DIAGNOSTICO y PLANIFICACION CLINICA Abhi FLAVIO VELLINI FERREIRA (Ae aa aneORTODONCIA DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA FLAVio VELLINI-FERREIRA * Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID la Facultad de Odontologia de la Universidade Cidade de So Paulo ~ UNICID * Doctor, Libre-Docente! y Profesor Asociado de la Universictade de Sao Paulo — USP * Coordinador de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo — UNICID + Profesor Titular y Coordinador del Curso de Especializacién en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Home-page: www.vellini.com.br e-mail: yellini@vellini.com.br Revisor de la versi6n al Castellano: AuscusTo Sato-Tsuj * Master en Ciencias Odontoldgicas y Especialista en Ortoconcia de la Universidade de Sao Paulo - Brasil * Profesor del Centro Peruano de Audicién, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL). Lima - Peru * Profesor del Curso de Especializaci6n en Desérdenes Miofuncionales Bucofaciales (CPAL). Lima - Peru 2002 JATINOAMERICA© 2002 by Editora Artes Médicas Ltda. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra podra ser publicada sin previa autorizacin de esta Editorial Equipo de Produccion: Director Editorial: Mictox Heir Gerente de Produccién: Vinaivts 8. ARatyo Version para el Castellano: M. Cipete GowzAtsy P. ALoN70. Composicién, Diagramacién y Peliculas: GRarHnox Caras Revisién Tipografica: Maria Mancianipa Necro Carditula: NeLson Metts Impresién y acabado: Hawmure Grarica EDrrors, Edicién Original en Idioma Portugués: Ontodontia: Diagnéstico ¢ Planejamento Clinico 4/F ISBN: 85-7404-055-X (enc.) Datos Is'T=RNACIONALES DE CATALOGACIGN EN LA PUBLICAGION (Camara Brasilera del Libro ~ SP ~ Brasil) Ferreira, Flavio Vellini, 1934 — Ortonencta: DIAcNosrico ¥ PLANIFICACION CLiNICA/ Flavio Vellini Ferreira; Prefacio: Flavio Fava de Moraes: ~ Sio Paulo: Artes Médicas, 2002. Varioy colaboraciores. “Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira’, ISBN: 5-TA0LOB5-X. (enc.) 1, Orronoxcta I. Moraes, Flavio Fava de. I. Ferreira, Augusto de Oliveira Pinto. UL. Titulo NLM-WU 400 indices para catélogo sistematico: 1. Ortodoneia 617.643 1. Edicion, Eprrory Antes Miaicas Lipa, R. Dr. Cesario Mota Jr., 63 — Vila Buarque CEP: 01221-020 - Sao Paulo — SP - Brasil Home Page: hitp:/www.artesmedicas.com.br E-mail: artesmedicas@artesmedicas.com.br_ ‘Tel: (O11) 221-9033 Fax: (011) 223-6635 Linea directa del consumidor: 0800-55903380 anos de Odontologia Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira Graduado en Odontologia en 1916 por la Escola de Pharmacia e Odontologia, hoy Universidade de Sao Paulo, por el ejemplo que dio y en el que se inspiraron su hijo Flavio Vellini-Ferreira y sus nietos Flavio Augusto Cotrim-Ferreira, Andréia Cotrim Ferreira Tormin y Erica Ferreira Arruk Nicoli, a seguir su profesién.DEDICATORIA Al estudiante de Ortodoncia, a quien dedicamos este libro, pedimos reflexién sobre el pensa- miento de William Osler, que dice que es dificil inculcar en la mente de nuestros discipulos la idea de que la edueacion que ha recibido en la escuela no deja de ser un curso sobre la vida, y que el trabajo durante algunos aftos bajo la orientacién de los profesores es s6lo una preparacién.COAUTORES FLAvio AuGusro CoTRIM-FERREIRA Master en Ortodoncia de la Universidade de Sao Paulo - USP Dactor en Diagndstico Bucal de la Universidade de Sao Paulo ~ USP Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de S40 Paulo ~ UNICID Maniuia Marques Nerro MERCADANTE Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Profesora Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de Ia Universidade de Santo Amaro ~ UNISA ‘Alumna de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID Anpréta Corr Ferreira ToRMIN Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNIGID: Profesora Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Alumna de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID ‘Luciana Bapra JABuR Fonoaudisloga graduada de la Pontificia Universidade Catélica de Sio Paulo ~ PUC/SP Especialista en Motricidad Oral de la CEFAC. ‘Alumna de la Maestria en Morfologia Aplicada de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID Responsable del Sector de Fonoaudiologia de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de Ia Univer- silade Cidade de Si Paulo ~ UNICID ARMANDO SaLLES MARTINS Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo = UNICID Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidace de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Cx1so DE Camarco Barros Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA. Alumno de la Maestria en Ortodoncia de la Universidad Cidade de Sio Paulo - UNICID UNICID ‘NISA Jorce Hiravana Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Svio Paulo - UNICID Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Alumno de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Ferxanpo Goutart TorMn Jr. Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Profesor Responsable del Sector de Informatica de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID Alumao de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICIDPREFACIO Con cierto margen de riesgo, siempre afirmé en estos 35 aiios de dedicacién exclusiva a la ensefianza y a la investigaci6n en Ia Universidade de Sao Paulo (USP), que la Ortodoncia es una de las especialidades en la que la dependencia entre las materias basicas y clinicas es incuestionable y obligatoria La actividad clinica rutinaria desvinculada del necesario conocimiento bioldgico es accién pura mente mecdnica, aburrida y, no raras veces, aglutinante de sorprendentes y/o previsibles fracasos. A su vez, dominar solamente los fundamentos bioldgicos sin la vivencia clinica no garantiza el acierto del diagnéstico, de la planificacion clinica y de la solucién de las necesidades del paciente. La integracién curricular en una Ortodoncia bien desarrollada ¢s el mismo desafio enfrentado por las buenas orquestas sinfonicas, en las cuales los mas diferentes instrumentos deben actuar sinérgi las diferencias que se mezclan. Esta analogia refleja el propésito del presente libro. Aqui desfilan Anatomia, Embriologia, Histo- logia, Fisiologia, Oclusi6n, Radiologia, Cefalometria, Fonoaudiologia, Informatica, etc., etc., sobre Ja pasarela de la didactica, sintesis, interpretacién, diagnéstico, planificacin, ejecuci6n, ilustracién, y todo bajo el comando de un autor reconocido y de muchos colaboradores dedicaclos. Ta coherencia en la seleccién del contenido y la logica en la secuencia de la presentacin de los capitulos conducen al lector, del estudiante al especialista, a un completo entendimiento sobre una Ortodoncia inteligible, actualizada y ejecutable, independientemente de sofisticaciones y utopias. La Odontologia y, en especial, la Ortodoncia Brasilera estén mas enaltecidas y yaloradas por esta publicacién del Prof. Dr. Flivio Vellini-Ferreira, que me honré con la invitacién para eseribir este prefacio, Seguramente fueron Ia convivencia y la amistad consolidadas por décadas en 1a USP las razones principales para que mi testimonio estuviera presente en este libro referencial amente, bajo una competente regencia, para obtener la maravillosa armonia originada de Profesor Titular de Histologia del Instinato de Ciencias Biomédicas y Rector de la Universidade de Sio PauloPRESENTACION Este libro fue escrito para el estudiante de pregrado, especializacién y posgrado en Ortodoncia. Es exencialmente diddctico y esta planificado de modo que los capitulos iniciales abarquen los conocimientos fundamentales de la oclusién normal y su desarrollo en un contexto dindmico frente al crecimiento craneofacial. La historia natural de la Ortodoneia nos ensefia que se fundament6, inicialmente, en principios puramente oclusionistas, teniendo en Edward Hartley Angle a su mayor defensor. A partir de lo enunciado por Angle, considerado el padre de la Ortodoncia moderna, que preconizaba la integri- dad de los arcos dentarios para la perfecta correccién de las maloclusiones, evolucionamos hasta los dias actuales, para nuevos conceptos sobre esta importante especialidad odontoldgica, gracias a las inestimables contribuciones cientificas de sus seguidores. Si por un lado Angle, dotado de incalculable genio creativo, establecié alrededor del aio 1900 as bases fundamentales de las maloclusiones, perfeccionando innumerables aparatos para su cor- reccién, sus seguidores edificaron a través de los afios, las bases sobre las cuales se construy6 la verdadera ciencia de la Ortodoncia. Millo Hellman, discipulo de Angle, investigé exhaustivamente el desarrollo de la denticién humana, las bases antropologicas de la oclusién dentaria y la utilizaci6n de las radiografias de mano y mueca para la determinacién del crecimiento humano, Nombres como los de Noyes, Ketcham y Dewey, este tiltimo autor de un libro sobre anatomia dental, estén como los de otros muchos investigadores, no menos ilustres, vinculados a esta fase de implantacién del sentido biolégico y el caricter cientifico a la especialidad. ‘Angle disponia sélo de modelos de yeso para el diagndéstico y planificacion del tratamiento asf como para la clasificacién, creada por él, de las maloclusiones. Slo mas tarde las fotografias de frente y perfil, en blanco y negro, sirvieron de subsidio para la evalnacién clinica En 1912, Lischer afirmé en su libro “Principle and Methods of Orthodontics’ armonia entre las lineas faciales se constit que la falta de en uno de los principales atributos de las maloclusio~ nes. Eran, sin duda, los primeros pasos para el establecimiento de la cefalometria como recurso de diagndstico en Ortodoncia, que sucedié al estudio de las relaciones entre dientes y el macizo craneofacial hechos por Case con la ayuda de las méscaras faciales confeccionadas en yeso. A continuacién, Tood desarrollé, en 1920, un craneostato que inspiré a Broadbent a idealizar en. 1931, su cefalostato, a partir del cual la cefalometria radiogritfica se consolidé como uno de los edios de mayor eficacia para el diagnéstico ortodéntico. A partir de ese periodo, la especialidad vivi6 su fase mas fértil, no s6lo desde el punto de vista cientifico sino también del téenico.Contribuciones decisivas en el campo de la cefalometria clinica proporcionadas por Downs, Tweed, Steiner, Wylie, Bjork. Sassouni, Enlow, Ricketts y MeNamara, asociudas a los anilisis de los dientes y de la oclusi6n, a la musculatura bucofacial, a los factores etiolagicos de las maloclusiones y a os habitos, nos Hevaron al entendimiento del diagndstico y planificaci6n del tratamiento ortodéntico. Los procedimicntos biomecanicos que permiten no solo la correccién dentaria sino también la propia modificacién dsea espacial, son el corolario a la evolucién presentada. Esta sucinta historia a modo de introduccién evidencia que el abordaje didactico de esta obra sigue la evolucién légica de la Ortodoneia, es decir, a partir de la oclusién normal, después de reunir, analizar ¢ interpretar datos variados, incluso con una ensefanza actual sobre informatica aplicada, nos enteramos del verdadero sentido del diagnéstice clinico Al término de cada capitulo, una amplia lista de referencias bibliogrificas ofre relaci6n de los trabajos esenciales co! E] texto es ilustrado com esquemas ¥ fotografias de casos clinieos, lo que facilira mucho la comprensién de la materia. A pesar del cuidado y auxilio de Ios compaiieros que componen nuestro equipo en la elabora- cién del libro, por cierto, éste tendra incorrecciones e imperfeceiones que pretendemos corregir. Quedaremos muy agradecidos a todos que, a través de un anilisis critico, colaboren para su mejora y perfeccionamiento, sea en lo referente a la forma o al contenido. Si la publicacién de esta obra contribuye de algin modo para la ensefianza de la Ortodoncia, nos sentiremos plenamente recompensados al estudioso la elacionrados con cl tema expuesto, Flévio WellinAGRADECIMIENTOS Ninguna obra es fruto de la labor individual. Por eso estamos muy agradecidos a los coautores de la misma, pues sin su ayuda este libro no hubiera sido una realidad. Deseamos, ptiblicamente, extender nuestros agradecimientos: = al Magnifico Rector de la Universidade de Sao Paulo, Prof. Dr. Fkivio Fava de Moraes por la atencién y amistad, escribiendo el prefacio de este libro. ~ al Profesor Remo Rinaldi Naddeo, Magnifico Rector de la Universidade Cidade de Sio Paulo, por el inestimable apoyo. ~a los Pro-Rectores de la Universidade Cidade de Sio Paulo, Profesores Paulo Eduardo Soares Naddeo y Rubens Lopes da Cruz, que constantemente incentivan nuestras acciones, facilitando a la Asignatura de Ortodoncia de la UNICID los elementos necesarios para su evolucién. *a los Doctores Atilio Lopes, han Toshihiko Otani y José Eduardo Pereira de Oliveira que ilustraron esta edicidn, enriqueciendo mucho la comprensién de la materia, -a Simone Luiz, secretaria de la Disciplina de Ortodoncia, por la digitaci6n del texto manuserito, -ala Editorial Artes Médicas, representada por el Sr, Milton Hecht que, con dedicaci6n, empeiio yatencién, viene acompafiéndonos durante todos estos aos, posibilitando la edicién de una obra Para finalizar, a nuestros familiares que supieron comprender la ausencia durante esta larga y ardua, aunque cautivante, tarea de redaccién del texto, nuestros agradecimientos.INDICE Fundamentos Biolégicos Basicos en Ortodoncia, 1 Crecimiento y Desarrollo Graneofacial, 31 Desarrollo de la Denticion, 57 Oclusién y Equilibrio de los Dientes, 73 Clasificacién de las Maloclusiones, 97 Fotografia en Ortodoncia, 115 Impresiones y Modelos de Estudio, 141 Anilisis de Modelos, 159 Extracciones Seriadas, 171 Radiograffa de Mano y Mufieca, 187 Anilisis de Bolton, 225 Etiologia de las Maloclusiones Dentarias, 233 Habitos en Ortodoncia, 253 Eyaluacién Fonoaudiolégica, 281 Cefalometria Clinica, 311 Anilisis Cefalométricos: Tweed y Steiner, 331 Anillisis Cefalométrico de McNamara, 347 Biomecanica del Movimiento Dentario, 361 Anclaje, 399 La Informatica en la Clinica Ortodéntica, 427 Ficha Clinica, 447 Diagnéstico y Planificacién Clinica, 473,a FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIAINTRODUCCION Los conceptos biolégieos hisicos son funda mentales para It practica de la ortodoncia mo- derna. Por eso este capitulo abarca los diferentes aspectos anatomofuncionales del aparato: masti- catorio como un todo. Buscamos resumir en los parrafos siguientes los fundamentos anatémicos que interesan a la ortodoncia clinica, mais desde el punto de vista funcional que del estitico propiamente dicho. Aunque el interés primordial de las indagaciones anatOmicas estén en la estructura, ésta ¥ la fan- cién deben ser consideracdas en conjunto. La evoluci6n de la anatomia viene ocurriendo con la finalidad de hacerla una ciencia dinamica, al contrario de una ciencia basada en datos pur- mente especulativos, no orientados para su verdadero sentido de aplicacién. La morfologia pura y simple busca en [a funcién fa complemen- tacién de sus indagaciones descriptivas. Sino fuera asi, el estudio de un masculo serfa aburrido, si no determinara el por qué de su existencia, de sus relaciones y funciones. Los conocimientos anatomicos no pueden abstraerse de los fisiol6gi- os, lo que quiere decir que forma y funcién no pueden separarse. La evidencia de las ideas ex- puestas se destaca principalmente, en ortodon- cia, en el estudio de la anatomia del tejido éseo. En éstc, la funcién se integra exactamente en la estructura, y la oposicién entre la forma y la fan- cin no tiene ningtin sentido, pues la actividad funcional se afade en el armazén anatémico. Aunque los conceptos aqui mencionados conver- jan, en esencia, para el aparato masticatorio, no se puede abstraer el hecho de que es parte del aparato de nutricién que, a sn ver. es parte inte- grante e integradora del ser individual Tas unidades biol6gicas que contribuyen para el desempefio de una funcién general determina- day que se constituyen en un aparato (0 sistema), no son independientes, sino conectadas anat6mi- cay funcionalmente a través de miiltiples interac- ciones establecidas entre Srganos de un mis- mo aparato, 0 de érganos de aparatos diferentes. Ejemplos de estas correlaciones morfofuncionales son dados por el sistema nervioso y endocrino cuando nen partes para la formacién de un todo. Siendo asi, algunas veces las maloclusiones re flejan disfunciones distantes del aparato mastica- torio, Otras veces, respuestas desfavorables al tra- tamiento ortodéntico son atribuidas a ciertas glindulas endocrinas debido a alteraciones en el metabolismo del caleio que pueden ocurrir du rante la adolescencia. 1-ESTRUCTURAS CONSTITUYENTES DEL APARATO MASTICATORIO. Los constituyentes del aparato masticatorio L._ Estructuras pasivas * Huesos de soporte * Articulacién temporomandibular © Dientes y elementos de soporte + Mucosa bucolingual, 2. Estructuras activas + stascatos { masticadores, cuténeos, supra € infrahioideos * Labios, carrillos y piso de boca * Lengua * Glindulas salivales * Vasos y nervios Intentar establecer para el aparato masticato- rio estructuras mas 0 menos importantes es, segu- ramente, incidir en un error. Esto porque todas son esenciales para el buen funcionamiento del sistema y del organismo, ya que cada una de las estructuras desempefia un papel preponderante para el bienestar global. En las sociedades celula- res altamente organizadas de los metazoarios mas desarrollados, la divisién del trabajo (especializa- Gin) de las unidades biolégicas se leva al extre- mo, siempre con la finalidad de servir, de funcio- nar para el bien general de todo el organismo. La jerarquia funcional slo puede ser establecida cuando se define el punto de vista del observa- dor, que es siempre convencional, aunque pueda parecer morfofuncionalmente justifieable. Decir, por ejemplo, que los dientes y los huesos son para cl ortodoncista las piezas mas importantes (lel aparato masticatorio no tiene sentido desde que no se defina el punto de vista del observador. Es necesario tener en mente que este aparato representa, anatémica y funcionalmente, una parte corpérea y, por consecuencia, no puede ser analizado y tratado como una unidad anat6mica separada, sin que se considere la salud general del individuo. Sin embargo, y solamente con fina- lidad didactica, se suele poner bajo el punto de vista del concepto “stricto sensu”, el término mas- tieador con el significado de witurador, moledor, desgarrador de sustancias alimenticias. Por eso la raz6n de dar un mayor énfasis a las partes que mas ostensivamente ejercen estas funciones, es decir, dientes con los tejidos de soporte, huesos, articulaciones y mtisculos4 ORTOBONCIA + DIAGNOSTIC ¥ PLANIFICACION CLINIGA ll - EVOLUCION FILOGENETICA Haciendo una ripida inspeccin en la histo- ria filogenética del aparato masticatorio, se ob- serva claramente, que en st organizaci6n predo- minan los procesys de adaptacién y especializa- clon, Uni tendencia caracteristica en la evolu cion de la denticién humana, documentada por los fosiles hominids, certifica una involucion de sta, La ausencia de los terceros molares, incisi vos laterales superiores y, menos frectientemente, segundos premolares inferiores es un hecho in terpreuido como un indicio de estas tendencias Avestas earncterisicas hay que afadir las referen- tesa los soportes dseos (maxila y mandala) disininucién de los masilares con el consecuente acortamiento de la béveda palatina y fusion pre- cor de la premanila; reducci6u de La dimensin. anteroposterior de la mandibula, verticalizacién de a sinfisis y formacién del menton, El crecimiento del encéfalo y el acortamiento de los maxilares, la dismninucin volumétrica de log miscnlos masticadores y el desvio hacia atrés de los huesos del macizo facial comprueban que, cn relacién con otros Primates, el hombre posee tun aparato masticatorio poco especializado, so- bre el cual se manifiestan indiscutibles seniales de reducci6n. Con referencia a la secuencia de erupein de los dientes, los segundos y terceros molares mo: nofisarios son los tiltimos a irrumpir. Observando lo que ocurre en toda fa secuencia de los Prima: es, se nota que esta particularidad humana es el resultado del retardo gradual de la erupcion de estos dientes. Segtin Schult, la sequencia de erupcién ort {nal y primitive de les secuencia de los primates seria: M1 - M2 - M3 ~ 11 - 2-P =C. No obstante, mie del MI con. ws la erupeié serva su ntimero de secuenca original y primitive, el del M3 y después e] de M2 es gradualmente (a medida que se sube en la escala de los primates), precedida por Iz erupcion de los incisivos y, por ‘iltimo, por la erupcién de los premolares y de les caninos; por suerte que en el Homo sapiens se pre- senta la siguiente secuencia de erupeisn: 1, Primeros molares 2. Incisivos centrales y laterales inferiores 8, Incisivos centrales superiores 4, Incisivos laterales superiores 5. Caninos inferiores Primeros premolares Segundos premolares 8. Caninos superiares 9, Seyundos motares 10, Terceros molares Femdios realizados por Della Serra sobre la secuencia de enupcidn de los dientes definitivos Uc los simias del Nuevo Mundo, hechos en ciertos lemuriformes fosiles 0 vivientes, sobre monos ci tarrinos y antropomorfos, asi como sobre el ho! bre fésil y viviente, estan sistematizados en el cu dro general de las tendencias eruptivas de los dientes, como sigue a continuaci6n’ ‘OnDEN bE ERuPCiON DE Los DieNTES DEFiNITIVos DE Los Primares (Secun ScHuctz y Detia Sera) | Férmula original hipotstica (Schulz) Actes fomo nearderhalensis bosquimanos, numer tres fesles piehiséricos mom2 Me no RC Lot 4 MA M2 311 2 ppp oC Lab | tank , | | mon |FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA s Il - EVOLUCION ONTOGENETICA La historia de la formacién y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio se asocia intimamente a la formacién y cre miento de la cara, Esta, a su vez, esta directamente relacionada a la formacién de los arcos branquiae les, representados por crestas 0 barras arqueadas, separadas por surcos que aparecea, durante la cuarta semana, en la superficie ventrolateral de la cabera embrionaria. Los areos branquiales corres: ponden a las branqnias de los peces y de algunos aniibios, en que los arcos son separados por hen- diduras, a través de las cuales circula agua para la respiraci6n. Cada arco contiene un esqueleto car- tilaginoso y un vaso sanguineo (arco aértico) que une las aortas dorsal y ventral; ademas, hay miiscu- los y nervios. Externamente dichos arcos son re- vestidos por el ectodermo e internamente por el endodermo, quedando el mesénquima interpues- to a Jos dos folletos. En el embrién humano se desarrollan cinco arcas separados por cuatro sur- cos branquiales ectodérmicos. En el mismo nivel de estos surcot externos el endodermo de la farin- ge presiona el mesénquima para los lados y se invagina para constituir la bola faringea 0 bran- quial. Fl endoserma de catka bolsa y el ectodermo de cada surco, al establecer contacto, se unen y las delgadas ldminas asi formadas raramente se rom- pen para completar la condieién de hendidura (Fig. 1.1) Fig. 1.1 ~A. Representacénexquemétea delcortesagtal de larlin ceftica de un ebrin de inca semanas (A mm aproimadamente) Los bobs Drarquiales,stuados en la pared lateral derecha del intesio faringeo, estén enumeradar de BJ 0 B4. La zona de nserciin de la membrena bbucefaringe corresponde linea discontinue. B Esquema éestinado o mestrar el desarrollo delessucos (SI, $2, $2 yS4), de las bolas (8,2, £83 y BA) y de os arcs (I. ly IV) brenquiales.Osserve que, debid a gran desarrolo del segundo arc I] os bolas €2, B3 y BA quedan ocutas bjodste: Obsere lo dfererciocion del elteleendodésmicode bs bls en amigdal olan (A) landula parourodea infor); tmo(C);glanaula porairedea superior (D) y cuerpo tim brenquil(E).Del primer surco (SI) y dela pera bls (Bi) se formar, respectyamente,elmeato audivo ferternoy el recesotubotinpdnico. Obsere la diferenciacén del dane del esmatte en el praceso masilar (MX) y en el proceso mandibular () (enaiffead por Storck ~ en Della Sera y Velie)6 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PLANIRCAC El primer arco branquial mandibular se bifu ca dando origen i los procesos maxilar y mandi bular que, conjuntamente con el proceso fronto- nasal, contribuyen para la formacién de la boca propiamente dicha, labios, cartillos y fosas nast- les. De esta manera, en un embriin de cuatro, semanas, el estomodeo 0 boca primitiva, de ori gen cctodérmico, est limitado superiormente: por el proceso frontonasal, lateralmente, por los, procesos maxilares; inferiormente, por el proce- so mandibular, y; al fondo, por ka membrana ba- NI CLINICA, cofaingea (Fig. 1.2). La reyion del paladar se origina, on si mayor extensién, por la prolifera: ign de los procesos maxilares, excepto en la re- gién anterior formada a expensas del proceso hasal medial y que se constituye en la premasila Esta alojard futuramente los cuatro incisivos sux periores. El sepro nasal surge como expansién ‘caudal de la eminencia frontal, la cual se fande posteriormente a los procesos palatinos. Se sepe- ra, de esia manera, la cavidad nasal de la cavidad hhucal definitiva. Fig 1.2 ~Exapor de a formacién de care endenciondo ls procesos font (1), naselmedi (2), nasal fateral (3), maxiar (4 y mandibular (S), sequin Langman, Los esquemas de las Figs. 13, 14, 15 y 16 explican la formacion del paladar primario, el mecanismo de acomodacion de la lengua caudal. mente debido al ripido crecimiento del proceso ‘mandibular, permitiendo la fusién de los proce- sos palatinos y la consecuente separacién de la cavidad bucal de 1a nasal Li falta de coalescencia 0 fusién entre estos procesos (Fig. 1.7) dard origen a las malformaci- ones congénitas (labio leporino, hendidura pale sina, fisura facial oblicua) con profundas in‘luen- cias en el posicionamiento de los dientes, en la estética facial y en la parte paicoldgiea dol pacien- ve (Figs. 18 y 19).FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 25 ig. 1.3 ~ Cort saga de region de fa oso nasal mostrando desde os primordies de su evolucién hasta la formacioa dela premaxi (1) y de! pplagor (2), su fsén (3), sebarando la cvided nasal 4) de la cavided bucol (5) ~ segin Clara, en Langman, Fig. 4 —Representccin exquemeca, en A, de un corte frontal dela cabeza embronaria mestrand la lengua | en su poscén vertical. En B visto Yentrl dela premania 2, del septo nasal 3 y de ls rocesospolatios 4 (spin Langman). ‘i Fig, 1.5 — Esquemos mostando en Ae desplazamientocaudel del lengua | y en Bel acercantento dels praceses plains en drecién metal 2 (sein Langman).IA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA, Fig. 1.6 —Esquemss A y 8 evidenciond la fin dels racesospoatios (1) con la premio (2, marcand definivament a separacén de fe cavicod nal dela Buco. Le pela Ins 3 demarce el punta donde aur la fusin entre estos procesos(segin Leng) Fig, 1.7 —Contribciin de os dferentes process embrogcosenla fermaciinde la cara adit, |. Proceso nasol medi 2 Proceso nasal era 2: Procaca mania 4. Proceso mandibleFUNDAMENTOS BIOLOGI 5 BASICOS EN ORTODONCIA 9 Fig. 1.8 —Fotta ce coolescencia ene losprocesosembrionaris que formanlacara,eiginarda en I la hendidure facia ebeua, en 2 la macostomia unilateral y en 3 @ lie lepeine medio con la nanz pacalmente hendica (medifcado por Langman). 1 2 3 4 5 6 Fig. 1.9 — Representaciin ecquemitica de las diferentes mofrmaciones congénitas acaonad por la faked coolescenca de lo premaxllay procesespalatnos En | aspectonormet en 2 labiehexdide unilateral con compromise nasa: en 3 labo henddo uncreral comprometendo lobe, ‘mai y extendiéndose hast la epin de a opilaincsiva; en 4 lbio endo bilateral abercando la premasle; en 5 hendidure palatina simple y en 6 hendidurapeltina combinada con labo hendd uniletera irsproéo en Langman). Los labios se forman cerca de la séptima se- mana, por la hendidura de la regin gingival que, de esa manera, prosigue hasta la regién de las mejillas Durante la sexta semana de desarrollo, el se- gundo arco se sobrepone a los otros tres, tornan- dloloy poco evidentes, determinando que el cua to y quinto arcos se sumerjan en una depresién triangular denominada seno cervical - $3 en la Fig. Ll. En el corto plazo de dos semanas, los arcos branquiales desaparecen y la semejanza con la “condicion branquial” termina, Estructu- ras comio huesos, mntisculos y vasos sanguincos se diferencian del mesénquima branquial, mientras que sus revestimientos epiteliales interno y exter- no darn origen a otros tejidos. Aunque los # culos de los diferentes arcos migren en va direcciones, su origen puede ser siempre iden! cad ya que la inervacién proviene del arco de origen. En ka formaci6n de los elementos constituyer tes del aparato masticatorio contribuyen el primer y segundo arcos branquiales, también denomina- dos, respectivamente, arco mandibular y arco hioideo. Durante el desarrollo, cada arco adqui re un esqueleto cartilaginoso que eventualmente desaparece o persiste durante toda la vida como una estructura 6sea, cartilaginosa o ligamento,10 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFIGACION CLINICA, EI componente cartikaginoso del primer arco branquial esd constituido por el cartilage de Meckel y por una pequefia expansion dorsal denominada proceso maxilar. Ambas porciones cartlaginosas regresionan con el desarrollo, per sistiendo solmente ana diminuta porcidn del cartilage de Meckel, que formard el yunque y €l manillo, La mandibla se forma secundariamen- le, por un proceso ce osficacién membranosa, como se vers en cl capitulo reterente al Crecim> ento y Desarrolle Craneofacial La musculanura masticadora se origina en el arco mandibular, sicndo inenads por la rama mandibular del wigémino, nervio del prmer arce. El componente nervioso del segundo arco bbranquial es el nervio facial, y el muscular, los niscules cutineos 0 mimicos En ha sexta semana de vida intrauterina se puede observar, tanto en los procesos maxilares como en los mandibulares, dos intensas prolifer Giones de la capa epitelial, que se profundizan en cl mesénquimna subyacente. La externa, por des- twucci6n de sus eélulas centrales, da origen al sur- co labial; y Ta interna, manweniéadose maciza, constituye los primordios del componente ecto dermico del diente. Se constituye, asi, una Tim na formadora de los dientes en la regidn maxilar yuna en la mandibular. Estas dos kiminas son de coneayidad posterior, siendo In superior de mayor radio de curvatura que la inferior. En resumen: de la dlepresion epitelial se origi- el surco vestibular, el componente ectodérmi- co del diente y los Grganos del esmalte de las, piezas deciduas y permanentes (Fig. 1.10) De [a cara vestibular de la referida kimina ec- todérmica, se desarrollan los Grganos del esmnalte de los dientes temporales, cayas prolifereciones se inician cerca de la sépsima semana. Durante el desarrollo de las mismas, en mimero de diez para cada arco, ks kimina dentaria const su prolife- racidn y los érganos del esmalte de los dientes, permanentes (uno para cada diente) van sur giendo (también en mimero de diez para cada arco), al nivel de un borde libre. En cada extre~ midad distal de ke lémina dentaria se desarrollan, los brotes correspondientes a los érganos del es malte de los tres molares permanentes de cada hemiarco, Fig, 1.10 — Esquema par indica las diferentes foves de dearalo del ince contel infrr [A Formac dela Sérina dentro (6. semano vu) 1B Exod de coiquete,notindse a dfrenciodn del érgone del exmate del dente decidvo (7. somaya vi) CG. Fase de campana, Alo derecho, lo extemided libre de la liminadentaia que orgnaré el Grgao del esmate del iente permanente) hueso ‘lvesar ex Inicando wu afrenciecn (10. semana i) D. Fimeres depesiines de la dentine 16" semana vi} y adusén de saco dentaro E, biferenciacon del isa entra inferor permanerte (ngcmento) Lo crara det cence deccvoesté compet, F. Comienzo de erin del derte decduo (6 meses), Lo corona del dente permanente ya estépréctcomenteformadacon emake y dentin. G. Rizal dl dente cecdun y dente pemonete er vies éeerupién (5 07 as) HL. Erpein dl dente permanente (7 4 8 aos. 1. Dente jermarente en usa en le boco,presertonde un borde ictal eansformade en feceta elisa Observe, en lacavidodpulpar lo dena secundarcfoduto) vu. ~ vida intrauteria (bead en diagimas de |G Daley KJ. Poynter seg Leeson y Leeson.FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA " Cada drygino del esmalte pasa sucesivamente por tres estadios distintos durante su evolucién: brote, casquete o gorra y campana. Al érgano del esmalie se alribuye yran importanc fogénesis de la corona y de la raiz, a histogénesis del esmake. El tejido mesenquimal contenido en el drga. no del esmalte dard origen a la papile dentaria, en la mor como en la euyas se diferencian formanda los adon- toblastos, los cuales tienen papel preponderante en la dentinogénesis, Del tejido mesenquimal que envuelve el érga- no del esmalte se originara el cemento, el perio- donto y la Kimina dura del proceso alveolar IV - LAS UNIDADES FUNCIONALES DEL APARATO. MASTICATORIO El aparato masticatorio como un todo esta formado por unidades funcionales representadas por los huesos, dientes, periodonto, asticulacion temporomandibular, miisculos involucrando mo- Nimientos mandibulares, sistema labio-linguo-ge- iano, mecanismos neuromusculares y nutritivos. 1-HUESOS Aunque la maxila y la mandibula sean las prin: Cipales piezas dseas componentes del aparato mas- ticatorio, alojando a los dientes, podemos, desde el punto de vista funcional, considerar todo el es. queleto craneofacial como participante de las acti- vidades que se desarrollan en este aparto, La arquitectura basica del esqueleto craneofa- Gial esta concebida de manera que satisfagan las demandas de la actividad funcional de este seg- mento del soma. Millones de afios de evolucién, con acentuadas modificaciones en la codificacién genética, desarrollaron un esqueleto cefilico ex tremadamente racional para cumplir las neces dades del hombre. Intensas alteraciones del apa- rato masticatorio que, cata vez mas, durante la evolucién, se redujo en contrapartida @ la expan- sin del encéfalo, se reflejaron de manera acen- tuada en el esqueleto crancofacial. La disminu- Cin del esfuerzo masticatorio y, consecuente- mente, la reduccién del prognatismo tornaron al erdneo humano més delicado en comparacién al de otros primates. Es notorio que una de las mayores fuerzas absorbidas por las superestructu- ras craneanas y faciales es, sin duda, la fuerza masticatoria, raz6n por la cual Benninghoff con- Gibi6 la idea de funcionatidad del esqueleto de Ta cabeza como un todo, La interdependencia entre la forma y la funci6n, ley basica de la biologia, encuentra en los conceptos expuestos toda su va lidez. En sus afirmaciones, Benninghofl demos- tr de modo hastante significative que los Vimites impuestos por los huesos aislados no tenfan senti- do cuando consideramos el eraneo en conjunte, ya que la difusion de les esfuerzos funcionales se hace insensiblemente a través de las uniones en: tre las diferentes piezas dseas, De abi la razén del enunciado de unidad fancional dado al esquele- to crancofacial. Esta claro que estos conceptos morfofuncio- nales evolucionaron progresivamente ya que aproximadamente hasta 1770, los conoeimientos sobre Ia adapracién del hueso a los esfuerzos fun- cionales eran totalmente oscuros, En esa época, Hunter impuls6 las investiga. ciones referentes a la biologia ésea, demostrando que este tide no era inerte, como se aceptaba hasta entonces, sino que permanecia en constan- te remodelacian, Afios mis tarde, el notable anatomista Mayer, conjuntamente con el matematico Culmann, es- tablecieron en estudios realizados en el fémur humano que los diferentes aspectos morfol6gicos y funcionales de este hueso, traducidos por la disposicién trabecular interna, obedecian a pri cipios generales de ingenieria (Fig, 1-11). De esta manera, demostraron que la trayectoria del hue- so esponjeso se hacia de tal modo que sus trabé- culas se eruzaban en angulo recto, lo que le con- feria, segtin aquellos investigadores, mayor resis- Fig. a1 —Exquema del orqueectura dea dl femur, segin Mayer,12 ORTODONCIA rencia al beso, Enunciaron, por otro lade, que la parte central del hueso, presentindase como tun tubo hueco, resistia mejor a los esfuerzes que se manifestaban sebre la pieza. Aunque los prin- Gpios de Mayer y Culmann abricron las puertas para nuevas investgaciones sobre el tema, estos constieuyeron slo las bases dandle te edifiearfan nuevos conceptos y nuevas teorias, Bajo este as pecto, Wolf y Roux, fundamentades en las inves tigaciones anteriormente citadas, inteodujeron tun nuevo concepto, mis bien fundamental a kes Investigaciones y explicaciones de hechos fur DIAGNGSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA ros, die que fa intensidad de la fuerza aplicada al hhueso le modificaba la arquitectura interna (Fig. 1.12). Solamente mas tarde Weinmann y Sicher, en su obra “Bone and Bones", refutaron un he- cho hasta entonces aceptado como verdadero ~lo relacionado a la disposicion 0 entrecruzamiento de las trabéenlas Gseas en Angulo recto. Fstos an ores enfatizaron que era la disposici6n del tmueso esponjoso una respuesta a Jos estimulos funciona- fener lax trayectorias hasta un set lidlo no rectilineo. No obstante, un hecho parece haber quedado bien aclarado -y esta citacion la les, puidiende © Comprension @ Tension © Comp. y Tension _— Eje Neutro Fig. 1.12 —Esquema dela arutectura éea, sein orignal de Koch evdenciondo lo culos de la méxime tens y acentudo compresan efredas en lo cabeza del femur cuando oplcade o una carga de (00 liasFUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS FN ORTODONCIA, 13 encontramos en €] trabajo de Picosse sobre lineas de fuerza en 1a mandibula humana~ hay wn par uén hereditario para el trabeculado éseo prima- rio, el cual es heredado de los ancestrales, pero que se puede modificar por factores exégenos secundariamente, Encontramos justificativa para ceca asertiva en las investigucios miento 6seo “in vitro”, sobre el creci Por tanto, la evolucién de nuestros conoci- mientos sobre la arquitectura general y funcional de! esqueleto cefatico reposa en un complejo es tudio de la biologi 6sea, ya que en ninguna otra parte de nuestro organismo se manifiesta de modo tan evidente a la interrelacién entre forma y funcién, Destacamos aqui la particular manera de crecimiento del hueso, diferente en ls mayor ria de nuestros tejidos y por si sola suficiente para el entendimiento de ta arquitectura del crineo y de la cara, Mientras que la mayoria de los tejidos orginicos crece por multiplicacién celular, ocue pando las nuevas células los espacios entre las demas, en el tejido 6seo, por su propia naturale- 1a, este tipo de crecimiento es impracticable. De esa manera, el hueso crece por aposicion de nue- vas capas sobre las ya existentes y de un buen equilibrado sistema de aposicién y resorcién re- sulta el modelo final, Hay una constante aposi- ion y resorcion ésea en el ciclo vital bivlogico, predominando la primera en el joven y la segun- da (resorcidn) en el viejo. Debido al proceso de remodelacién, las piezas éseas se edifican y alte- ran su arquitecturs constantemente. Por paraddjico que parezca cl hueso, duro como se nos presenta, es uno de los mas plisticos y maleables tejidos orgnicos gracias, exartamen- te,a este doble y arménico sistema de aposicién y resorcién dsea. Es necesario, sin embargo, reforzar que la ar- quitectura dsea en general y la crancofacial en particular esta condicionada a miltiples factores Su origen del tefido conjuntivo, su manera de cre- cet, su propio tipo de osificacién, si es membrano- so © endorondral, asi como su topografia, todo esti perfectamente adaptado a la mision impuesta @ esta estructura orginica ~ la misién mecanica destinada al hneso, La exteriorizacion macroscop ca evidenciable en cortes ¥ tradncida por diferen- tes caminos trayectoriales del hueso esponjoso son, en tiltimo término, la de una especializaci6n {que se ini en a propia organizacién de las fi- bbras colgenas de las unidades osteoprogenitoras. Laadaptacién del hueso a las fuerras de presion y traccién que sobre él se manifiesta, se realiza pau- latinamente y de manera admirable, en una coor dinaci6n y concarenacién de hechos realmente notables. Esta es la ra76n por la que el hueso fibro- so, que aparece en locales de rapido crecimiento como suele suceder en la vida embrionaria, yen locales no solicitados funcionalmente, se presenta conformado por un trabeculado no ordenado. Es, por tanto, mecinicamente ineficaz y se present como forma de transicidn para el hueso lamelar En relacin a este tiltimo, el lamelar, se organiza en capas donde las fibras coldgenas se disponen en lamelas con la intencidn de soportar mejor los esfuerzos que inciden sobre él, Téngase en consi: deracién que el tejido 6seo lamelar se presents como en las disfisis de los hnesos largos -cortical, “0 se presenta esponjoso como en la parte central de las epitiss, De lo expuesto parece evidente, y la mayoria de los autores aceptan, que las fuerzas fincions les que se manifiestan sobre el tejido éseo le acon- dicionan la arquitectura, traduciendo esto por en: grosamiento de la cortical y organizacién de las trabéculas constituyentes de la esponjosa. Sin em- argo, y Pasmore llama la atencién para este he- cho, hay investigadores que intentan buscar en los factores bioquimicos 0 hematogénicos, la ex plicacién para la arquiteecura dsea. Bajo exe aypecto, podrian ser relatadas una serie de investigaciones cientificas, prineipalmen- te en el campo ortodéntico, que de cierto modo nos hace aceptar la interrelacién entre esfuerzo funcional y arquitectura dsea. Trabajos extensos realizados por Machado de Sousa, Benninghotf, Picosse, utilizando diferentes técnicas (puncién de la cortical, RX, laminografias, eortes seriados), hablan a favor de esta asertiva Nosotros mismnos, en mandibulas humanas, uti: lizando el método radiogrifico, pudimos constatar hechos ya aseverados por diferentes autores, con: firmando que el estimulo funcional pr nuevo arreglo del trabeculado 6seo. La ausencia de éste causa una osteoporosis. Es muy probable que estas modificaciones arquitecturales, debidas & perturbaciones de la osteogénesis de la mandibuta sean eausulas por una disminucién de la afinidad caleica por la matriz. proteica, Esta descalcficacién seria secundaria a las modificaciones histoquimicas ocurridas en la elaboracion de la matriz y no primi- tivas como suelen ser en algunas perturbaciones del metabolismo fésloro-aleico, El corolario de estas modificaciones es la fragilidad sea, Si aplicamos estas consideraciones generales al craneo y a la cara, veremos que, en estos Sey; mentos, e1 hueso se comporta de forma diferente porque son diferentes sus solicitudes mecanicas, diferentes sus acciones y diferentes sus areas de inserciones musculares.DIAGNOSTICO Y FLAN FICACION CLINICA De cualquier modo, la naturaleza siempre ac tia econdmicamente colocando tide 6x0 sole meme donde hay necesidad, de forma que se obedevca el principio de Ia economia de tejido con el maximo de resistencia, Enseguida nos deparamos ¢on un nuevo com. ponente de fuerza ~ accién masticatoria en la re- gién facial, Solamente para aclarar y, segiin Hil debrand, a nivel de los molares, la accién mastica toria ejerce una presin alrededor de 35 a 45 ky. Ademis, en la cara, el hecho que la mandibula sea un hueso mévil, confiere al segmento del soma caracteristicas muy especiales. La propit in- sercidn en ésta, de los mudsculos masticadores, se revisie de una importancia clinica muy especial Una vez bien estudiada la disposici6n del uae heculado Gseo en el esqueleto facial por Bennin- gholf, Sicher y Tandler, Machado de Sousa, Weindenreich y otros, quedé patente que el hue so esponjoso se organiza de tal modo que resiste mejor el esfuerzo masticatorio, y que las modits caciones de éste se traducen en alteraciones no solamente en. la disposicion de las trayectorias éseas, sino de la propia cortical, Al respecto, hay que desiacar el espesamiento de ésta a la altura del primer molar superior, a nivel de la evesta cigomaticoalveolar, como traduciendo una area de mayor receptibilidad de esfuereo masticatorio. Oto hecho digno de citar es la existencia de Ia cresta del cuello del céndilo, formado por razo- nes idénticas de transmision y soporte de fuerzas, Al obsenvar el aparato masticatoro In vemos formado por los dientes, sus elementos de sopor {c, principalmente dycos, y los medios de unisna ~ ligamento alveolodentario 0 desmodonto. las fuerzas mecinicas que se manifiestan sobre Ios dientes ocurren bajo la forma de fuerza de presion. Sin embargo, como el hueso no soporta Dien este tipo de carga, reacciona resorbiéndose, 1h naturaleza transforma, a través del desmodonto 6 ligament, [a fuerza de presién en fuerza de uraccion, A esta el hueso reacciona bien y difunde, a través del trabeculade dsco, a las superestructe: ras crancofaciales el esfuerzo masticatorio De modo que el ligamento tiene entre otras lh funcidn de wansformar las fuerzas de presién en fuerzas de uaccion, A continuacién, el esfuer 20 que se manifiesta sobre los dientes se difunde a través del trabeculado 6seo a las estructuras fie ciales y craneanas Esta intrincada biomecanica alveolodentario, expuesta aqui de manera simplista, permitis «los estuliosos que detectaran en el hueso la direc cidn de las trayectorias, sea en la mandibula, o en a maxila (Fig. 1.18) Fig. 1.13 —Esqueme de les troyectroséseas en eesqusteto faci, sgn Beonngtof. Sicher denominé de trayectorias a los haces ordenadios de trabéculas dseas en la intimidad de la mandibula y de pilares a los encontrados en los maxilares. Fn la mandibula fucron descritas wes trayecto- as: dental, marginal y temporal. La primera (dental) partiendo de los alvéolos (region cot cal) recibe los estnerzos de tensién a que el lige nent alveolodentario esté sujeto, y vansmite e tos esfuerzos a la cabeza de la mandibula. Por eso los esfunerzos son difundides a la base del créneo, Lo mismo pasa con respecto ala trayectoria marg al que recibe, no obstante, esfurerzos musculares y se traduce en un espe Hor de este hueso, Hsta trayectoria se entrecruza en la Linea media, protegiendo el. hueso de los esfuerzos de flexion. Ambas trayectorias se diigen ala cabeza de la mandibula, y de ahi al crineo como ya.lo citarnos, Solamente se destaca la arqu- tectura especial de la articulaci6n temporomand hular que recibe y transinite esos esfuerzs. Observe que cn la mandibula, en Tos puntos no sujetos a esfnerzos mecéinicos, stem nuevas estructuras tales como el canal mandibular. Se acentia también la predilecci6n, en Ia zona de ls terceros molares, para la dfusién de procesos infeeciosos dentales debido al gran espacio entre las aureolas de la zona esponjosa La trayectoria temporal parte del proceso co- ronoides y se une a las otras dos ya citadas. Es tuna uayectoria Lipicamente de taccién, dada Ia n-del potente miisculo temporal en el ya referido proceso 6sco. En la maxila fueron descritos los pilares canino, cigomatico y prerigoideo unidos por trabas de re fuerzo tales como las nasales (entre los pilares cani nos), el arco supra e infraorbitario (entre el pilar canino y cigomitico) y el mbérculo de la raiz del cigoma (uniendo el pilar pterigoideo al cigematico). wniento del horde infe-FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS Fstos pilares tienen sus trabeculados éseos orce= nadlos de la siguiente manera: el canino, a la altra de Ja rama ascendente de la maxila, captando los esfiuerzos que se manifiestan sobre los incisivos, ca ninos y primeros premolares; el cigomatico partien- do de la regién molar, pasando por el arco cigo- maticomalar y Inego bifuredndese en. dos ramas ~ tuna que sigue la direceién de la apsfisis orbitaria externa y otra que sigue €l arco cigomatico. Capta los esfuervos de la region de premolares y mokares, excepto del tercer molar. El pilar prerigoideo, par- tiendo de la regidn de lt tubcrosidad, sube por el proceso pterigoideo y se conecta con el pilar cigo- ‘matico a la altura de la raiz del cigoma, como ya fue Gitado, Capta los estuuerzos de ka region de Los tlt ‘mos molares y regin de la maberosidad. Aprile atin habla de un pilar vomeriano que estarfa at altura de Ia regién posterior de las coanas, siendo formado por el womer y uniéndose a las pterigoides, base del crinco y paladar duro. FI paladar sevia la estructura que ui dificaria todos los pilares. Dos hechos merecen especial atenci6n, Prime- ramente, lo relacionado con el arco supraombita- tio, bien desarrollado en los antropoides y razas primitivas, y que serfa para Sicher, una superes- tructura destinaca « reunir los esfuuerzos masticato- rios que se manifiestan sobre el aparato masticador de aquellos ancestrales. Por otro lado, la forma: cién del mentén que para Weidenreich y Du Brul tendriael mismo origen o estarian ligados al desar- rollo de la posicion ortostitica del hombre actual. En este resumnen sobre la arquitectura general y funcional del esqueleto cefalico, buscamos mostrar mo los datos amatémicos esti los funcionales, se iy sol interconectados a lo la fonna, segtin Ruffin, ls ima gen plistica de la funcién. La evoluciin de nuestros conocimientos anatémicos aplicados a la ortodoncia viene basindose en datos morfol6gicos aunque orier- tadlos para su verdadero sentido de aplieacién. Realizamos, de esta manera, una sintesis de las correiciones morfofuncionales sobre la arquitectara del esqueleto cefilico intereonectado al aparato mas- ticatorio, entendiendo que las unidades bioligicas que contribuyen para el desempefio de una funcin determinada no son independientes, sino conects- das anatémica y funcionalmente a wavés de miilti ples interacciones, La integracién, término creado por Sherrington para designar ka unién de partes para formar un todo, encuentra aqui toda su valde, 2. DIENTES Los dientes son definidos como érganes 0 masas duras de tejidos calcificados, de coloracién N ORTOBONCIA 1s blanguecina, sitiados en la cavidad bneal y pues: tos sobre los maxilares donde se disponen en fi- las, Formados por tcjidos mincralizados y alt mente especializados, se componen de dentina que, por sn superficie interna, se relaciona con la pulpa (sensibilidad, nutricién y formaci eniiras que, externamente, es revestida por el es malte en la corona, y por el cements, en la Para Beltrami, el diente es una papila del dermis cutineo hipertréfica y calcificada, Originalmente, como ocurre con otros Srganos de la piel, los dien- tes son estructuras temporales destinackas a despa recer después de un determinado periodo de fun- cién, siendo sustituidos de acuerdo con las necesi- dades funcionales, Peces y anfibios presentan tal tipo de sustitucién continua, conocida como polifio. dontismo, En los mamiferos, los dientes adquieren mayor estabilidad y son utilizados no solamente para aprehender el alimento, sino también para masticarlo, De est manera, la diferenciacién de los dientes sume el mas alto grado, reduciéndose las generaciones" de sustituciones para las series deck dua y permanente. Del polifiodontismo de los peces pasamos al difiodontismo en la especie humana. Concomitantemente se desarrollé una divisién de trabajo entre los diferentes grupos de di cionad con su formato especial (incisives ~ eortars caninos ~ desgarrar; yugales ~ moler, witurar). De esta forma, la dentadura homod6ntica de la mayor parte de los reptiles se transformé en la heterodént- a de los mamiferos (Della Serra y VeliniFerreira) Es interesante observar que los dientes yug- les, provistos de erestas,ctispides y sureas, se loe lizan en los puntos de los maxilares donde se hace sentir, con mayor intensidad, la aeci6n de ka fuerza masticatoria (Fig. 1.14). tes, rele Fig, 1.14 —Esquema inicativa de la mayor concertrcin de fuerzes nel rea rolar-M en vista de las diferentes direcones de ls haces mmuseulares mastcotros16 ORTODON La fase de transicién de te denticién decidua para la permanente presenta en el hombre 3s- pectos de los mis importantes cuando analizada desde el punto de vista ortodontico. Una apreciacién general sobre la cronvlogia de calcificacion, erupci6n y complementacién de los dientes deciduos v permanentes sera realizada en el capitulo referente al Desarrollo de la Denti cién, 3. MECANISMO DE SOPORTE DEL DIENTE El progresivo perfeccionamiento de la fun- cién. masticatoria caus6 un gran cambio en el modo de fijacién del diente en el hueso, alean- zando la maxima complejidad en los mamiferes. En éstos, el diente desarrolla una raiz que se in- crusta en Ta cuenea alveolar ésea, donde se través ce un ligamento, A la dentina y esmalte, filogeneticamente, los dos tejidos mas antigues, se unié el cemento que propicia la insercin de ese ligamento, Las estructuras de soporie del diente que consituyen el petiodonto son: el ce- mento, Ia membrana periodontal (ligamento 0 membrana alveolodentaria), la encia yel proceso alveolar. La eneia se constituye en el periodonto de proteccién, mientras que los demas elemen- tos, en el periodonte de insercién, Como en cvalquier articulaciin del género de las articulaciones fibrosas, aqui también pode- mos considerar las superficies articulares y Ios medios de unién. Las superficies articulares estan representadas por los alyévlos, que en su conjunto forman los procesos alyeolares y por las raices dentarias re- cubiertas por el cemento, Alvéolo: son excavaciones, mis 0 menos pro- fundas, destinadas a contener la mayor parte de la raiz dentaria. Los alvéolos se modelan sobre las rafees reproduciende la forma, normal o 90. Al conjunto de los alvéolos de cada arco dentario, com sus respectivas paredes Gveas (Lamina dura), se denomina proceso (apéfisis) alveolar El alvéolo, y consecuentemente el. proceso alveolar, es funeién del diente: nace y vive con 41, desapareciendo después de su cajda (Beltra- EL presentes, pudiendo ser simples 0 compuestos, segiin la morfologia radicular. Siendo funcién mero de alvéoles es igual al de raices del diente, el alvéolo migra con el cambio de posicion de los dientes (como por ejemplo en los taumientos oriodénticos), desapareciendo con la avulsion de aquéllos. En esios casos, debido al DIAGNOSTICO Y PLANIRCACION CLINICA proceso de resorcién dyea, surge en el local del alvéolo una cresta 0 reborde considerado resi- dual En los locales en que se alojan los dientes multirradiculares, los akéolos se presentan divie didos por un septo intra alveolar de sentido vesti- bulolingual para los dientes inferiores y en forma de T para los dientes superiores. En es «los tipos de compartimientos vestibulares y uno palatino, segiin la morfologia de los dientes alli implantados. Arquitecturalmente estos septos es tia. constituides por una capa de hueso esponjo- so central, revestido por la cortical, continiendo a ‘estas estructuras una gran resistencia. En el caso de algunos septos intraalveolares, la capa espon- Jjora Mega a ser tan fina que pricticamente las minas corticales se unen, dando origen a una formacién papiracea, ficilmente comprometida en las exodoncias. La pared alveolar esté formada por una corti- cal lisa (lamina dura) constituida por hueso fasci- culada para Ia insercién del ligamento alveclo- dentario, Bajo esta pared se sittia la capa esponjo- sa en la que la direccién de su trabeculado esta adaptada a las fuerzas de presién y traccién que se manifiestan sobre los dientes, y son transmit das al hueso a través del ligamento alveoloden- tario. Es importante conocer también el revestimien- to periostal de los process alveolares, asi como la encia, ligamentos y miisculos de la regién, los cua les fijan las caracteristicas de unién entre los dien- tes y tejidos que lo soportan. Rad: la rair forma, conjuntamente con el alvo- Jo, las superficies articulares. Las rafces se eneuen- tran revestidas por una sustancia osteoide - el ce- mento ~ cuya funcidn es servir de punto de fijacion para his fibras ligamentesas, propiciando, a través Gel crecimiento, una compensacidn al desgaste odusal (abrasi6n dentaria), permitiendo el nuevo ameglo de las principales fibras del ligomento prio dontal De origen mesenquimal, el cemento recubre la porcién radicular del diente, manteniendo diferentes relaciones con el esmalte, a nivel del cuello, Choquet describié cuatro casos cor entes a estas relaciones, como se ve en la Fig. 15. En la primera relacién, el esmalte y el cemento se encuentran borde a borde. En el segundo y tercer caso, el esmalte cubre el cemento y es rect bierto por el cemento respectivamente. Fn la euar ta evertualidad el esmalte y el cemento dejan ene tre sf un espacio mas © menos amphio, en un nivel cen que la dentina se encuentra expuesta. ‘caso hayFUNDAMENTOS BIOL OGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 AV A-CEMENTO 1 EI cemento es una variedad de tejide dseo deyprovisto de cementocitos (cemento acehilar) cuando es delgado, y conteniendo cemento cel lar cuando es espeso. En la especie humana, el cemento recubre las raices anatémicas de los dientes y tiene por prin- cipal funci6n dar insercidn a las fibras del figa- ‘mento perindontala la manera de las fibras de Shar- pey, pues es el componente dentario mas pareci- do con el hueso. De espesura variable (80 a 100 micras), pre~ senta mayor condensicion en los puntos donde el diente esta sujeto a mayores presiones (pice), adelgazindose en el cuello. El cemento es el inas frigil de los tejidos calci- ficados del diente, El cemento esta constituido por una sustancia fundamental y por células -cementocitos- muy semejantes a los osteocitos, Desde el punto de vista estructural, se puede diferenciar dos espe- cies de cemento: 4) Cemento celular. &s encontrado normalmen- te en la superficie de la dentina, pudiendo oca- sionalmente estar en ka superficie del cemento acelular. EL cemento celular puede abarcar toda la es pesura del cemento apical. Es siempre més espe- so alrededor del spice, contribuyendo, de esta ara alargar la rai7 Julas del cemento celular (cementoc- Las tos) son semejantes a los osteocitos, es decir, los prolongamientos en su mayoria se irradian, partir de los canaliculos de los cementoblastos, hacia la superficie del cemento. Segtin estudios de Box y Skillen, algunos ca -ndo prolongamiento de los ce- mentocitos se anastomosan con las ramas perifé- ricas de los canalfeulos dentinarios naliculos cont b) Cemento acelular: puede recubrir la dentina radicular desde la unién esmalte-cemento hasta iz. 1.15 — Relaciones esmakecemento, egin Choquet. En |e! cexmale yl cemento e encuentran; en 2el male cubreel cement; en 3elesmalteesrecubiertoporelcementa:yen4hay un espaci entre esate yl cement, dejndo descubiertala dentin (0). esmatte; .cemento; D, dentina el apice. Sin embargo, muchas veces, en el tercio apical de la raiz. En este tipo de cemento se observan las lineas incrementales, que indican su formacién periddica, Se puede observar, también, la mattiz. caleificada y las bras de Sharpey insertadas. Lo mismo que en la dentina, se verifican en el cemento zonas corres- pondientes a periodos de mayor y menor activi- dad calcificadora, que aparecen con la dispo Gin de léminas sucesivas. La hipercementosis se refiere a la produccion exagerada de cemento en toda la extensi6n o en partes de Ia rai B - MEDIOS DE UNION El reducido expacio de un décimo a un quinto de milimetro, que existe entre la raiz dentaria y la Limina dura del alvéolo es ocupado por un tejido de naturaleza conjuntiva, derivado del saco denta- 0 (otigen mesenquimal). Se trata de un tejido conjuntivo fibroso denso, con la finalidad princi pal de mantener el diente en su alvéolo, garanti zandole fijacién y también cierta monilidad pasiva por accién de las fuerzas masticatorias La mejor denominacion dada a este tejido es ligamento. periodontal, siendo también conocido como membrana alveolodentaria, tejido periden- tal o periodontal (Fig. 1.16) Al lado de este tejido diferenciado se encuen- tran, en el espacio de esta gonfosis, otras estruc- turas tales como: células, restos epiteliales, vasos, sanguineos, filetes nerviosos y espacios lintiticos. EL ligamento periodontal, como cualquier te- jido conjuntivo fibroso, esté constituido por céh istancias intercelulares y liquidos (Ham! por eso, de estructura semejante a de otros tej dos conjuntivos fibrosos. Lo que difiere es su ar- quitectura particular, pues las fibras cokigenas son mas numerosas, se agrupan en haces que se disponen de la rafz al alvéolo, obedeciendo a las fuersas de presion y taccién qu bre la pieza dentaria.' one DIAGNOSTICS 7 PLANIFICACION CLIN Fig, 1.16 —Esquera delligamentoaveoioderario mestrando |. enciapeiodoto de prteccin: 2. cementa 3. eso aleolar, 4. dfrents haces de Fors del igomert, inca le erulves(nedeate por Amin y Hageman) Se suele describir en el periodonto los sigui- ents haces principales de fibras: a~ Haces de la Encia ( cién) al - dentogingivales a2 - dentoperiostales a8 - transeptales at - aleologingivales criodonto de protec- Dentogingiveles: fijan la encia marginal a ce ‘mento en sui porcién mas cervical Dentoperiostales: se limitsn con las fibras del Ii gamento periodontal y van del periestio de la region de la cresta alveolar hasta el cemento radi cular en su porcion cervical Transepiales: unen dientes vecinos entre si, pasando por a cresta dsea alveolar Alveologingivales: unen la encia ala cresta ésea alveolar Gireulares. circundan los haces de otras fibras, rodeando los elementos dentarins. b~ Laces Periodontales (pericdonto de susten- lacion) bl ~ horizontales b2 — oblicuos 3 ~ apicalesFUNDAMENTOS BOLOGI Los grupos de haces de fibras periodontales constituyen el principal medio de unién del dente, Las fibras de estos haces, insertindose en el cemento, cruzan el espacio alveolodentario para fijarse en la pared alveolar, con impkanta- Gin a la manera de fibras de Sharpey. Estas fie bras se adhieren més al cemento que al hneso, por eso, después de las extracciones, la raiz den- taria viene cubierta por este tejido conjuntivo. Las fibras insertadas en el cemento consti- tuyen haces densos, pero al prenderse en la par red alveolar se disocian en abanico, permitiendo el pasaje dle vasoy y nervios entre sus grupos me- nores. A partir del cemento, las fibras pueden asumir diversas direcciones, horizontal, oblicua 0 apical, confiriendo a los haces sus respectivas de: nominaciones. Se observa que, en el tiltimo grue po, las fibras apicales se fijan en la proximidad del foramen apical y de abi se dirigen al hueso alveolar, limitando un espacio conocido con el nombre de espacio apical de Black 0 cojin muco- so apical (Fig. 1.17) Los diferentes haces de fibras seftalados dle- jan, en su entrelazamiento, espacies o lagunas indy numerosas y mayores junto a la pared alveo- Jar, comunicandose con el nueso esponjoso. La mayoria de tales lagunas es Menada por vasos, nervios y espacios linfiticos, que funcionan como verdaderos frenos hidréulicos cuando a pieza dentaria tiende a profundizarse en el alvéolo. De § BASICOS EN ORTODONCIA 19 estas Iagunas, el mayor es el del espacio apical, donde la ausencia de fibras permite la libre en: trada del haz vasculonervioso del alvéolo hacia ka pulpa, garantizando, por otro lado, proteccién a estos clen entos € impidiendo el encuentro del pice conura el fondo del alvéolo. Oto hecho que debe ser sefialado con res. pecto a estos haces de fibras es la disposicion ar- qutecténica particul lar que cada una de ellas ai me, y también los haces en conjunto, disposicién que garantiza una cierta clasticidad a este tipo de teJido Abroso, aunque ahi no exista fibra elastica De hecho, las fibras se disponen en sus haces formando expirales alargadas 0 como cuerdas, capaces de ceder a las fuerzas de presién que actiian sobre el diente, aunque retornando a su estado primitivo cuando cesa la fuerza actuante Lo importante de este sistema es la transforma: ion qui de presién masticatoria es transmitida como fuer- za de traccién hacia las paredes alveolares. Otros elementos det espacio alveolodentario — al lado del tejido conjuntivo diferenciado que for- ma el ligament alveolodentario, hay que sefialar otras estricturas en el espacio entre la pared al- ‘opera en las fuerzas, es decir, la fuerza veolar y el cemento de la raiz, tales como: fibro- blastos tipieos -encargados de la formacién de las fibras coldgenas; osteoblastos, cementoblastos y osteoelastos, con funcién en la remodelacién del tejido dseo y cemento. Fl tejido seo se adap- Fig. 1.17 — Diferentes haces de bras del igoment periadontal En G est epresentado el grop gingiva en Tlos haces transeptals; en Clas de la crestaalveoar en H los hrizonaes en O ls obcuos: en los opicle; en B el espacio apical de Black.20 QRTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA ta mediante continuas aposiciones y resorciones a las necesidades funcionales del periodonto, mientras que el cemento responde a estinulos diversos, resorbigndlose © poniendo nuevas eapas a las ya exiventes. Restos epiteliales (Mallasses) ~ son. formaciones epiteliales derivaclas o vestigios del Grgano del es malte que forman grapos o nidlos esparcidos en cl seno del ligamento alveolodentaria, Para muchos autores los quistes paradentales ¥ los timores epi teliales (adamantinomas) tienen origen ent los res tos epiteliales mencionados. -ENCIA O PERIODONTO DE PROTECCION La mucosa vestibular de un lado y la palatina 6 lingual del otro se contintian a nivel del borde libre dle cada maxilar, contorneando Ia base de la corona dentaria, insertindose firmemente en el periostio del hueso alveolar, constituyéndose en. Ta encia o prriodonto de protecciin, Se la puede defi nir como la parte de Ia mucosa bucal que cubre Josarcos alveolares, en los que estin implantados los dientes. Suro gingivelabial es la designacién dada al sirea de reflexién de la mucost en las partes supe- rior e inferior del vestibulo bucal. Interrumpiende la continuiead de estos sur cos (superior € inferior), encontrames, en la I hea media, los (renillos labiales superior ¢ infe- rior, y a la altura de los caninos y premolares, las bridas. Aunque, bajo el punto de vista anatémico tengan la misma constinucién, fancionalmente Dridas y frenillos presentan diferenciacion, Las bridas tienen accion mis restringida que los frenillos, ea de subsitven como, na ve? 4) refuerzo y apoyo en la mucost vestibular durante la accion de contraceién del miisculo buceina- dor. Esta actividad ¢s bien entendida en el ace musticatorio cuando el miiscule buccinador, all contraerse repone el alimento retenido en el ves tibulo bucal sobre las superficies masticatorias de los dientes. Los frenillos tienen accién mas amplia ya que, ademas de las ya citadas para las bridas durante Ix accién de los mtsculos orbiculares de los lar hios, del piso bueal y lengua, limitan Iz extension, de los movinieatos de estos Srganos (exttover sign labial, moximientos de proyeccién y ren sin de la lengua) Bajo el punto de vista clinico, las inserciones anormales de frenillos y bridas son de suma im- portancia, como se vera en el capitulo de Etiolo- gia de las Maloclusiones Dentarias, pudiendo causar disatemas, retracciones gingivales, limita. ibn de los movimientos linguales, etc En la region vestibular ka encia esta limitada en Ja maxila y mandibuta, por ki unién mucogingival que la separa de la mucosa alveolar. Es una caracte- riwica de la mucosa alveolar ser le color rojp y pre scrtar nurmerosos vasos pequetios junto a la superfi- ce. En la regi6n del paladar la diferencia entre en cfay mucoxt es poco demsareat :mandibula encentramos ana linea nitida separando Inencia de la rmucosa que reviste el pio bucal Bajo cl punto de vista anatémicn y clinico, podemos dividir la encia en (Fig, 1.18): mientras que en Ta a) encia adheridta by encia libre { Papilar { marginal Fig. 1.18 —Exqueradelorconsttaentes de enc. enciapapile, 2 sureo margial: 3. pleguesinterdentles; 4, én mucosa 5. ‘mucosa aval 6, excia le; 7. encla adherda a) Encin adieride: se caracteriza por altas papi- las de tejico conjuntivo, elevanda el epitelio, enya superficie aparece granulada. El granulado, cayo grado varia segtin Tos individuos, es seguramente una expresién ms de adaptacién funcional a im- pactos mecinicos, La desaparicidn de ese granula- do es sevial de edema, evidenciando que la encia adherida fue envuelta en un proceso patoldgico (gingivitis) en evolucién. La encfa adherida apare- cc ligeramente ahondada entre los dientes adye- centes, debido a su relacién con la encia alveolar (plicgues interdentales) bb) Bncia libre bl) Encia marginal siguiendo la forma si- nuosa de los cuellos dentarios y separada de la encia adherida por un entalle poco profundo en forma de V que corre parale- a al margen de la eneia isurco marginal) una distancia de 0,5 y 1,5 mm, tenemos Ja encia marginal (Fig. 1.19).FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 21 Fig. 19 —Esquermaevidenciond: |. margen ging 2. encia libre; 3. surco margiot, 4 enciaadherid; 5. urn mucopnga 6. mucosa ‘heat. a encfa marginal se presenta coastituida por dos vertientes -una dirigida a la cavidad bucal — vertiente marginal, y la otra al diente ~ vertiente denial, La vertiente dental presenta dos porciones: la primera que forma la pared del surco gingival y Ta segunda, intimamente pegada al diente, cons- tituyéndose en el epitelio de unién (adherencia epitelial) b2) Fneia papilar Ia porcién de la encia que lena el espacio entre dos dientes adyacentes (espacio interdental) se consti- tuye en la encfa papilar. Aunque la encia papilar sea parte de la encia libre, la consi- deramos, en esta obra, como una entidad a parte, debido a la importancia clinica que presenta. La encia papilar tiene Ia forma de una p de de vértice afilado en los dientes anteriores, y vértice truncado en los dientes posteriores. Esta regidn truncada del vértice de la papila llega a ser ligeramente céncava por debajo del punto de contacto, lo que sugiere que esta regién cubierta de epitelio no queratinizado es mas vulnerable a a enfermedad periodontal La encfa ofrece una constitucién un poco di- ferente con respecto a la mucosa bucal, pues en- Gierra mucho tejido conjuntivo y poco tejido elis- tico, no teniendo casi glindulas y presentando numerosas papilas Normalmente rosada, algunas veces con un tono ligeramente grisiceo debido a las variacio- nes en la espesura del estrato cérneo, difiere de Ja mucosa alveolar que se presenta roja con nu merosos vasos pequetios, cerca de la superficie. En el feto y en el recién nacido, la encia for ma un bordillo sobre cada reborde alveolar, mostrando una serie de perforaciones en el mo- mento de Ia ruptura de los foliculos y de la erup- cidn de los dient Durante la erupcién dentaria el epitelio redu- cido del esmalte (que recubre primitivamente la corona del diente) se fusiona con el epitelio bu- cal. A continuacidn, el epitelio fusionado, que cubre la punta de la corona se degenera en su parte central y el diente emerge cn la cavidad bucal a través de esta perforacién. Después de que el diente emerge, el epitelio reducido éel esmalte pasa a denominarse epitelio de unién. Mientras el diente irrumpe, el epitelio de unién se separa gradualmente de la superficie del es- malte, dando origen a un surco poco profundo que se extiende alrededor de toda la circunferen- Gia del diente -el surco gingival. Este surco que- da, asi, limitado de un lado por el diente y del otro por la encia, Fl fondo del surco se encuen- tra donde el epitelio de unién (inicialmente epi- (clio reducido del esmalte) se separa de la super- ficie del diente. La parte de la encia coronaria en relaci6n al fondo del surco es la encia marginal (Fig. 1.20). El epitelio de unin sufre cambios fisiolégicos con el pasar del tiempo. Ademis de aquellas rela- cionadas con la erupcién activa del diente, otras, son observadas durante la erupcion pasiva. Esta ¢s definida como la lenta exposicién de la corona del diente por separacién progresiva del epitelio de unidn y su proliferacién en profundidad. Inicialmente el epitelio de unién protege el limite esmalte-cemento. Gon el pasar del tiempo,22 ORTOBONCIA + DIAG JOSTICO ¥ PLANIFIGACION CLINICA Fig, 1.20— \,Epteio bucat 2. Eta reducida de exmale 3. Emde 4. Dente; S.Cavided pulpy 6. Surco grok Fisiolgicamen de unién) puede prenderse con el cemento, de- jando expuesto, cn mayor © menor grado, el cue Ho anatémico del diente (Fig. 1-21) Debe resaltarse que todas lay coronas denta- rias, siendo construidas bajo un mismo plan ar quitectonico, presentan menor dimension a nivel del cnello, Ia adherencia epitelial (epitelio Este hecho resguarda el periodonto de pro- teceién contra la accién mecinica del bolo ali- menticio, Cualquier cambio en Ta linea de mayor contorno de la corona, que incluye naturalmente el area de contacto, repercute destavorablemente en mayor © menor grado sobre la 1 1.22) Fig, 1.21 — Modfiacones iiligcas del eit de unin, |. Emma; 2. Dentna: 3, Cements; 4. Suco ging 5.Epteo de uni; 6 pie. ingive 7. Huese Er A el epitelio de unin se prerde en el esmate yen D en elcemens. En By C tips intermedos de este epitloORTODONCIA 23 Fig. 1.22 — Dibyjo esquemético mostrando en A el penodonto proteida yen Be periodonto sn proteccén contra la acién mecénica ‘el bolo alimenticio, debidoo diferentes curvturas de las caras Vy L de a corona, D-VASOS Y NERVIOS DEL PERIODONTO. Aunque cl estudio de la irrigacion sanguinea y de Ia ineryaci cial atencién, resumiremos, a continnacién, algu- n del periodonto merezea espe- nos t6picos de mayor importancia, a) Arterias las arterias alveolares superior € inferior al aleanaar el pice del alvéolo proporcio- nan varias ramificaciones (ramas dentarias), muy flexibles, que se dirigen hacia la pulpa (arterias pulpares) y al espacio periodontal (arterias perio- dontales). Estas Gitimas forman, a nivel del espa- cio alveolodentario una verdadera red. arterial, facilitando ramas colaterales que se anastomosan con los provenientes de la zona esponjosa del hueso alveolar y de la encia, La gran flexibilidad de las ramas arteriales provenientes de las arterias dentarias tiene expli- caciOn, segtin Boedeker, en la adaptabilidad fu cional contra golpes y distensiones a que la pieza dentaria estaria sujeta, La red anastomotica del espacio alveolodenta- rio garantiza el suministro sanguineo a la regién del periodonto, atin cuando, por diversas razones (apicectomia, pulpectomia), el haz vasculoner- vioso apical es extirpado. Circundando la cresta ésea interalveolar, por debajo del cuello dentario, se forma una corona de elementos vasculares oriundos de las arterias periodontales y hueso alveolar que, segiin Eraus- quin, tendria importancia en la regeneracion de los haces de fibras colgenas de la cresta alveolar Para Gaunt, el sum nistro sanguineo de los dientes superiores y tejidos de soporte seria proxeniente de las ramas arteriales alveolares su periores y vasos palatinos, y en la mandibula, de ramas de la arteria alveolar inferior y vasos lin- guales. Estudios de kx vascularizacién del periodonto del mono Rhesus (Kindlowa) comprobaron que cen la regi6n vecina a la adherencia epitelial (epi- telio de unidn) hay numerosos capilares enrolla- dos, formando una verdadera corona vascular. Probablemente, la presién generada por el liqui- do circulante en esta densa red capilar seria uno de los factores del mantenimiento de la adheren- cia epitelial. La distension y reduccién numérica de estos capilares, indicando alguna obstruccién en el flujo sanguineo, siendo acompafada de una profundizacién del surco gingival, serian elemen tos que hablarfan a favor de esta teoria (Fig. 1.23) }) Venas: las yenas del periodonto forman ple- xos a nivel del espacio alveolodentario, pudiendo lanzarse en los confluentes dseos, gingivales y pulpares. €) Linféticos: los vasos linfiticos del ligamento periodontal acompaiian los vasos sanguineos, for- ‘man espacios linfaticos y se comunican con los provenientes de la encia y del hueso. Siguiendo el trayecto de los vasos linfiticos de la pulpa, van a tener a los nédulos linfaticos submaxilares y cervicales profundos. d) Nervios: la inervacién del periodonto esta garantizado por filetes nerviosos de Ia segunda y tercera division del nervio urigémino, es decir, nervios alveolares superiores e inferiores. Fig, 1.23 — Exquema delairngacén del perodonta del mone Rhesus 1. Corone vascular del enci; 2. Vaso del igamentoavelodentaro 3. Red capilor gingiva: E Esmate: D. Dentna (reproducido por Kindlowa en Anatomia Dent.24 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA, Los filetes destinados al ligamenta, periodon tal que acompaian los elementos vasculares son sensitivos, La sensibilldad téctil del periudonto es dee gran importancia en la regulacion de las fuer- 7as que actiian sobre los dientes y recientemente fue estudiada por Kawamura y Watanabe, Kraft y por Sirila y Lane, A partir de estas investigaciones fur evidenciado que los dientes son capaces de detectar cuerpos raros con pocas micras de did metro. La sensibilidad propioceptiva © cinestésica que se encuentra relacionada con las sensaciones de posici6n, presién y con el sentido del movin ento también es recogida por receptores perio- dontales. A pesar que existen receptores para la propivcepcisn en el ligament periodontal y tej dos blandos adyacentes, sus caracteristicas no es tan bien definidas, aunque su presencia haya sido, esmdiada histologic y electrofisiolégicamente por Breaudreau y Jerge, Bernick, Jerge, Kirst Lewinksy y Stewart. Funcionalmente el aparato de soporte del di- cente, ademas de su principal funcién mantenedo- ray sensitiva, trunsmite y transforma las furerzas que se manifiestan sobre cada unidad dentaria a las paretles de 1a cuenca alveolar correspondien- le. De hecho, dada la arquitectura especial de las, fibras conjuntivas componentes del ligament, las fuerzas de presi6a que se producen sobre los di- ents, son transmnitidas al hese bajo la forma de fuerza de traccién, Estas son fisiolégicas y bien soportadas por el tejide 6sco. Los aspectos biomecinicos del movimiento ortoddntico deben ser una preocupacién cons- tante en la prictica diaria, Jamis los procedi- mientos mecanicos pueden ignorar los funda- mentos bioldgicos, bajo pena de irreparables daiios en los tejidos. Fisiologicamente Jos movimientos presenta- dos por los dientes son: ‘Movimientos verticales ~ Son los que suelen pro- fundizar el diente en el akéolo (movimiento de émbolo o profundizacién). Verificacos durante a masticaci6a, son causados por la fuerza de pre~ sién que tiende a intruir el diente. Son kes fibras oblicuas que resisten a estas fuerzas, En términos absolutos de movimiento, las fuerzas de compr sién aplicadas a un diente son las que determi- nan menor cunbio 0 desplazamiento de la pieza. ‘Movimientos laterales ~ Se realizan en el sentido de las caras vestibulares o linguales (vestibulolin- guales) y mesiales o distales (mesiodistales), Son movimientos poco extensos, siendo los primeros debido a la accién dindmica de la musculatura labio-gloso-geniana, y los segundos, consecuencia de Ia propia posicién dentaria, ya que, como se sabe, todos los dientes permanentes tienen uni inclinacion general de la corona y raiz hacia ell lado mesial, Movimiento de rotacion — Es el mis limitado que el diente puede sufrir por el hecho de que la morfologia radicular nunea es perfectamente ¢6- nica, Pequerias rouaciones pueden ser realizadas| para cualquier de los lados de la cor En los movimientos de retacién con finalidad ortodéntica, se verified que los haces de fibras del grupo supraalveolar del ligamento alveolo- dentario son los responsables por la recidiva del desplazamiento después de que el diente haya aleanzado la posicién correcta en el arco. Es por esto que se aconseja, en esos casos, una sobrerro- tacién 0 desinsercién quirtingica de les referidos. haces Movimientos de traslacién - Para que el diente realice el movimiento de trastacion, es decir, de todo su cuerpo, hay necesidad del uso de apart: tos ortodénticos especializados. Caso contrario, Jos movimientos realizados por los dientes sera siempre de inclinacién © de rotacién alrededor de un eje, Fl movimiento de uuslaci6n del diente se vee rifica durante su migracién, y es un rellejo de las fuerzas funcionales que se manifiestan sobre los hnesos. De hecho, por mis paradéjico que sea, el hueso ¢s el mas plistico de los tejidos de nuestra economia; responde a las presiones con resorci- n; ya las tensiones, con aposiciones de mevas capas. La uraslaci6n dentaria es largamer vada en Ortodoncis cuando se busca posicionar dientes en los debidos lugares. Oppenheim ase vera que las variaciones en la intensidad de las fuerzas aplicadas sobre les dientes pueden cambi- ar el punto de apoyo alrededor del cual ellos giran, 4. ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR La articulacién temporomandibular, o sim plemente ATM, es una articulicién del tipo sino. Vial, que se establece entre las extremidades Seas de la cabera de la mandibula, la cavidad glenoidea y el tubérculo articular del temporal. A fin de que tales superficies éscas sean con: cordantes y sirvan de amortiguador a les golpes a que esta articulacién esta sometida, se interpone a ella el menisco articular, formado por tejide conjuntive fibrocartilaginoso, Las superficies seas estan unidas a traves de la capsula articular que, la parte posterior de la articulacién, seFUNDAMENTOS BIOL OGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA 2s espesa para constituir el ligamento temporoman- dibular, Ligamentos a a distancia 0 accesorios estan representados por el esfeno, estilo y preri- gomandibular. Las superticies articulares dscas son recubiertas por un tejido conjuntivo fibroso, denso, avascular, que contienen cantidades varia- bles de células cartilaginosas, dependiendo de la edad del individuo y del esfuerzo funcional a la que esti sometida la articulacién. La membrana sinovial cubre internamente los espacios no coin- Cidentes con las superticies articulares y produce pequena cantidad de liquido sinovial. F miisculo, pterigoideo externo al insertarse fuertemente en) el cuello de la cabeza mandibular, envia tendo- nes que se conectan con la c4psula articular y el menisco (Fig. 1.24). Investigaciones recientes sugieren que los re- ceptores sensoriales existentes en la capsula arti- cular pueden influenciar el nticleo motor del tri- gémino, siendo este factor de gran importancia en el control de la actividad de los miisculos masticadores, Por otro lado, los receptores nervi- 80s situados en los ligamentos tendrian impor- 1 muscular. Basi- tante papel de gufa en la funci camente, durante la masticacién, hay una combi- nacidn de dos movimientos en la ATM, rotacién © bisagra y traslucion 0 destizamiento. De la combinacién de estos movimientos tenemos la diduccién (lateralidad), la apertura y cierre de la boca y la protrusion y retrusi6n de la mandi bula. Delicados mecanismos neuromusculares de control y coordinacién de los esfuerzos fun- cionales protegen ka ATM de traumas, También, movimientos no fisiolégicos de los maxilares ocasionados por maloclusiones, hipertonicida- des musculares, contactos prematuros oclusales, eic., tienen efecto lesivo sobre la articulacién. Resultados de la investigacion referente a la adaptabilidad de la articulacién temporomandi- bular han demostrado la necesidad de adaptar la oclusién a la ATM, por lo menos en individuos adultos, Debido a las multiples necesidades fun- cionales y magnitud de las frerzas que ejercen en Ia ATM, las funciones normales y las maloclusio- nes pueden y deben tener repercusion en la art culacién. Fig, 1.24 — Figura exquemética de una vita medial del ariculciin temporemandibular mostrande: 1. cavided glenoide: 2 covidod temporomenisal 53. conded meniscomandibuar 4. co; 5. cabeza de la mandibua; 6 gomenta estlomanclbular 7. ligamenta esfenamandbula, 8 lgomento prerigomandibuir 9 miscul perigoideo lateral extemo, 10, misculo ptrigaideo media tera} y 11. proceso ptrigoideo del huesoesfenoides,26 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PL ANIFICACION CLINICS 5. SISTEMA MUSCULAR MASTICATORIO Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES, Los patrones para los movisnientos ma: Lo ios son factores heredados y su perfeeciona- miento se da por la experiencia individual. En animales, incluso desprovistos del cértex cere- bral, segtin sean estimutacas las regiones de inci. sivos, mucosa vestibulolingual anterior a la re gin molar o coincidente con ésta, se desencade- nan reflejos masticatorios. En el primer caso sur gen reflejas de coer; en el segundo, movimientos de apertura y cierre de Ja boca yj en el tercero, movimientos de diduecién. El acto masiicatorio es una actividad neuro: muscular altamente compleja, basada en reflejos condicionados, uiados por las fibras propiocep- tivas relacionadas con los dientes (ligamento), con la AIM, con los iniisculos masticadores, asi como por el sentido del tacio de la mucosa vesti- bulolingual (Fig. 1.25) Aunque funcionalt ente podamos agrupar los ntisculos masticadores segtin signe, estudios elec- lromiograticos recientes evidencian la actividad de sarios grupos musculares en una misma fun- Gon (Fig. 1.26) / masetero. ( propulsores + presigoideo Mexcutos medial (interno) eleadores J ela wandibule) yeumpropulsores { temporal oropulsores —-{ PEetigeiilow Misculos Propul | lateral (extemo) depresores ( digistrico de la mandibut a La geniahinideo Ademiis de los umisculos Hamados masticado- res, durante el acto masticatorio participa activa- mente la musculatura labiclinguo-geniana. La aplicacion del método de captacién de los porenciales eléctricos de los miisculos en activi- dad (clectromiograffa), facilit6 la observacion de Ja compleja acci6n muscular durante la mastica- cidn. La eficacia de la contraccion muscular depende no solamente del ntimero de fibras que se contraen y de la propiedad particular de con wactilidad de cada una de ellas, sino también de la disposicidn arquitectural de los haces muscula- res v de sus elementos pasivos, los tendones, En los muisculos masticadores, los tendones son muy cortos, pues no hay necesidad de gozar Fig. 1.25 — Esquera elcidando la pertcipacin de vores gipos ‘museulres en ef moviniento de apertura de le boca: I. Misco tempor, 2 Misco prergodeo hteraly 2 Mireulpterigodeo meso. Fig. 26 —Esquemamostrand leemizclos masetero | ypterigeo media 2,FUNDAMENTOS de la clasticidad arquitecténica de esas estruct ras, una ver que la fuerza muscular debe ser transmitida casi que integralmente sobre los ele- mentos dscus a ser movides, Los miisculos masticadores, como todos los demiis, tienen una posiciin de reposo (alargae miento de reposo fisiolégico o ténico). Cuando funcionan ellos se alargan 0 se acortan, pero siempre vuelwen a la posicién de alargamiento tonic. La cabeza, que se manticne sobre la cor Jumma, se mueve por su sistema neuromuscular para las més variadas posiciones funcionales, pero ella no puede permancccr por mucho tiem- po flexionada o inclinada sobre la columna, sin que la musculamnra que facilité dicho movimien- (o entre en eansuncio por esfucrzo, Hay, asi, una posicién erecta y nanural de la cabeza, posicién de comodidad en la cual todos los mtisculos mo- (ores se encuentran en altrgamiento tisiologico t6nico (tonicidad). Lo mismo ocurre con la man= dibuta que puede permanecer en posicién relati- samente estable, cémoda, siempre que sus mis: culos asuman una actimd de alargamiento de re- poso (ténico). Sin embargo, cuando es movida por sus muisculos no puede mantenerse indefini- damente alejada de la maxila o cerrada contra clla en posicién lateral 0 de protrusidn, es decir, en posiciones estiticas, antinaturales, sin que ka musclamra entre prematuramente en fatiga. Esta posicién fisioldgica de reposo (posicién postural) viene asumiendo, en el diagndstico or todéntico, un papel destacado a través del anil sis funcional para la interpreracién de las malo- clusiones, De hecho, las relaciones oclusales (0 examen de los modelos en oclusién) pueden in- ducirnos a falsas maloclusiones no detectadas en posicion postural 6. SISTEMA LABIO- LINGUO-GENIANO La integridad de los arcos, constimidos par la sucesidn de los dientes y sus relaciones recipro- cas, es el resultado del patron morfogenético modificado por la accién funcional estabilizadora de los miisculos, En este sentido, la musculamura cutanea o cuticular, mas que la masticadora, tie ne papel preponderante. De hecho, contornean- do los arcos formados por los dientes superiores © inferiores, se disponen, entre otros, de una serie de miisculos cuticulares responsables, en parte, por el mantenimiento del equilibrio vesti- bulolingual de los dientes (Fig. 1.27). Esto por que el sistema labiolinguo-geniano, ademas de ser formad por los mtisculos de la lengua, por el RTOBONCIA 27 Fig. 1.27 — Esquema represemativo de los miscls dela cabeza endenciande, ene oves, los miscues euteulares 0 de fa expresion facial esponsables en parte pore! equilbrio denario, Misculos: obicwlar de la baca, 2 mentoniena, 3 depresor del lbio inferior, 4 epresor del angua dela boca, § bucinador, 6 cgomatce mayer, 7 cigomético merer, 8 conin, 9 eleador del abo super, 10 elevador el abo superior y del ol de la nari buccinador y orbicnlar de los labios, es reforzado anteriormente por los haces musculares radiales ys posteriormente, por el miisculo constrictor su- perior de la faringe. Este sistema, cuya inervacién proviene de las diferentes fuentes (nervios hipoglose, facial, bueal y plexo faringeo), coordina funciones va- riadas en relacién a la succion, masticacion, de- gluci6n, voealizacién y postura, Estudios eleetro- iograficos demostraron que, incluso cuando los miisculos peribucales estin en posicién postural de reposo, influyen en el equilibrio de los arcos, dentarios. Normalmente la fuerza muscular pe- ioral y Tingual es niendo el normal posicionamiento de los dientes sobre el hueso basal. Desvios de la actividad mus: cular proxocan malposiciones de los dientes, como se ve en ciertos casos de Clase IT division 1 (Fig. 1.28) Funcionalmente, el labio, Ia lengua y el car rillo tienen funciones diversas, sin embargo, interdependientes. L.os labios actian en la suc Gién, en la pronunciacién de ciertss consonan- les Haunadlas Labiales, cn diferentes expresiones fisionémieas y en el equilibrio vestibular de los dientes anteriores.28 ORTOBONCIA + DIAGNOSTI OY PLANIFICACION CLINICA Fig, 1.28 —Esquema destnado a mostr lo accién de lemusclotura penbucal ene! equilbrio de fos dents. Lo mazeuosorbcular dels labios (1), buceinedor (2 y canstrctor superior dea fannge (3 fomnan #2 lamad mecarie del buccnador. FL carrillo, ademas de sa funcién est musticatoria, reconduciendo los alimentos del fornix para las superticies oclusales, aetiia en el acto de soplar y en el equilibrio vestibular de los lentes yugales La lengua es un Grgano relacionado a Ta mas- ticacién, deglicisn, vocalizaci6n y gustacién. Or- gano esencialmente muscular, estd revestida por tuna capa mucosa doncle encontramos lind mucosis, tejido linfoide (amigdala lingual) y papilas gustaivas. A través del arregto de sus mts- Culos, la lengua puede acoptar una infinidad de cambiando la capacidad del cave fu icindole la forma y variando la canti posicion cal, modi dad de aire emitide durante la produceién «el sonido laringico. Acta también en lt mastica- cidn, impulsando el alimento para las superticies oclusales de los dientes y manteniendo el equili- brio lingual de estas piezas. Muchos aspectos pricticos y funcionales en la construccién de aparatos oriodénticos se basan en las inserciones, morfologia, direccién y accién de las fibras musculares (Fig. 1.29) 7. MECANISMOS NEUROMUSCULARES Y NUTRITIVOS EI aparato masticatorio 0 estomatognatico comprende los dientes con sus tejides de soporte, Fig. 1.28 —Laoccin direccién de los fuerzas musculres labial (1, linguot (2) ysuprohiaideo (3), estén representadas en este esquema cacado sobre un trazodo cefolemético Jos maxilares, la articulacién temporomandibular, os miisculos masticadores, los labios, carrillos, Jengua, mucosa bucal, gkindulas salivales. vasos y nervios del primer y segundo arcos branquiales, Las diferentes partes de este aparato funcio- han continuamente en la masticacién, deglucién, vocalizacién, respiracién, equilibrio de la cabeza, mandibula, lengua y hueso hioides. La fisiologia y mecainica del aparato masticatorio es muy com- pleja, no siendo posible establecer una jerarquia completa de los diferentes meca musculares que sobre él intervienen. Sin embar g0, algunos aspectos de su funcionamiento pueden estar relacionados especificamente con Componentes neuromusculares de estructuras bucales y estructuras anexas, Para evaluar las anormalidades de forma y funcidn de todo el aparato, es necesario estudiar y comprender bien la morfologia, el crecimiento, la fisiologia de este aparato y su evolucisn filo y ontogenética. Ademas, con los métodos moder nos de anilisis dinamico del erineo, se desarrollé el concepto de matriz funcional aplicado al cono- cimiento del crecimiento craneofacial, De esta forma, a los procesos neurotrofieos de regulacién, y control del crecimiento deben ser conocimientos de vascularizacién de los diversos ida los sectores del aparato masticatorio, Cualquier terapéutica que intente corregir los disturbios morfofuncionales de ese aparato orgi-FUNDAMENTOS BIOLOG OS BASICOS EN ORTODONCIA 29 nico debe ser conducida segtin los fundamentos, anatomofisiolégicos de todas las partes aiskadas, pero que funcionan colectiva e interdependien- lemente como una unidad biologics. Silos procesos t€cnicos de trataniento viokarant cualquiera de los principios anatomofuncionales, y si no se respeuua la unidad biol6gica del aparae to, el objetivo de restaurar a forma y la funcidn de la parte implicada seguramente no sera alcanzado. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, 1. 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