I. VIVIENDA I.

LOCALIZACIÓN

FUERA

FUERA
MUNICIPIO

AL RAS DEL SUELO

T. CIELO ABIERTO
ENTERRAMIENTO
RED MUNICIPAL
LOCALIDAD, COLONIA O BARRIO

ENERGIA ELEC.

INCINERACIÓN
FOSA SEPTICA

DORMITORIO

No. PERROS
CONCRETO

QUINQUES

PETROLEO

ESTANCIA

COMEDOR
CEMENTO
TABIQUE

LETRINA
TAMBOS

CARBON
MADERA

MADERA

MADERA
CARTON

ENTUBADADENTRO

DENTRO
LLUVIA
LAMINA

COCINA
TIERRA

F. VAC.
OTROS

BLOCK

OTROS

OTROS

OTROS
VELAS
NORIA

BAÑO
POZO

LEÑA
HOJA DE DIAGNOSTICO

RIO
MODULO FECHA
FAMILIAR
DOMICILIO

GAS
MANZANA VIVIENDA

TECHO PAREDES PISO AGUA EXCRETA ALUMBRADO COMBUST. BASURA CUARTOS A. DOMEST. No. CEDULA

MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN SERVICIO DE LA VIVIENDA

FAMILIA

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR D.H P. A .

PREPARATORIA

DESEMPLEADO
COMERCIANTE

ALCOHOLISMO
NO CONTESTO

PROFESIONAL

PROFESIONAL
ANALFABETA
PREESCOLAR

SECUNDARIA

ESTUDIANTE
DIVORCIADO
FECHA NAC. SEXO EDO. CIVIL PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN INGRESO PADECIMIENTOS

CAMPESINO

EMPLEADO

ARTESANO
SEPARADO

ALFABETA
PARIENTE

PRIMARIA
SALARIO

SOLTERO

TECNICO

DIARREA
HOMBRE

U. LIBRE

OBRERO
CASADO
No. NOMBRE EDAD

HOGAR
MADRE
MUJER

OTROS

OTROS

OTROS
MINIMO

PADRE
VIUDO

H.T.A.
DIA MES AÑO OBSERVACIONES

HIJO
I II III

T.B
1

10

11

12

III. SEGUIMIENTO PROGRAMATICO DE ACCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA

INMUNIZACIONES PLAN FAMILIAR DENTAL EMBARAZO EDUCACIÓN PARA LA SALUD

CONTESTO
FECHA DE VACUNACIÓN
CURSOS, OTRAS ACCIONES

SE
DE

APLIC F
ATEN D
TOXOIDE T.

OTROS

1 TRIM

2 TRIM

3 TRIM
No. SABIN 1a. SABIN 2a. SABIN 3a. D.P.T.1a D.P.T.2a D.P.T.3a B.C.G. ANTISARAMPION ATENCIÓN PRIMARIA

NING
HOR

DEF
DIU
1° 2° SI NO

IV. ESTILO DE VIDA

1 2 3 4 1 2 3 4 UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
HIGIENE FAMILIAR

CONSUMO DE
TOXICOMANIA

BAÑO Y CAMBIO DE ROPA BEBIDAS OFICIALES PRIVADOS TRADICIONALES

ALCOHOLICAS
PARTERA HUESERO
LAVADO DE DIENTES TABACO CURANDERO BOTICARIO

MEDICAMENTOS
LIMPIEZA DE LA VIVIENDA
S/R YERBERO OTRO