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Nunkiní, Calkiní, Campeche a ___ de ____________ de 20__

Mtra. Laura Fabiola Chi Pérez


Directora del COBACAM
Plantel 08 Nunkini
Presente.

El (La) C. ____________________________________________ tutor(a) del (la) alumno(a)


__________________________________________ con matrícula ________________ inscrito
en el Plantel 08 Nunkiní del Colegio de Bachilleres del Estado de Campeche, manifiesto por este
conducto mi interés para que NO SE GENERE EL SEGURO FACULTATIVO (SF) de mi hijo (a)
estudiante del Nivel Medio Superior, ya que mi hijo (a) cuenta con otro servicio de salud
diferente al IMSS. Por este medio proporciono el nombre del seguro en el cual está inscrito mi
hijo (a) _______________________________________, y en el cual está registrado con el
número de afiliación (clave o número de identificación)
_________________________________.

Anexo a la presente copia de tarjetón, cartilla u otro documento; el cual le sirve para que le
proporcionen los servicios de salud debidos.

Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma del alumno (a)

c.c.p. Interesado

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