopática
En la actualidad se están realizando
ensayos clínicos con oligonucleótidos Figura 3. Diagnóstico diferencial de los síndromes parkinsonianos (Dx: diagnóstico; AMS: atrofia multisistémica)
antisentido, como forma de truncar
la proteína anormalmente alargada. Patogenia
Es aún desconocida, aunque cada vez se conoce más sobre diferentes
5.6. Enfermedad de Parkinson idiopática genes relacionados, como pueden ser la mutación de la dardarina, sinu-
cleína o la forma heterocigota de Gaucher. No obstante, en la mayor parte
Corresponde con la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente de los pacientes la etiología está inaclarada. Por este motivo, se postula
después de la enfermedad de Alzheimer. Su prevalencia es de unas 300 per- que es una suma de múltiples factores de riesgo sobre una persona con
sonas por cada 100.000 habitantes, pero ésta es ampliamente variable en cierta predisposición genética (véase Tabla 5).
función de la edad y el área geográfica. Afecta más frecuentemente a varo-
nes, con una edad media de comienzo alrededor de los 70-75 años. Sólo Anatomía patológica
un 5-10% debuta antes de los 40 años, en cuyo caso habría que sospechar
formas genéticas de enfermedad de Parkinson (Tabla 5). Se caracteriza En la enfermedad de Parkinson hay una pérdida neuronal de la porción com-
por una significativa lentitud de movimiento (parkinsonismo o bradicine- pacta de la sustancia negra que proyecta dopamina sobre el núcleo estriado,
sia (MIR 16-17, 157), asociado con otros signos y síntomas (Tabla 6). De pero también se alteran otros sistemas, como el colinérgico (núcleo basal
esta manera, el diagnóstico es eminentemente clínico, apoyado en pruebas de Meynert, núcleo pedúnculo-pontino), noradrenérgico (locus coeruleus) e
complementarias para el cribado de otras entidades (analítica de sangre, incluso el sistema vegetativo autonómico. El marcador anatomopatológico
TC/RM craneal y/o pruebas de medicina nuclear) (Figura 3). más característico son los cuerpos de Lewy (Figura 4), que están compues-
tos preferentemente por -sinucleína, que se disponen tanto por diferentes
Factores asociados a la enfermedad de Parkinson estructuras cerebrales (núcleo olfatorio, corteza cerebral, troncoencéfalo),
Predisponentes Edad (el más importante hasta el momento) como a lo largo del tubo digestivo.
Genéticos Parkina (autosómica recesiva)
Dardarina (autosómica dominante)
Sinucleína (autosómica dominante)
Mutación heterocigota de la enzima
glucocerebrosidasa (relacionada
con la enfermedad del Gaucher)
Ambientales MPTP: 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6- tetrahidropiridina
Manganeso
Pesticidas y herbicidas
Traumatismos craneoencefálicos
Asociación inversa Café Figura 4. Cuerpos de Lewy en paciente con enfermedad de
(“papel protector”) Parkinson (flechas). Los cuerpos de Lewy son estructuras eosinofílicas
Té
Alimentación intracitoplásmicas de las neuronas, característicamente circulares,
Tabaco: más relacionado con el tiempo compuestas por numerosas proteínas, siendo la más importante
de exposición que con la cantidad la alfa-sinucleína. Tienen un núcleo proteínico denso rodeado
de un halo claro periférico. Aparecen tanto en la enfermedad de
Tabla 5. Factores asociados a la enfermedad de Parkinson Parkinson, como en la demencia de cuerpos de Lewy

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05. Trastornos del movimiento | NR

Clínica Limitación
en la supraelevación Hipomimia facial
de la mirada
Es un síndrome clínico caracterizado de forma invariable por bradicinesia y
habitualmente asociando también rigidez y/o temblor de reposo, aunque
éstos no son imprescindibles. De forma clásica, para su diagnóstico se han
Rigidez Bradicinesia
utilizado los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de Reino nido (fenómeno · Marcha festinante
(Tabla 6), aunque actualmente, el grupo de la Movement Disorders Society de “rueda dentada”) · Inestabilidad postural
han propuesto unos nuevos con mayor especificidad diagnóstica.

Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de Reino Unido

Bradicinesia. Siempre debe
estar presente. Se debe
acompañar de al menos 1 de
los síntomas de la columna de
la derecha. Es el síntoma más
discapacitante
Tabla 6. Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de Reino Unido
para la enfermedad de Parkinson
Rigidez en tubo de plomo asociada a rueda
dentada en la movilidad pasiva
Temblor de reposo (4-6 Hz)
en extremidades superiores (en cuenta
de monedas). Puede afectar también
a mandíbula, labios y lengua.
El 10-20% de los pacientes no lo presentan
Inestabilidad postural no explicada por otras
causas (caídas hacia adelante)

Desde hace ya unos años, la enfermedad de Parkinson dejó de ser sólo un con-
junto de síntomas motores, y se comenzó a hablar de los síntomas no motores Figura 5. Paciente con enfermedad de Parkinson (véase animación
que frecuentemente asocian los pacientes con dicha enfermedad (Tabla 7). del Vídeo 1)
Aparte de los síntomas motores descritos en la Tabla 6, se han añadido otros
en la Tabla 7 que se asocian a los pacientes con enfermedad de Parkinson. Diagnóstico
El inicio de la sintomatología es típicamente asimétrico, iniciando con tem- El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico (véase Tabla 23),
blor de reposo de predominio en un miembro superior, que asocia gene- apoyado en unas pruebas complementarias (MIR 12-13, 72). Siempre se
ralmente mayor bradicinesia y rigidez. Según progresa la enfermedad, debe descartar los parkinsonismos secundarios, para lo cual la historia clí-
la sintomatología se vuelve bilateral, aunque siempre más marcada en el nica y la exploración son imprescindibles:
hemicuerpo de debut (es una enfermedad característicamente asimétrica). • Cribado de medicación potencialmente parkinsonizante. Suele producir un
n criterio sine qua non para poder hablar de enfermedad de Parkinson es parkinsonismo no tremórico y simétrico que mejora con su suspensión.
la respuesta positiva al tratamiento con L-dopa. • El paciente presenta los signos y síntomas cardinales de la enfermedad
(véase Tabla 6), que son típicamente asimétricos.
Sintomatología asociada a la enfermedad de Parkinson • En fase inicial, ausencia de datos de demencia, caídas frecuentes, dis-
Sintomatología motora Limitación en la supraversión de la mirada fagia ni alucinaciones visuales.
(bradicinesia ± temblor reposo,
Hipomimia facial (“cara de póker”), reducción
rigidez o inestabilidad
del parpadeo Entre las pruebas complementarias que se pueden solicitar se encuentran:
de la marcha) (Figura 5)
Hipofonía • TC/RM craneal. Prueba de imagen imprescindible. Suele ser normal.
Camptocornia (anteversión de tronco • aT CA presináptico. Se suele evidenciar hipocaptación del radio-
al caminar) trazador en los ganglios basales (Figura 6).
Marcha apráxica (arrastrando los pies), • cografía de sustancia negra mesencefálica. Se aprecia hiperecoge-
festinante y con bloqueos de la marcha nicidad en el 75-96% de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
según progresa la enfermedad. Reducción
del braceo
Control sano Paciente Parkinson
Micrografia
Sintomatología no motora Deterioro cognitivo leve subcortical (poco
(MIR 14-15, 70; MIR 13-14, 147) importante al menos durante los primeros
años)
Trastorno de conducta del sueño REM
Digestiva: estreñimiento, sialorrea
Urinaria: incontinencia y nicturia
Hiposmia
Depresión y cuadros de ansiedad
Dolor
Disautonomía: episodios de hipersudoración Figura 6. Estudio presináptico SPECT yodo-123 (DaTSCAN). Hipocaptación
e hipotensión estriatal bilateral en paciente con enfermedad de Parkinson; se ve clara
Tabla 7. Sintomatología asociada a la enfermedad de Parkinson diferencia respecto al control sano

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Tratamiento
Se basa fundamentalmente en la reposición del sistema dopaminérgico:
• L-dopa. Asociada a un inhibidor de la dopa-descarboxilasa periférica
(carbidopa obenseracida), sigue siendo considerada el mejor trata-
miento, pero su uso se ve habitualmente retrasado a pacientes con
enfermedad de Parkinson moderada/grave o pacientes mayores de
70-75 años por los efectos secundarios a la misma tras 3-5 años:
- Fluctuaciones motoras:
› Fenómeno earin o o fin de dosis. Suelen ser las prime-
ras en aparecer. Se tratan aumentando la dosis de L-Dopa.
› Fenómenos on o . Consisten en importante empeora-
miento motor impredecible tras tomarse correctamente la
medicación. Di cil de controlar.
› Fenómenos de no on. Asegurarse tomar la medicación con
estómago vacío.
- Discinesias. Suelen ser las últimas en aparecer. Se recomienda
reducir la cantidad de L-dopa.
• Agonistas dopamin rgicos. Se utilizan en monoterapia cuando existe
afectación leve-moderada, especialmente en pacientes jóvenes (< 70
años) y asociados a L-dopa en fases moderadas/avanzadas (MIR 09-10,
69). Sus efectos secundarios más frecuentes son intolerancia gastroin-
testinal inicial (náuseas), edemas en extremidades inferiores y, ocasio-
nalmente, aparición de un trastorno de control de impulsos (coleccionar
cosas, hipersexualidad, ludopatía, etc.), el cual debe ser explicado al
paciente y sus familiares previo al inicio del mismo, ya que puede llegar a
ser un serio problema. No tienden a producir los característicos efectos
secundarios de la L-dopa a largo plazo (fluctuaciones motoras [wearing of,
on o , o discinesias).
- Pramipexol y ropinirol son orales.
- Rotigotina. nico que se administra con un parche de 24 horas
de liberación prolongada.
- Apomorfina. nico de administración intramuscular de forma
puntual o en bomba continua.
• Inhibidores de la COMT. Los inhibidores de la catecol-O-metil-trans-
ferasa (entacapona, tolcapona y opicapona) aumentan también la bio-
disponibilidad de la L-dopa, inhibiendo su metabolismo, por lo que
pueden administrarse asociados L-dopa (y opicapona).
• Anticolin rgicos (tri e ifenidil biperideno). Son útiles para el trata-
miento de pacientes jóvenes con predominio clínico del temblor de
reposo. Cada vez más en desuso.
• Rasagilina safinamida. Son inhibidores selectivos de la MAO-B, por
lo que ayudan a reducir ligeramente las necesidades de estimulación
dopaminérgica oral.
• Amantadina. Es un bloqueante de los receptores NMDA de glutamato
y se usa casi exclusivamente para reducir las discinesias.
Recuerda
Enfermedad de Parkinson con clínica leve y < 70 años: agonistas dopa-
minérgicos; si es moderada y/o > 70 años: L-dopa.
Según progresa la enfermedad, el paciente se va deteriorando clínica-
mente, aumentando la ineficacia de la medicación oral. Por este motivo
se comienza a usar en este tipo de pacientes el término de enfermedad
de Parkinson avanzado, para la que existen en la actualidad varios trata-
mientos aprobados. La elección de uno u otro debe individualizarse con
cada paciente:
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• uir rgico. Se basa en la estimulación cerebral profunda sobre los
núcleos subtalámicos. La limitación principal sele ser la edad del
paciente (habitualmente < 70 años).
• armacológico. Se basa en la estimulación dopaminérgica continua
durante al menos las 16 horas de vigilia y actividad de los pacientes:
- L dopa en infusión continua. Consiste en la administración
de L-dopa disuelta en un gel, acoplada a una bomba de perfusión
que introduce la medicación de forma continua a través de una
gastrostomía hacia el duodeno del paciente.
- Apomorfina en infusión continua. Se trata de la administración
subcutánea de apomorfina (agonista dopaminérgico) mediante
una bomba similar a la que usan algunos pacientes diabéticos
insulinodependientes.
En el caso de desarrollo de síntomas psicóticos la propia medicación es la
primera etiología a tener en cuenta, debiendo proceder a veces a reducir la
dosis de levodopa, con el consecuente y probable empeoramiento motor.
En caso de no controlarse, una de las opciones para el manejo de los cua-
dros alucinatorios es el uso de neurolépticos, y entre ellos, se deberá ele-
gir aquel que tenga menor potencia parkinsonizante, que son los atípicos
como la quetiapina, ya que los clásicos, como el haloperidol o la risperidona,
empeorarían en mayor medida el cuadro motor (MIR 18-19, 159).
5.7. Otros síndromes parkinsonianos
(MIR 12-13, 74)
Parálisis supranuclear progresiva
o enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski
Se trata de una entidad clínica que afecta a pacientes sobre los 70 años,
y que se caracteriza por (Vídeo 1):
• Síndrome parkinsoniano con bradicinesia, rigidez preferentemente axial,
con marcha en hiperextensión de tronco, escaso temblor e inestabilidad
postural, siendo frecuentes las caídas desde fases iniciales, especialmente
hacia atrás. Distonía cervical en extensión (retrocollis) y blefaroespasmo.
• isfunción corticobulbar o corticoespinal con aumento de reflejos
miotáticos, signo de Babinski, disartria, disfagia y labilidad emocional
(síndrome pseudobulbar).
• Parálisis de la mirada con ugada en el plano vertical, especialmente
de la infraversión de la mirada en fases iniciales. Se considera el signo
clínico más característico de esta enfermedad.
• eterioro cognitivo más marcado que en la enfermedad de Parkinson.
• Escasa o nula respuesta al tratamiento con L-dopa.
Recuerda
Los parkinsonismos plus, no suelen presentar temblor de reposo, la ri-
gidez suele ser simétrica y la respuesta a L-dopa suele ser muy discreta
o ausente.
Recuerda
La limitación en la supraversión de la mirada es típica de la enfermedad
de Parkinson y la limitación en la infraversión, de la parálisis supranu-
clear progresiva.
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05. Trastornos del movimiento | NR

Diagnóstico diferencial de las atrofias multisistémicas

Limitación en Deterioro cognitivo
infraversión de la mirada
Hiperextensión
cervical (retrocolli)
Típica cara de susto
con boca abierta y
ojos “hiperabiertos” Hiperextensión
tronco. Rigidez
Disfagia de predominio axial
(tronco y cervical)
Parkinsonismo con escasa respuesta a L-dopa +
Importante ataxia de la marcha AMS cerebelosa (AMS-C) (antiguamente
llamada atrofia olivo-ponto-cerebelosa
(OPCA))
Signos piramidales AMS parkinsoniana (AMS-P) (antiguamente
(hiperreflexia, Babinski) llamada degeneración estriato-nígrica)
Importante disautonomía: Antiguamente llamado síndrome
• Hipotensión ortostática de Shy-Drager. En la actualidad se incluye
• Incontinencia en cualquiera de las formas AMS-C y AMS-P
Tabla 8. Diagnóstico diferencial de las AMS

Ausencia de braceo
simétrico Enfermedad de Wilson
(degeneración hepatolenticular congénita)
(MIR 17-18, 150)

Enfermedad hereditaria (autosómica recesiva) del metabolismo del cobre,

por la cual, en relación a una mutación del gen ATP7B (Cr. 13), que codifica
Inestabilidad hacia atrás
un transportador de cobre (ceruloplasmina), se produce un acúmulo del
mismo en los tejidos (hígado, bazo, cerebro y córnea, entre otros), con la
consecuente disfunción orgánica.

Vídeo 1. Paciente con parálisis supranuclear progresiva A nivel neurológico el temblor es el síntoma de inicio más frecuente, aso-
ciado a distonía y trastornos psiquiátricos, entre otros (edad de debut 20-30
años). En los pacientes con clínica neurológica, el anillo de ayser-Fleischer

Recuerda a nivel corneal (depósito de cobre), se encuentra siempre presente y afianza

El paciente con enfermedad de Parkinson tiende a caerse hacia delan-
te, mientras que en la parálisis supranueclar progresiva, las caídas son
hacia atrás, más frecuentes, y se asocia a disfagia y datos de deterioro
cognitivo desde fases iniciales.
la sospecha diagnóstica.
En analítica de sangre se encuentra déficit de cobre y ceruloplasmina, y en
orina, un aumento de cupruria. En RM craneal se aprecia el signo de la cara
del panda gigante , a nivel mesencefálico. El diagnóstico definitivo se realiza
evidenciando la mutación del gen ATP7B.

Atrofia multisistémica
Bajo la denominación de atrofia multisistémica (AMS) se incluye un
grupo heterogéneo de patologías degenerativas del sistema nervioso
que se caracterizan porque combinan síntomas y signos parkinsonia-
nos, cerebelosos, piramidales o disautonómicos (Tabla 8). No suelen
asociarse a demencia. La mala o nula respuesta a L-dopa es la norma.
Se incluye en las enfermedades neurodegenerativas por depósito de
sinucleína (sustancia negra, caudado, putamen, globo pálido, olivas infe-
riores, protuberancia, cerebelo y columnas intermediolaterales medula-
res), como la enfermedad de Parkinson, pero ésta no se agrega en forma
de cuerpos de Lewy.
El objetivo del tratamiento es disminuir los niveles de cobre del orga-
nismo.
Para completar información, se remite al lector a la Secciones de i esti o
y de Cirugía general.
Recuerda
Ante todo paciente joven (< 30-40 años) que consulte por un cuadro
de distonía, corea u otro trastorno del movimiento atípico, se deberá
descartar, en primer lugar, enfermedad de ilson o enfermedad de
Huntington.

A nivel anatomopatológico, las AMS presentan pérdida neuronal y gliosis

(sin cuerpos de Lewy pero sí alfa-sinucleína dentro de la oligodendroglía)
que puede afectar a las siguientes estructuras: sustancia negra, caudado
y putamen, pálido, olivas inferiores, protuberancia, cerebelo y columnas
intermediolaterales medulares.
Recuerda
Ante un parkinsonismo con importante inestabilidad (marcha atáxica),
disautonómica precoz y falta de respuesta a L-dopa, plantear una atro-
fia multisistémica.
5.8. Síndrome
de piernas inquietas
Trastorno del movimiento que se caracteriza por disestesias de predominio
en miembros inferiores, que aparecen preferentemente en reposo, con un
claro ritmo circadiano (últimas horas del día), y que se alivia momentánea-
mente al moverlos. Suele asociarse a otra entidad, llamada movimientos
periódicos de piernas durante el sueño, caracterizado por episodios de
sacudidas de una o ambas piernas durante el sueño, a una frecuencia defi-
nida (MIR 12-13, 75).

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