UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA

Evaluacin de la calibracin de los equipos de ultrasonido teraputicos de los Servicios de Salud Pblica Metropolitana

IGNACIO EMILIANO ALFARO OLAVE

2004

Evaluacin de la calibracin de los equipos de ultrasonido teraputicos de los Servicios de Salud Pblica Metropolitana

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA por

IGNACIO EMILIANO ALFARO OLAVE

2004

DIRECTOR DE TESIS PATROCINANTE DE TESIS

Kinesilogo Francisco Herrera Neira Profesor Licenciado en Ciencias con mencin en Biologa, Magster en Ciencias con mencin en Gentica Sra. Sylvia Ortiz Ziga

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiologa de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato:

Ignacio Emiliano Alfaro Olave

Ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa, en el examen de defensa de Tesis rendido el (fecha).......................................................................................................

DIRECTOR DE TESIS Kinesilogo Francisco Herrera Neira COMISION INFORMANTE DE TESIS Profesor Sylvia Ortiz Ziga

FIRMA _____________________

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A mi pareja por el tiempo, paciencia y entrega desinteresada, que me inst a llegar a esta instancia tan importante para mi futuro

A Jos Antonio Campusano por darme la garanta para poder dedicarme casi por completo a mis estudios en desmedro del estricto cumplimiento de mi trabajo como profesor de Educacin Fsica

AGRADECIMIENTOS Mis sinceros agradecimientos a la Empresa ANDOVER Chile por facilitar el equipo evaluador para efectuar esta investigacin. Un especial reconocimiento a la voluntad, generosidad y dedicacin al tcnico elctrico representante de esta empresa, Don Alfredo Guerra. A los Jefes de los diferentes Servicios de Salud Metropolitanos y a los Jefes de los Servicios de Kinesiologa y Rehabilitacin de los diversos Centros de Salud visitados. A mi tutor de tesis Kinesilogo Francisco Herrera N, por su apoyo logstico y asesora en el transcurso de esta investigacin. Mis sinceros agradecimientos a Osvaldo Jill y Gabriel Zepeda, funcionarios de biblioteca central por su dedicacin, paciencia, enseanza y apoyo en el desarrollo de esta investigacin. Agradezco, tambin a Don Enrique Hernndez A, Acadmico de la Divisin de Bioestadstica y Demografa de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, por su asesora en materias de estadstica. A la Profesora Sylvia Ortiz, por su paciencia y ayuda en el desarrollo metodolgico y en cada paso que constituy esta tesis.

ndice

RESUMEN ......................................................................................................................................................... I ABSTRACT ..................................................................................................................................................... II INTRODUCCIN............................................................................................................................................ 1 MARCO TERICO......................................................................................................................................... 4 ANTECEDENTES DEL ULTRASONIDO ............................................................................................................... 4 DEFINICIN DE POWERMETER ........................................................................................................................ 5 DESCRIPCIN DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDO ........................................................................................... 6 Transductor y cabezal............................................................................................................................... 8 Frecuencias de los equipos de ultrasonidos ............................................................................................10 Modalidades de aplicacin de los equipos de ultrasonidos.....................................................................12 TERAPIA DE ULTRASONIDO ............................................................................................................................12 Intensidad o dosis ....................................................................................................................................12 rea y tiempo de aplicacin ....................................................................................................................14 Tratamientos por aplicaciones del ultrasonido ......................................................................................15 Efectos de la terapia con ultrasonido ......................................................................................................16 Estudios de efectividad clnica.................................................................................................................18 OBJETIVOS ....................................................................................................................................................20 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................................20 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................................................20 HIPTESIS .....................................................................................................................................................20 HIPTESIS NULA ............................................................................................................................................20 HIPTESIS ALTERNATIVA ..............................................................................................................................20 METODOLOGA ...........................................................................................................................................21 PROTOCOLO DE MEDICIN DE POTENCIA DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS ...............................................21 POBLACIN EN ESTUDIO ................................................................................................................................22 MTODO DE MUESTREO .................................................................................................................................23 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN ........................................................................................................24 TAMAO MUESTRAL ......................................................................................................................................24 TIPO DE ESTUDIO ...........................................................................................................................................25 MTODO DE OBTENCIN DE DATOS ...............................................................................................................26 VARIABLES ....................................................................................................................................................27 Definicin conceptual ..............................................................................................................................27 Definicin operacional ............................................................................................................................27 RESULTADOS................................................................................................................................................30 CONCLUSIONES ...........................................................................................................................................38 DISCUSIN.....................................................................................................................................................40 BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................42 APNDICE ......................................................................................................................................................45

LISTA DE TABLAS Tabla N 1 Tabla N 2 Tabla N 3 Criterios de Inclusin y Exclusin Clasificacin de los Modelos SONOPULS Frecuencia de cada modelo SONOPULS en los Centros de Salud de la

Regin Metropolitana

LISTA DE GRFICOS Grfico N 1 Porcentaje total de equipos calibrados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana Grfico N 2 Porcentaje de equipos calibrados por Servicio de Salud Grfico N 3 Porcentaje de equipos calibrados por Centro de Salud Grfico N 4 Porcentaje de equipos calibrados por antigedad Grfico N 5 Porcentaje de equipos evaluados segn antigedad de los modelos.

RESUMEN El presente estudio tiene como finalidad medir la potencia emitida por los equipos de ultrasonido que estn funcionando en los Centros de diferentes Servicios de Salud de la Regin Metropolitana. La medicin se realiz durante los meses de julio a septiembre del ao 2004. Los equipos fueron evaluados en su potencia de emisin y comparados con los estndares del International Electrotechnical Commissions (IEC) (Artho y cols,2002). Los resultados permitieron conocer si los equipos estaban calibrados. La mayora (56.67%) de los equipos de ultrasonidos evaluados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana estn calibrados, esto se debe a que el 83.33% de los equipos corresponden a equipos calificados como poco antiguos o con un uso menor a los siete aos. Los Servicios de Salud que presentaron la mayora de sus equipos calibrados fueron: Y1, Y4 e Y5, destacando los Centros de Salud X1, X5 y X6, los cuales tienen el 71.4% , 100% y 100% respectivamente, de sus equipos calificados como poco antiguos. La mayora de los equipos de ultrasonido eran modelo SONOPULS 590 (33.33%), 492 (26.66%) y 591 (13.33%), todos calificados como poco antiguos. De esta forma, se establece una relacin directa entre calibracin y antigedad. La medicin de los equipos de ultrasonido arroj que el 43.33% de los equipos de ultrasonido ENRAF de los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana, estn descalibrados, es decir, emiten una potencia total inferior a los 8 Watts. Dicha potencia no produce daos a pesar del desajuste - en los pacientes tratados en los Centros de Salud Pblicos, an cuando tampoco, alcanzara los efectos fisioteraputicos deseados.

ABSTRACT The present study has a purpose to measure the power emitted by the ultrasound equipments that are working in different Public Health Centers of the Metropolitan Region. The measurement was taken during the period of July to September of the year 2004. The equipments were evaluated in their technical capability and compared with the standards of the International Electrotechnical Commission's (IEC). The results allowed to know if the equipments were gauged. Most (56.67%) of the ultrasounds equipments evaluated in the Public Health Centers of Metropolitan Region are gauged, its means that 83.33% of the equipments are qualified equipments with and optimal use and depreciation that not exceed seven years. The Public Health Centers that presented most of their gauged equipments were: Y1, Sur Y4 and Y5, standing out the Public Health of X1, X5 y X6, which have 71.4%, 100% and 100% respectively, of its qualified equipments are not very old. Most of the

ultrasound equipments corresponded to the model SONOPULS 590 (33.33%), 492 (26.66%) and 591 (13.33%), all qualified as not very old. In this way, a direct relationship settles down between calibration and antiquity. The measurement of the ultrasound teams hurtled that the 43.33% of the ENRAF ultrasound equipments in the Public health Centers of the Metropolitan Region are not calibrated, that is to say, they emit a total power low than 8 Watts. This power doesn't produce damages - in spite of the descalibration - in patients treaties in the Public Health Centers, still when neither, it would reach the wanted physiotherapeutic effects.

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INTRODUCCIN Los centros de rehabilitacin cuentan con una variada gama de equipos que se utilizan para realizar tratamientos basados en la generacin de calor. Estos equipos entregan la energa trmica de dos formas: (i) directa sobre los tejidos, como por ejemplo las compresas hmedo calientes y el equipo de luz infrarroja y (ii) mediante tcnicas basadas en la generacin secundaria de calor. Entre estas tcnicas se encuentra la producida por el equipo de ultrasonido teraputico, que basa la terapia en la generacin de ondas ultrasnicas, las cuales generan efectos mecnicos en los tejidos para producir energa calrica. Ambas formas de terapia kinesiolgica generan cambios metablicos en el lugar de aplicacin, produciendo efectos benficos para el organismo. Sin embargo, tambin podran acarrear cambios nocivos en los tejidos si no se toman las medidas necesarias en cuanto al tiempo y distancia de aplicacin, energa y medios ptimos de terapia en los tratamientos. En los equipos de ultrasonido el transductor vibra en dos direcciones, una en sentido longitudinal hacia el cono que sujeta este cabezal y otro hacia la pared lateral de ste. Las ondas mecnicas son transferidas a las manos del terapeuta pudiendo ocasionar cambios sintomatolgicos en el tratante. Por tanto, que un cabezal entregue una energa descontrolada producto de una discrepancia entre lo programado y lo que se est emitiendo, puede generar una radiacin parsita o energa fuera de lo establecido por los especialistas como aceptable para cada cabezal, que posee un valor inferior a 100 mW/cm2 y que los equipos Enraf Nonius lo han hecho descender a menos de 10 mW/cm2

(Hoogland,1994).Esto sumado a un tratamiento prolongado se estara exponiendo al 1

paciente a una serie de situaciones de riesgo para la salud. La exposicin del paciente a altas intensidades del ultrasonido, causa una marcada carga mecnica en los tejidos produciendo a largo plazo un dao y su consecuente sintomatologa dolorosa. La literatura especializada, ha descrito tambin, un

enlentecimiento o estancamiento de las clulas sanguneas en los vasos de curso paralelo al haz ultrasnico, cuando se aplica una emisin continua 0.5 W/cm2 al no realizar un movimiento del cabezal en el tratamiento kinsico. Segn estudios que datan de 1974,1992 y 2002 que hablan acerca del funcionamiento de los ultrasonidos teraputicos, exponen que de la totalidad de las mquinas evaluadas, el 85%, el 69% y el 39% respectivamente, estaban fuera del margen estndar de calibracin (Stewart,1974);(Pye,1992) y (Artho,2002). Lo anterior indica la relevancia de contar con equipos de ultrasonidos calibrados en los Servicios de Salud, tanto pblicos como privados. En la actualidad este estado no es conocido con precisin por los responsables de cada Centro, ya que para saber esta condicin se necesita un equipo de medicin especializado como el powermeter. Equipos que no son de fcil acceso considerando su costo, ms an para Centros de Salud Pblicos que deben orientar sus recursos a otras reas que les resultan prioritarias. Sin embargo, conocer el estado de los ultrasonidos permite en el mediano plazo disminuir los costos de los mismos, en tanto se evitara desechar los equipos cuando se detectan fallas e invertir, nuevamente en su compra. Adems, el actual recambio de los equipos una vez detectados las fallas no garantiza que durante el tiempo de uso no se haya sobredosificado o tratado insuficientemente a los pacientes, ya que las deficiencias podran no haber sido detectadas de forma oportuna por los fisioterapeutas. Por ello, se plantea como problema para esta 2

investigacin: Cul es la potencia real de emisin del equipo de ultrasonido y si sta se encuentra dentro de los rangos de calibracin establecidos por el International Electrotechnical Commissions (IEC) (Stewart y cols,1974) (Hekkenberg y cols,2001). Dada la importancia que este estudio pueda tener para los Centros de Salud, una vez finalizada la investigacin, los resultados sern entregados a los Servicios que participaron para evitar usos inadecuados de los equipos ultrasnicos y efectos no deseados de las terapias.

MARCO TERICO Antecedentes del ultrasonido En la actualidad los tratamientos con mquinas de ultrasonido teraputico se utilizan como un instrumento dentro de una batera de maquinas de fisioterapia y tambin como medio facilitador para el cumplimiento de los objetivos del tratamiento kinsico. El uso de las ondas sonoras como mtodo de tratamiento data de la Edad Media, donde se aplic a afecciones neurolgicas. Se utilizaba el campo de resonancia de un cristal que se someta a vibraciones. En la poca moderna se identifica con mayor exactitud el fenmeno fsico que poseen algunos minerales, como la propiedad reversible de deformarse al someterlos a un impulso elctrico o que al deformarlos generan un campo elctrico (Fenmeno de Piezoelectricidad). Este mecanismo es utilizado, actualmente en los equipos de termoterapia con ultrasonidos para generar ondas mecnicas de alta frecuencia, con valores que oscila entre 1 y 3 Mhz, dependiendo del tipo de emisin. El instrumental generador de ondas sonoras es capaz de producir en los tejidos del tratante dos efectos de distinta ndole, por una parte produce elevacin de la temperatura de la zona de tratamiento y por el otro, cambios mecnicos. Ambos generarn aumento del metabolismo que inducir cambios en los tejidos. A su vez, el tratamiento con ultrasonido es coadyuvante de otras tcnicas kinsicas para lograr un tratamiento eficaz. La terapia fsica con equipos de ultrasonido es ampliamente aplicada en los pacientes (Hekkenberg y cols,2004). Por lo que en muchos casos pueden producir fallas en los circuitos del equipo por sobreuso del mismo.

La parte del equipo que est ms expuesta a alterar su normal funcionamiento es el cabezal de tratamiento, el cual, producto de los golpes, sobrecalentamiento, exposicin a la onda en el aire y acumulacin de gel en su superficie, llevan a que se deteriore, fallando en la emisin de salida. Tambin se deterioran en gran medida todas las conexiones elctricas que poseen los equipos, adems de las perillas con que cuentan los equipos ms antiguos.

Definicin de Powermeter El powermeter es un sistema que consiste en un recipiente cilndrico lleno de agua, que en su boca se posiciona, de forma precisa, el cabezal del ultrasonido de diferentes reas de radiacin efectiva (ERA).(Ver apndice N1) A una distancia fija, desde el lugar de posicionamiento del cabezal, se ubica una escala graduada que consiste en una placa metlica que posee una aguja que marca la potencia total emitida de 0 a 20 Watts y que es sensible a la presin que produce la onda snica, a travs del agua. En funcin de esta presin, una escala graduada marca el valor de potencia emitida por el haz del equipo de ultrasonido. Las ondas ultrasnicas emitidas por el powermeter, son de naturaleza longitudinal, la direccin de la propagacin es la misma que la direccin de la vibracin. Estas requieren de un medio elstico para la propagacin, ya que en el vaco se reflejan y no se propagan, gracias a ello, se absorben en los tejidos. Para que la emisin no se pierda antes de entrar al organismo, es esencial que exista un medio de propagacin entre el cabezal de emisin y el tejido corporal.

Descripcin de los equipos de ultrasonido Los equipos de ultrasonido utilizados actualmente, en los centros de atencin pblica y privada, presentan una serie de circuitos que funcionan y contienen una estructura similar. Este circuito est constituido por un generador que produce corrientes elctricas a altas frecuencias, las que posteriormente son transportadas a un amplificador que las adapta para que sean captadas por el transductor que est dentro de un cabezal. El transductor se deforma y emite la energa mecnica produciendo efectos trmicos y mecnicos en el organismo. Los equipos antiguos utilizaban como transductor el cristal de cuarzo. Actualmente estn diseados con aleaciones especiales o cristales cermicos hechos de Titanato de bario, o Titanato de Plomo Zirconato, de caractersticas ms estables y que requieren de menores voltajes para la generacin del ultrasonido. A su vez, entre el generador y el amplificador existe un nexo con una microcomputadora que reconoce cuando el haz de ultrasonido est siendo reflectado en el vaco (aire) (Hoogland,1994). La computadora tiene la funcin de apagar el generador con el objeto de que el cabezal no se vea expuesto a su propia emisin y as no se produzca el deterioro de ste. El mecanismo mencionado est incluido en todos los equipos que en la actualidad se ocupan. Esto ltimo se refiere a que cuando el haz no esta en contacto con la piel se prende una luz roja en el cabezal, con lo cual el generador corta su emisin elctrica y el tratante es alertado sobre la emisin del haz ultrasnico en el vaco, indicando que no hay un acoplamiento entre el haz y el tejido tratado. Posteriormente si el cabezal es desplazado en los tejidos el generador vuelve a funcionar, evitando que el cabezal se dae y por ende el equipo tenga menos vida til. (Hoogland,1994).

Sin embargo, no todos los equipos poseen este sistema, por lo que se hace difcil garantizar que las dosis aplicadas coincidan con las deseadas, por dao en el cabezal, sobre todo en aparatos con muchas horas de trabajo. Por eso, es conveniente que este sistema de deteccin se incluya en la normativa legal. Actualmente los equipos de ultima generacin estn regulados por la Comisin Internacional Electrotcnica (IEC) que exige que el ultrasonido est dotado de estos sistemas de seguridad a la hora de salir al mercado (Stewart y cols,1974). Considerando que el detector de ultrasonido no est presente en todos los equipos, an cuando en la mayora lo est, es posible imitar formas utilizadas antiguamente para los equipos que no cuentan con el detector. As, para comprobar si el equipo est emitiendo ondas sonoras, se debe poner el cabezal hacia arriba, dejarle caer gotas de agua y observar cmo se pulverizan, para luego compararlo con otro equipo (Plaja, 2003). No obstante, este mtodo es impreciso debido a que no refleja fielmente cunta potencia emite el cabezal, slo indica si est funcionando el mecanismo de ultrasonido, pero no la cuantificacin ptima de la potencia establecida por el fabricante y por el IEC y la intensidad mxima permitida por la Organizacin Mundial de la Salud (2 watts/cm2 en emisin continua y 3 watts/cm2 en emisin pulsada). Otra forma ms precisa para controlar el buen funcionamiento del cabezal en los equipos que no posean medidor de ultrasonido es introducir el cabezal dentro de una cubeta con agua de forma que el haz se oriente de forma inclinada hacia el fondo, donde se ubica una placa metlica para que refleje las ondas sonoras y vuelvan a la superficie formando un pequeo surtidor ms o menos intenso dependiendo de la potencia regulada. Si el tamao y aspecto del surtidor guarda relacin directa con la potencia aplicada, se 7

indica el buen estado del cabezal y su calibracin. Los equipos de ultrasonidos se constituyen de dos partes: La primera consiste en una caja que posee diferentes circuitos elctricos, donde se emiten las corrientes elctricas y se programan las intensidades, frecuencias y tiempos de aplicacin de las terapias.(Ver apndice N 2a) El segundo consiste en un cabezal que posee en su interior un cristal que por su constitucin vibra al ser sometido a cargas elctricas (efecto piezoelctrico). Al conectar el cabezal que posee en su interior el transductor que generar vibraciones ultrasnicas.

TRANSDUCTOR Y CABEZAL

El transductor se constituye de diferentes tipos de materiales, entre ellos el Titanato de Bario, Titanato de Plomo Zirconato. Los materiales poseen la capacidad de deformarse y lograr ondas mecnicas que producen compresiones y descompresiones en los tejidos. El transductor se encuentra alojado bajo una placa metlica del cabezal, esta placa posee un rea algo mayor que el rea efectiva de emisin (ERA), que se expresa en unidad de superficie. Por ejemplo en el cabezal ms grande posee un ERA de 5 cm2, en cambio el cabezal ms pequeo posee un ERA de 0.8 1.5 cm2, es decir cada cabezal est emitiendo lo programado en un rea de mayor superficie y otra de menor superficie. Hay que destacar que la intensidad emitida no es uniforme dentro del rea de emisin del cabezal, por el contrario existen una suma de puntos de concentracin de la onda que son producidos por un haz central y otros de dbil efecto mecnico que rodean, formando una corona, al haz central. Este fenmeno en el cual el haz no es uniforme dentro del rea del cabezal se denomina ndice de no uniformidad o BNR, y depende de la calidad 8

de fabricacin del transductor. Al igual que el ERA el BNR debe estar rotulado en el cilindro del cabezal, el organismo encargado de regular que se cumpla este parmetro es la Comisin Internacional Electrotcnica (IEC, por su sigla en ingls). (Stewart y cols,1974) (Hekkenberg y cols 2004). El BNR se califica dependiendo de la relacin que existe entre la emisin central y coronal del haz, as se describe como normal un BNR de 5 con un mximo aceptable de 6. Existen adems algunos cabezales de alta calidad y elevado precio, con un BNR de 2. Esto nos indica que con BNR muy altos es imprescindible que el cabezal est en constante movimiento, ya que estara entregando demasiada energa en un solo punto si estuviera estacionario, produciendo posibles quemaduras en los tejidos. Una de las pruebas que nos permite observar la no uniformidad del haz, es el echar gotas de agua sobre el cabezal vertical y ver cmo se forma un surtidor central de agua pulverizada rodeado de una roseta de pequeos surtidores (Plaja, 2003). Una vez que el haz entra en los tejidos converge hacindose ms estrecho, manteniendo la conformacin de un haz intenso en el centro y de menor energa en la periferia (4 a 5 primeros centmetros) esta zona se llama campo prximo, posteriormente se forma un haz nico divergente ms uniforme, con mayor intensidad central que se denomina campo lejano. En la prctica la zona de tratamiento cae siempre en el campo prximo y por las caractersticas que posee, ser un haz ms heterogneo, es imprescindible el constante movimiento del cabezal para evitar puntos calientes en zonas fijas. Por el contrario, cuando se realiza tratamiento subacutico con el cabezal muy separado de la zona de tratamiento se 9

alcanza la zona lejana, pudiendo dejar el cabezal en una zona estacionaria.

FRECUENCIAS DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS

La energa de la onda ultrasnica que se propaga y absorbe en los tejidos es de ndole mecnica, generada por expansin y compresin del medio y tiene la caracterstica especial de ir produciendo un movimiento en los tejidos que atraviesa generando un calentamiento de la zona. Para emitir esta energa es necesario disponer de un equipo formado por un generador de impulsos elctricos a las frecuencias de 1 a 3 Mhz que se dirigen al cabezal del tratamiento en cuyo interior se encuentra el cristal que traduce la electricidad en vibracin cintica o mecnica (Rodrguez, 2000). Los equipos de ultrasonido tambin se clasifican de acuerdo a la frecuencia. A.- 1 megahertz (1.000.000 de hertz) B.- 3 megahertz (3.000.000 de hertz) Las diferencias entre ambas frecuencias se basan en la facilidad de penetracin de los tejidos atravesados. Con mayores frecuencias se intervienen los tejidos superficiales como la piel, en cambio con frecuencias menores se penetran los tejidos ms profundos. La terapia profunda se realiza con utilizacin de un cabezal que genere menos frecuencia, dado que a esta frecuencia existe menor prdida de energa a medida que el haz va atravesando los tejidos. Esta prdida por unidad de longitud se llama atenuacin y se debe a diversos factores como: (i) la absorcin de energa por el medio, (ii) diferentes reflexiones por poca homogeneidad de los medios, (iii) dispersiones y (iv) prdidas de produciendo los efectos fsicos antes mencionados

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direccin por refraccin. La atenuacin posee un coeficiente que vara en los diferentes tejidos y dependen de las propiedades del medio y de la frecuencia de emisin del ultrasonido. Por ejemplo, para un mismo tejido, tomado el msculo como referencia, el haz con una frecuencia de 3 Mhz poseer un coeficiente de atenuacin de 2.28, al contrario de lo que sucede con un haz de 1 Mhz, cuyo coeficiente corresponde a 0.76. En el primer caso, el msculo atenuar con mayor cuanta el haz que atraviesa este tejido y su nivel de penetracin ser menor que a una frecuencia de 1 Mhz, es decir, a 3 Mhz alcanzar tejidos ms superficiales (profundidad de 3 mm. Ej: piel) que el segundo, el que alcanzar tejidos ms profundos (profundidad de 9 mm. Ej: hueso) (Martnez,1998). Es importante destacar que los materiales o tejidos poseen diferencias en sus velocidades de conduccin, por tanto para que una onda ultrasnica avance por estos materiales depende exclusivamente de las estructuras conformacional de estos. Por ejemplo, el aire posee una velocidad de conduccin de 343 m/s, lo que lo hace un mal conductor. Si el cabezal aplicador se mantiene trabajando en el vaco, el aire no absorber la energa del ultrasonido acumulndose en el cabezal hasta daarlo. Por ello, este proceso realizado de forma prolongada y frecuente provoca que la potencia que se aplica en el equipo no sea la que realmente se est absorbiendo en los tejidos. En consecuencia, para la aplicacin teraputica no debe existir aire entre piel y el cabezal aplicador. Para aumentar la velocidad de conduccin y evitar los efectos del aire, se debe recurrir a una sustancia gelatinosa, ya que: Es buen conductor de las ondas ultrasnicas. Facilita el deslizamiento No se transforma en grumo ni se reseca 11

No irrita la piel.
MODALIDADES DE APLICACIN DE LOS EQUIPOS DE ULTRASONIDOS

Las vibraciones sonoras se constituyen de dos formas: 1.- Modo Pulstil. Basa la terapia en efecto no trmico debido al lapsus entre cada emisin que hace descender la temperatura que provocan estas ondas mecnicas en los tejidos. Adems, se pueden lograr intensidades ms altas sin causar dao, generando netamente un efecto mecnico en los tejidos. 2.- Modo Constante Refiere a la emisin ininterrumpida en el tiempo de ondas sonoras. Este tipo de emisin provoca una sensacin trmica en la terapia, produce calor constante en el tejido y ste no es capaz de enfriarlo levemente. Por tanto su intensidad no debe ser sobrepasada segn indicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (1981) para evitar posibles quemaduras en los tejidos.

Terapia de ultrasonido
INTENSIDAD O DOSIS

Los parmetros de la dosificacin recomendados para el tratamiento con ultrasonido son, segn la Organizacin Mundial de la Salud, de 0.1 a 3 W/cm2 en forma pulstil y de 0 a 2 w/cm2 en emisin continua (Martnez,1998). Esta dosis que reciben los pacientes dependen de la intensidad nominal del circuito emisor y del rea del cristal transductor (ERA). La intensidad nominal del aparato es especificada por el fabricante en las caractersticas de su catlogo, sin embargo, los valores de la dosis no siempre son fiables por errores de calibracin. 12

Los errores de la calibracin de los equipos son trados de fbrica y se empeoran an ms cuando el aparato no ha tenido un buen mantenimiento o el cabezal se desajusta por golpes o cadas (Fyfe y cols,1982). La dosificacin es el producto de la potencia (Intensidad de energa expresada en W/cm2 multiplicado por el rea de radiacin efectiva del cabezal en cm2) por el tiempo en segundos, que el paciente es sometido a esta energa. Se expresa en Joule. En esta tesis se registrar solamente la medicin de potencia de emisin expresada en W, es decir, la intensidad de energa del ultrasonido se expresar como potencia por rea de superficie. Los equipos ENRAF evaluados, permiten el uso de una onda continua de 2 w/cm2 y pulstil hasta 3 w/cm2. Por tanto, cuando se usa el cabezal ms grande de 5 cm2 de ERA se generar como potencia mxima 15 W y cuando se usa el cabezal chico de 1.0 cm2 de ERA se producir una potencia mxima de 3.0 W. Dependiendo del tipo de modalidad, pulsada o continua, de la frecuencia e intensidad, ser el efecto deseado en el organismo. En general, cuando se utiliza ultrasonido continuo el efecto ser trmico y dependiendo de la intensidad ser el grado de calor entregado en los tejidos. En la emisin pulsada la energa entregada est basada en la frecuencia de emisin. Esta onda consta de un tipo de pulso seguido de una pausa, la cual posibilita el enfriamiento en el tejido irradiado. Por lo tanto, a menor frecuencia (en el rango de baja frecuencia) y con un duty cycle que posea gran diferencia de tiempo entre el pulso y el reposo, se puede producir un efecto que no sea trmico, pero s mecnico. Adems, dependiendo de la frecuencia y tipo de tejido ser la profundidad que alcance la onda mecnica. 13

El efecto teraputico depende de la dosis: si es demasiado baja el tratamiento puede ser ineficaz y si es demasiado alta puede llegar a ser nocivo. Al realizar tratamiento con frecuencia alta (3Mhz), la absorcin es mayor y la penetracin menor, por lo tanto, hay que administrar intensidades menores para no producir efectos negativos producto del aumento de temperatura al nivel de los tejidos. Por el contrario, en tratamientos con frecuencia baja (1Mhz), la absorcin es menor y la penetracin mayor. Por ejemplo con intensidades elevadas de 2 y 3 W/cm2 y a baja frecuencia 1 Mhz se puede alcanzar articulaciones profundas y las pequeas articulaciones paravertebrales.
REA Y TIEMPO DE APLICACIN

La zona de tratamiento debe ser lo suficientemente amplia para permitir movimientos del cabezal y a su vez no debe ser tan grande para que la zona tratada sea varias veces la del cabezal, debido a los desplazamientos de ste. Existe una relacin entre el rea del cabezal, el rea a tratar y el tiempo de la sesin; considerando la dosis total entregada, medida en joules/cm2 . Esta dosis total se denomina Dosis real de tratamiento y para su efectiva aplicacin se debe tener en cuenta los siguientes parmetros para que no se produzcan entregas de energa muy dispares entre tejidos. 1. Potencia aplicada por todo el cabezal. 2. Tiempo de la sesin. 3. Superficie de la zona tratada. 4. Cantidad de energa que deseamos sea recibida por los tejidos en cuestin. Para poder calcular la dosis de tratamiento aplicando una emisin continua de la onda ultrasnica, que tendr como objetivo el aumento local de temperatura durante un tiempo y 14

sobre una superficie de una zona determinada. Se utiliza la siguiente formula exponiendo como parmetros de intensidad de 1 W/cm2, 5 cm2 de ERA,10 cm2 de superficie de la zona tratada y un tiempo de funcionamiento de 60 segundos, resulta: Dosis = 1 W/cm2 5 cm2 60 seg. 10 cm2 Por lo tanto; la dosis que esta recibiendo el paciente es de 30 J/cm2
.

Es decir dentro de

una superficie de piel de 10 cm2 el paciente esta recibiendo una dosis de 30 J/cm2 de energa, en un tiempo de 1 minuto. Esta dosis es establecida por diversos autores, debido a su basta experiencia, el empirismo y los aos de practica como dosis media de tratamiento (Rodrguez, 2000).

TRATAMIENTOS

POR APLICACIONES DEL ULTRASONIDO

Existen diferentes formas de aplicaciones del ultrasonido en la piel. El primero consiste en colocar una sustancia de acoplamiento entre el cabezal y la piel, permitiendo que la onda ultrasnica llegue a los tejidos, debido a que sta ltima no viaja en el vaco. Para producir el acoplamiento entre el cabezal y la piel, se pueden utilizar aceite mineral y gel conductor. ste ltimo se prefiere por sus caractersticas como: alta viscosidad, baja atenuacin, poca tendencia a producir burbujas y olor neutro y agradable. La segunda aplicacin corresponde al tratamiento subacutico que corresponde al hundimiento del cabezal en una cubeta con agua, donde se encuentra la regin a tratar como la mano o el pie. Esta forma de tratamiento tiene como principal medio de acoplamiento el agua desgasificada y se ocupa para la aplicacin del ultrasonido en tejidos irregulares donde el cabezal no produce una aplicacin ms o menos uniforme. 15

Por ltimo, se puede aplicar la tcnica de tratamiento mixto que consiste en ubicar entre la piel y el cabezal un guante quirrgico lleno de agua y gel entre el cabezal y el guante y entre ste y la piel. Este tipo de aplicacin se utiliza en zonas huecas como la axila. Tambin en lceras por decbito, se llenan de suero la zona y se cubren con una fina lmina de plstico flexible y una capa de gel para la aplicacin del cabezal.

EFECTOS DE LA TERAPIA CON ULTRASONIDO

Uno de los efectos de la terapia con ultrasonido se caracteriza, principalmente, por una leve elevacin de la temperatura de los tejidos con el concomitante aumento del metabolismo, incremento de la circulacin del tejido y modificacin de las caractersticas del colgeno. El aumento de temperatura depende de la capacidad de absorcin, circulacin local y grado de disipacin del calor en los tejidos. El aumento de la circulacin con terapia ultrasnica a intensidades menores de 1,5 w/cm2 es de menor cuanta que la derivada de un ejercicio fsico y, a intensidades mayores, podra superar la temperatura alcanzada por un ejercicio fsico, pero son intolerables y peligrosas para el paciente (Plaja, 2003). En el tratamiento con ultrasonido, tambin se encuentran beneficios como el incremento del metabolismo celular, el cual optimiza la cicatrizacin aumentando la sntesis proteica en los fibroblastos. La literatura especializada indica que los linfocitos polimorfonucleares liberan agentes quimiotcticos y stos una vez dentro del tejido intersticial de la lesin, se diferencian en clulas fibroblsticas para la sntesis de colgeno y clulas endoteliales, generando una amplia red capilar bien vascularizada con el objeto de lograr una ptima reparacin. (Dyson,1978).

16

El aumento local de temperatura tambin trae consigo una modificacin de las propiedades viscoelsticas del tejido conjuntivo, es decir se produce un incremento de la extensibilidad de los tejidos blandos como por ejemplo ligamentos y tendones. Esta temperatura puede elevarse in Vitro a los pocos segundos de la aplicacin con ultrasonido, aumentando alrededor de 6 C. en el campo cercano y 3 en el campo lejano (Martnez,1998). Por el contrario estudios in vivo indican que programando una sesin de tratamiento a intensidad de 1 W/cm2, con un cabezal de 5 cm2 de ERA con emisin continua, la temperatura aumentara en 0,16 Celsius. Dentro de los efectos no trmicos se plantea que las ondas mecnicas producen compresiones y descompresiones sucesivas en puntos separados de los tejidos. Estas acciones dan lugar a una formacin de burbujas de expansin microscpicas de gas o vapor. Este mecanismo logra una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la permeabilidad de membrana y mejora de los procesos de difusin de sustancias, como aumentar el ingreso de agua en coloides transformndolos de gel a sol (Martnez,1996). En el proceso de descompresin, esas burbujas se expanden y en la compresin se reducen o desaparecen. Este proceso se denomina cavitacin estable. A intensidades ms elevadas la cavitacin estable se convierte en inestable con expansin progresiva durante varios ciclos y, finalmente genera implosin y colapso de las burbujas. La implosin libera gran cantidad de energas calrica y gran produccin de radicales libres pudiendo producir lesiones tisulares graves o irreversibles (Plaja,2003). Por tanto, es imprescindible cuando se trabaja a intensidades y frecuencias elevadas, mantener en constante movimiento el cabezal evitando una emisin estacionaria. Adems de la cavitacin estable, se producen alrededor de las burbujas, microflujos 17

acsticos o pequeos remolinos que alteran la permeabilidad de la membrana celular y producen degranulacin de los mastocitos produciendo una aceleracin de la reparacin tisular. El ultrasonido a intensidades de 0.5 W/cm2 pulstil est siendo utilizado para acelerar la reparacin de los tejidos blandos y el hueso (Pye y Milford,1992).
ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD CLNICA

A continuacin se mencionan algunos resultados clnicos con validez cientfica: 1.- La terapia con ultrasonido con baja intensidad pulsatil puede reducir el tiempo de cicatrizacin en fracturas no tratadas quirrgicamente (Busse,2004).

2.- En el tratamiento con ultrasonido en el esguince de tobillo agudo, se encontr que se produca una mejora general en relacin al dolor, inflamacin y aumento del rango de movimiento.(Kerkhoffs, 2004).

3.- Para el tratamiento de la artritis reumatoidea con ultrasonido teraputico se evidenci que disminuye la rigidez matutina de la mano y reduce el nmero de articulaciones inflamadas y dolorosas. Tambin se concluy que combinar el ultrasonido con ejercicios, corrientes faradicas y baos de parafina, no tiene valides y no puede ser recomendado para el tratamiento de la artritis reumatoidea.(Casimiro,2004).

4.- Los estudios realizados en relacin a la dosis- respuesta para los diferentes tratamiento con terapia de ultrasonido no arrojaron claridad. (Robertson 2001).

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5.- Las revisiones sistemticas y los meta anlisis no son concluyentes, debido a la mezcla heterognea de patologas de los trabajos, a veces sin distinguir la fase de stas, y a la deficiente metodologa utilizada (Welch,2004). Ante la no evidencia (positiva o negativa) y mientras no lleguen nuevas conclusiones, se debe tomar como referencia los abundantes trabajos experimentales con los efectos fisiolgicos demostrados y la experiencia personal de mdicos y terapeutas. (Plaja, 2003).

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OBJETIVOS Objetivo General Determinar la potencia de emisin de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS de los Servicios de Salud la Regin Metropolitana. Objetivos Especficos 1. Determinar si la energa de emisin de los equipos de ultrasonido se ajusta al estndar de calibracin del 20%, establecido por el IEC. 2. Relacionar los valores del ajuste de emisin con los diferentes modelos de los equipos ENRAF NONIUS. 3. Relacionar los valores del ajuste de emisin con la antigedad de los diferentes modelos de los equipos ENRAF NONIUS. 4. Relacionar los valores del ajuste de emisin por Centro de Salud. 5. Relacionar los valores del ajuste de emisin por Servicio de Salud de la Regin Metropolitana. HIPTESIS Hiptesis nula La antigedad de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS evaluados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana no se relaciona con la potencia de emisin y estndares de calibracin de los mismos. Hiptesis alternativa La antigedad de los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS evaluados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana se relaciona con la potencia de emisin y los estndares de calibracin de los mismos. 20

METODOLOGA Protocolo de medicin de potencia de los equipos de ultrasonidos Para esta investigacin se eligi el Protocolo de medicin utilizado en el Estudio de la Calibracin de las Unidades Teraputicas del Ultrasonido, revisado por el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, el ao 2001, as como la comprobacin de los resultados dentro del margen estndar (20%) de funcionamiento de seguridad de radiacin permitido por el IEC y validados por el Departamento de Salud, Educacin, Bienestar y Administracin de Alimentacin y Drogas de EEUU para las emisiones de los equipos de ultrasonido (Artho y col, 2002). Se opt por seguir los pasos efectuados en dicho estudio, ya que su objetivo, variables y condiciones de aplicacin, eran semejantes a los de la presente investigacin. Asimismo, se replicaron en los equipos de ultrasonido de los Servicios de Salud Metropolitanos, los mrgenes de calibracin permitidos en EE.UU, por cuanto en Chile, no estn establecidos parmetros estndar de calibracin segn el Instituto de Salud Pblica de Chile. El protocolo consiste en programar el equipo a una intensidad de 2 W/cm2 con una frecuencia de 1Mhz y a una modalidad constante de emisin y a un tiempo de duracin de 3 minutos (Ver apndice N 2b). Este procedimiento se realiza 3 veces. Posteriormente, se procede a preparar el powermeter, llenando el recipiente con agua destilada y colocando la aguja de la placa metlica de registro de los Watts en el nmero cero. Luego se introduce el cabezal en el dispositivo y se lo mantiene durante 3 minutos. (Ver apndice N 3). El resultado obtenido en el equipo de medicin es anotado para su posterior anlisis (Potencia real de emisin). Adems, entre cada medicin se procede a secar el cabezal para que las 21

burbujas que se depositan en el cabezal no interfieran los resultados de la medicin. (Artho y cols, 2002) Si se est midiendo con un cabezal de 5 cm2 de ERA, la potencia de salida que debera indicar la medicin es de 10 Watts (Potencia Programada). Adems se escogi como intensidad de salida 2W/cm2, que entregar una potencia de 10 W, que segn la escala graduada objetivar la medicin. Debido a la precisin de medicin para este valor que otorga el powermeter utilizado. Por el contrario para intensidades de 1,5 W/cm2 o 1,0 W/cm2 la escala graduada no presenta resultados objetivos de potencia para 5W y 7.5 W (0-4-6-10-15-20 W), por lo tanto, en el protocolo no se incluyeron estas intensidades. (Ver apndice N 4) Poblacin en estudio La posibilidad de medir los equipos fue limitada por el instrumento necesario para efectuarla, ya que el investigador slo cont con un powermeter que tiene la capacidad de medir equipos ENRAF NONIUS. Esta limitante dej fuera de la investigacin equipos de ultrasonido de otras marcas, los cuales son medidos con un powermeter digital de difcil acceso por su elevado costo y escaso nmero en el pas. Por ello, la poblacin en estudio se define como los equipos de ultrasonido de marca ENRAF NONIUS utilizados por los Servicios de Salud y Rehabilitacin Pblicos de la Regin Metropolitana.

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Mtodo de muestreo La muestra fue seleccionada segn criterios no probabilsticos, es decir, de acuerdo a los criterios del investigador, en este caso: (i) Posibilidad de acceder a los Centros de Salud y (ii) Posibilidad de medir la potencia de los equipos ENRAF, mediante powermeter. A este tipo de estudios se denomina intencional (Hernndez y cols, 1991). En esta investigacin se medirn los equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS ubicados en los Centros de Salud autorizados por los Servicios de Salud correspondientes. Los Centros partcipes del estudio son: Hospital Salvador Hospital Traumatolgico Hospital Stero del Ro Hospital de Neurociruga Hospital San Jos Hospital Barros Luco Posta Central San Boja Arriarn Con el objeto de mantener la confidencialidad de los resultados obtenidos en esta investigacin, los Servicios de Salud incluidos en la muestra fueron codificados con la letra Y, mientras que los Centros de Salud fueron designados con la letra X, en un orden distinto al mencionado. Cada uno de los Servicios y Centros fueron ordenados de forma descendentes con nmeros correlativos, los cuales no representan jerarqua alguna, sino una estructura nominal.

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Criterios de inclusin y exclusin A continuacin se detallan los criterios de inclusin y exclusin considerados para definir la muestra: Tabla 1. Criterios de Inclusin y Exclusin
CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION

Ubicacin de los equipos de ultrasonido en Centros de Salud de la Regin Metropolitana Ubicacin de los equipos de ultrasonido en Centros de Salud Pblicos Ubicacin de los equipos de ultrasonido en Centros de Salud Pblicos autorizados por sus Directores para participar en el estudio Uso actual en tratamiento fisioteraputico. Marca Enraf Nonius

Equipos de Ultrasonido pertenezcan a las marcas CEC, ITO y Phillips. Equipos que sus cabezales posean un dimetro menor o mayor que la boquilla del aparato evaluador (Powermeter). Equipos en los cuales, al momento de la medicin, se hayan cambiado los cabezales.

Tamao muestral En esta investigacin se evaluaron 30 equipos de ultrasonido ENRAF NONIUS, modelo SONOPULS ubicados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana. El tamao muestral corresponde a la totalidad de los equipos que cumplen con los criterios de inclusin de la muestra. Los equipos de ultrasonido de marca distinta a la ENRAF ascienden a 5, los cuales se concentran en el Hospital de Neurociruga (3 equipos de US). De modo tal, los equipos

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incluidos en la muestra representan el 85.7% de los equipos de ultrasonido presentes en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana1.

Tipo de estudio Esta investigacin es de tipo cuantitativa descriptiva. Se trata de una investigacin que busca describir y explicar caractersticas externas generales y se centra en los aspectos susceptibles de cuantificar (Hernndez y cols,1991). El carcter descriptivo del estudio se debe a que lo que se busca conocer es una situacin presente, sin intervenir o cambiar directamente el estado de los equipos evaluados, es decir sirven para analizar cmo es y cmo se manifiesta un fenmeno y sus componentes. Permiten detallar el fenmeno estudiado bsicamente a travs de la medicin de uno o ms de sus atributos (Hernndez y cols,1991). La descripcin de los equipos de ultrasonido se realizar en un momento determinado sin efectuarse mediciones en el tiempo, por tanto se dice que la investigacin es transversal (Pineda y cols,1994).

Cabe mencionar que el nmero total de equipos fue medido slo en los Centros de Salud donde se autoriz el ingreso al investigador, por tanto resulta ser una cantidad aproximada de acuerdo a las caractersticas del estudio (no probabilstico).

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Mtodo de obtencin de datos Para medir la potencia de los equipos de ultrasonido, se utiliz un powermeter. Este instrumento mide la energa emitida en la superficie del cabezal. Este instrumento fue facilitado por la empresa ANDOVER CHILE2. El medidor de potencia cuenta con certificacin de la empresa que garantiza su calibracin. La medicin de los equipos de ultrasonido, se realiz entre los meses de julio y septiembre. Para la obtencin de los resultados se aplic el protocolo de medicin (ms arriba detallado). La potencia que se registr como vlida es aquella que se repiti en por lo menos dos de las tres mediciones. Los resultados observados individualmente en cada equipo fueron contrarrestados con los programados computacionalmente en la pantalla del ultrasonido. Los resultados obtenidos fueron clasificados de acuerdo a los estndares de calibracin propuestos por el IEC y relacionados con la antigedad de los equipos. Para conocer la antigedad de los mismos se realiz un cuestionario al encargado de la calibracin, mantencin e instalacin de los equipos ENRAF en los diferentes Centros de Salud de la Regin Metropolitana. El cuestionario permiti conocer la antigedad de los modelos, por cuanto esta informacin es de carcter reservado en los Centros de Salud y fue necesario aprehender los datos por la va de la entrevista (Ver apndice N 5)

La empresa ANDOVER CHILE se dedica a la venta, calibracin y reparacin de los equipos de ultrasonidos.

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Variables
DEFINICIN CONCEPTUAL

1.- Potencia de emisin del cabezal del ultrasonido: Cantidad de energa producida por el transductor (cabezal) a una intensidad, frecuencia, tiempo y tipo de emisin determinada. La potencia es medida por un aparato diseado para tal efecto y en relacin con los lmites determinados por el IEC (1996), que permite una variacin del programado en el equipo. 2.- Antigedad: refiere al tiempo de ingreso o instalacin de los equipos marca ENRAF, modelo SONOPULS a los Servicios de Salud (Tiempo de uso).
+ -

20% respecto de lo

DEFINICIN OPERACIONAL

1.- Potencia de emisin del cabezal del ultrasonido: 2 w/cm2 en 3 minutos de aplicacin en el powermeter, a una frecuencia de 1 Mhz en emisin contina. El producto de la intensidad por el ERA (2 W/cm2 x 5 cm2), nos dar una potencia total resultante de 10 W, la que ser considerada para la frmula del estndar de calibracin que propone el IEC.

FRMULA DEL ESTANDART DE CALIBRACION POTENCIA REAL DE EMISIN POTENCIA PROGRAMADA

POTENCIA PROGRAMADA X 100

Donde:
POTENCIA REAL DE EMISIN = potencia de salida medida y registrada en el equipo

evaluador (Powermeter). 27

POTENCIA PROGRAMADA: Potencia establecida en el equipo de ultrasonido por el

evaluador, extrada del protocolo de evaluacin antes mencionado.

2.- Antigedad: los equipos de ultrasonido tienen grabado una serie numrica que indica el tipo de equipo, el cual de acuerdo a la empresa ANDOVER CHILE pueden ser relacionados con la data de fabricacin, la que seala su antigedad. La antigedad se defini en relacin al tiempo en que fueron puestos en marcha o ingresados a los Servicios de Salud. Con estos datos, los equipos de ultrasonidos se definieron como muy antiguos, medianamente antiguos y poco antiguos. Los equipos definidos como muy antiguos tienen, aproximadamente, ms de 20 aos de fabricacin, los medianamente antiguos entre 13 y 20 aos y los poco antiguos menos de 7 aos3. Los equipos de ultrasonidos presentes en los Centros de Salud de la Regin Metropolitana se pueden clasificar, segn su antigedad en: Tabla 2. Clasificacin de los modelos SONOPULS
MODELO ANTIGEDAD

407 417 434 492 590 591 992

muy antiguo medianamente antiguo medianamente antiguo poco antiguo poco antiguo poco antiguo poco antiguo

Las categoras fueron definidas de acuerdo a la informacin proporcionada por el encargado de mantencin y calibracin de la empresa ANDOVER Chile, siendo la nica fuente disponible para conocer la antigedad de los equipos. La informacin obtenida no permiti generar una clasificacin ms sensible que detallara con precisin la antigedad de los equipos de US, por ello se producen espacios temporales entre las categoras establecidas.

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VARIABLES DESCONCERTANTES

La definicin de la muestra y el tipo de estudio de la presente investigacin, impidi controlar variables que pudiesen intervenir en la potencia emitida de los equipos. Estas variables no fueron medidas por: (i) escasa homogeneidad entre los Centros Evaluados y (ii) escasa relevancia terica. Si bien dichas variables pueden interferir con los resultados de la medicin de potencia fueron tratadas como variables neutras. Algunas variables no medidas son: estabilidad de la mesa de apoyo de los equipos, data de la ltima calibracin y calidad del instrumental ad hoc (estado del cable del cabezal y cabezal mismo).

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RESULTADOS El 43.33% de los equipos de ultrasonidos evaluados no cumplen con los mrgenes de potencia establecidos por el IEC. El 20% de stos, se concentraron en el estndar de potencia de -40% o 6 Watts de potencia. Es importante sealar que la descalibracin de los equipos fue negativa, no existiendo equipo alguno cuyo estndar de calibracin supere al 0% o, a los 10 Watts de potencia.

PORCENTAJE TOTAL DE EQUIPOS CALIBRADOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA REGIN METROPOLITANA

56,67%

60%

50%

Grfico N 1 El grfico representa el porcentaje de equipos calibrados (56%) y descalibrados (43.33%) del total de equipos evaluados (30). Es posible, adems, observar el porcentaje de equipos de acuerdo al puntaje obtenido en el estndar definido por el IEC.

PORCENTAJE

40%

30% 20% 20% 13,33%

10%

6,67% 3,33% 0% 0% 0% 0%

0% -100 -80 -60 -40 0 ESTANDAR IEC 40 60 80 100

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Al analizar la potencia de los equipos de ultrasonido en relacin a los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana en que operan, se observa que la mayor cantidad de equipos descalibrados, se ubican en el Servicio de Salud Y2 (100% de los equipos que all funcionan), seguidos por los Servicios de Salud Y3 e Y6, que poseen el 50% de sus equipos fuera de estndar del 20% establecido por el IEC. Entre los Servicios de Salud destacan los Servicios Y1 e Y2, por cuanto son Servicios que poseen equipos con el mximo de descalibracin, es decir, sus equipos emiten una potencia de 0 Watts, dando como resultado dentro de la frmula de estndar de calibracin, un 100 %. La mayor cantidad de los equipos de los Servicios de Salud Y4 e Y5, 100% y 71.4% respectivamente, emiten una potencia de 10 Watts o del (0%) del estndar calibracin del IEC.
PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS POR SERVICIO DE SALUD
120% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0% Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6 SERVICIOS DE SALUD 0% 33,33% 100%

PORCENTAJE

66,67% 50%50%

71,40% DESCALIBRADOS 50% 50% CALIBRADOS

28,60%

Grfico N 2 Se grafica el porcentaje de equipos calibrados y de forma complementaria, los

descalibrados en cada Servicio de Salud de la Regin Metropolitana.

31

Al relacionar los Centros de Salud respecto a la potencia emitida por los equipos de ultrasonidos que all funcionan, no se observa una diferencia significativa en relacin al panorama presentado por los Servicios de Salud, ya que en la mayora de los casos se evalo un Centro por Servicio, a excepcin de los Servicios Y1 e Y5, donde se evaluaron dos Centros por Servicio: X1y X2, X6 y X7 respectivamente. En el Hospital X1 el 71.42% de los equipos se ajusta al estndar de calibracin establecido por el IEC, mientras que en el Hospital X2 el 50% de los equipos est descalibrado y emite una potencia menor al 20% del estndar. El 50% restante emite una potencia de 10 Watts. El 83% de los equipos de ultrasonidos del Hospital X6 estn calibrados, mientras que en la X7 todos sus equipos de ultrasonido estn fuera de los mrgenes definidos por la Comisin Internacional de Electrotcnica (IEC). Cabe destacar que, tanto en el Hospital X2 como en el X6, la mayor cantidad de los equipos de ultrasonidos descalibrados marcan una potencia de 4 Watts (50% de los equipos del Hospital X2 y el 16.7% de los equipos del Hospital X6). Es importante sealar que el 100% de los equipos de ultrasonidos ENRAF que funcionan en el Hospital X5 se encuentran dentro de los estndares de potencia establecidos por el IEC, en oposicin a la X7 y el Hospital X3, donde el 100% de sus equipos est fuera de ese rango.

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PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS EN LOS CENTROS DE SALUD DE LA REGIN METROPOLITANA

120%

100%

100%

100%

100%

83,30%
80%

71,40%
(-) DESCALIBRADOS

60%

50% 50%
40%

50%

50%

50% 50%

PORCENTAJE

CALIBRADOS

28,60%
20%

16,70%

0% X1 X2

0%
X3 X4

0%
X5 X6

0%
X7 X8

CENTROS DE SALUD

Grafico N 3 Se representa el porcentaje de equipos calibrados y descalibrados en cada Centro de Salud de la Regin Metropolitana.

Los Centros de Salud de la Regin Metropolitana poseen mayoritariamente equipos ENRAF NONIUS SONOPULS 590. El 53.33% de los equipos de ultrasonido corresponden a ese modelo, seguidos por el modelo 492 que representa el 26.66% de los equipos evaluados. Los modelos 590 se concentran en el Centro de Salud X6, mientras que los modelos 492 se distribuyen mayoritariamente entre los Hospitales X1 y X5.

33

Tabla N 3 Frecuencia de cada modelo SONOPULS en los Centros de Salud de la Regin Metropolitana
Centros de Salud X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 TOTAL 407 0 0 0 1 0 0 1 0 2 417 1 0 1 0 0 0 0 0 2 434 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Modelos SONOPULS 492 590 3 1 2 0 0 4 0 0 3 0 0 5 0 0 0 0 8 10 591 1 0 0 2 0 1 0 0 4 992 0 0 0 1 0 0 0 2 3 TOTAL 7 2 5 4 3 6 1 2 30

El modelo SONOPULS 434 evidenci mayoritariamente correspondencia con el estndar establecido por el IEC, por cuanto el 100% de los equipos registr una potencia de 10 Watts, que significa que marc exactamente el estndar de calibracin (0%). Los modelos 492 y 992 mostraron un alto porcentaje de calibracin, ya que el 87.5% y el 66.66% respectivamente, marcaron una potencia de 10 Watts, permitida por el IEC para tratamientos de fisioterapia. Por otra parte, los modelos 591 y 590 registraron en un 50% la potencia ptima de calibracin. Destacan los modelos 417 y 407, en tanto todos los equipos de esos modelos estn descalibrados. Es importante sealar que la totalidad de los equipos de modelo 417, presentaron una potencia de 0 Watts. El 64% de los equipos clasificados como poco antiguos presentan una potencia de 10 Watts, mientras que el 33.33% de los definidos como medianamente antiguos registran tal potencia, siendo nulo el porcentaje de equipos muy antiguos que marcan la potencia apropiada de 10 W o (0%) del estndar de calibracin.

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PORCENTAJE DE EQUIPOS CALIBRADOS POR ANTIGUEDAD

100%

100% 90% 80% 70% PORCENTAJE 60% 50%

36% 64% 66,66%

40% 30% 20% 10% 0% Poco Antiguo

0%

33,33%

(-) DESCALIBRADOS CALIBRADOS (+) DESCALIBRADOS

0%

0%

0%

Medianamente Antiguo ANTIGUEDAD

Muy Antiguo

Grfico N 4 Se grafica el porcentaje de equipos calibrados de acuerdo a la antigedad de

cada uno de ellos. La antigedad fue medida de acuerdo al modelo ENRAF NONIUS al que pertenece cada equipo y proporcionalmente al modelo, el tiempo de uso en cada Servicio de Salud evaluado.

Ejemplo de lo anterior, son los Centros de Salud X1, X5 y X6, donde la mayor cantidad de sus equipos de ultrasonido estn calibrados y fueron clasificados como poco antiguos. As, en el Servicio Y1 el 71.4% de sus equipos son poco antiguos, y en los Servicios Y5 e Y4 el 100% de los equipos corresponden a esa categora. Por el contrario, en X7, el 100% de sus equipos estn descalibrados y fueron definidos como muy antiguos.

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PORCENTAJE TOTAL DE EQUIPOS EVALUADOS SEGN ANTIGUEDAD DE LOS MODELOS

MED ANT 10%

MUY ANT 7%

POCO ANT 83%

Grfico N 5 Se grafica el porcentaje de los equipos de ultrasonido en relacin al total de la

muestra, de acuerdo a su antigedad: poco antiguo, medianamente antiguo y muy antiguo.

Los resultados generales del estudio indican que los modelos ms antiguos estn ms descalibrados. Sin embargo, se evidencian casos que constituyen una excepcin. Ejemplo de ello, son los modelos los modelos 492 y 992, los cuales fueron clasificados como poco antiguos, pero presentan porcentualmente menos equipos con una potencia de 10 Watts que el modelo 434 que fue denominado como medianamente antiguo. Esto se explica porque existe slo un equipo 434 en la muestra (lo que representa el 100%), mientras que de los modelos 492 y 992 hay 8 y 3 equipos en la muestra, aumentando la probabilidad de encontrar variedad en la evaluacin de la potencia real de emisin. En consecuencia, los resultados del estudio permiten rechazar la hiptesis nula que gua la presente investigacin, ya que la antigedad de los equipos de US se relaciona con la potencia de emisin, dado que la mayora (83%) de ellos son poco antiguos y su potencia real de emisin se encuentra dentro de los 36 estndares exigidos por el IEC.

Al tratarse de una investigacin de carcter no probabilstica, los resultados de la misma, slo son aplicables a la muestra de estudio, impidiendo su extrapolacin a una poblacin mayor. Por ello, la significacin del estudio no es estadstica o probabilstica. Igualmente, las relaciones entre las variables no pueden ser evaluadas con pruebas de significancia estadsticas (chi cuadrado X2), en tanto la definicin de la muestra no cumple con los fundamentos necesarios para la aplicacin del estadstico, haciendo inviable su empleo en esta investigacin4 (Ritchey, 2001).

La prueba de significancia chi cuadrado tiene como propsito demostrar que la relacin de las variables no responde a error de muestro sino que existe una ocurrencia conjunta de atributos que involucra dos variables para cada caso; en esta investigacin cada equipo de ultrasonido evaluado. Sin embargo, este estudio no cuenta con un diseo muestral que permita garantizar los supuestos de la prueba estadstica, a saber: (i) el 20%, como mximo, de las casillas de la tabla de contigencia debe presentar una frecuencia esperada inferior a 5 y (ii) la frecuencia mnima esperada debe ser igual o mayor que 1. Lo anterior se explica, en tanto no se tuvo acceso a todas las unidades de la poblacin en estudio y por ende, los equipos de US no tuvieron igual probabilidad de ser incluidos en la muestra; de modo tal se opt por una muestra no probabilstica que imposibilita generar tablas de contigencia que cumplan con los requisitos mencionados, an recodificando las variables y con el riesgo de perder precisin en la tipologa y datos observados. (Ritchey, 2001). Ver apndice 10.

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CONCLUSIONES La menor proporcin de equipos descalibrados en los Centros de Salud de la Regin Metropolitana, se debe a la renovacin de equipos de ultrasonidos efectuados durante este ao por los Centros de Salud (incluso algunos equipos an poseen su garanta vigente). Si bien este escenario parece alentador para los tratamientos de fisioterapia, no responde a una poltica de los Servicios de Salud, antes bien es resultado de donaciones o del necesario cambio de equipos que estaban obsoletos, de modo que no es factible que la renovacin y calibracin sea peridica. En consecuencia, la coincidencia del recambio de equipos para tratamientos fisioteraputicos no slo equipos de ultrasonido con la aplicacin de la investigacin, gener resultados positivos en la evaluacin de la calibracin de la mayora de los equipos medidos en este estudio. (56.67%) El 43.3% de los equipos medidos presentan descalibracin, sin embargo es relevante que ninguno de ellos est emitiendo una potencia superior a los 10 Watts, porque de lo contrario se estara daando a los pacientes. La emisin de potencia por bajo el estndar de calibracin permitidos, podra generar un efecto placebo o bien estar produciendo efectos fuera de los protocolos de tratamientos establecidos para cada emisin de potencia. Por ejemplo, los efectos trmicos producidos en los tejidos profundos con el ultrasonido continuo son generados a partir de intensidades que fluctan entre 2 y 2.5 w/cm2 (Draper,1993) y si bien dentro de los resultados se obtuvo que de los equipos descalibrados, el 20% estaba dentro de los mrgenes del 40% segn el estndar de calibracin; se observa que la intensidad para los efectos trmicos es de 1.2 w/cm2, con lo cual no se alcanza la energa para tal objetivo de tratamiento. El efecto placebo se presentara en los equipos cuya emisin de potencia es de 38

0 Watts. Esa situacin estara provocando prdida de recursos para los Centros de Salud, dado que se est ocupando el tiempo del fisioterapeuta en una actividad que no tiene efectos controlados en el paciente, sin contar con la ocupacin de equipos y materiales de salud, necesario para el tratamiento como sala o box, camilla, electricidad, gel conductor, entre otros. De lo anterior, se desprende la importancia para los Centros de Salud de contar con programas que garanticen la mantencin y calibracin de los equipos de ultrasonidos con que cuentan, para orientar de forma eficiente los recursos que, como se sabe, siempre son escasos. Por tanto, resulta necesario que los mismos especialistas conozcan de mejor forma el funcionamiento de los equipos y estn conscientes de eventuales fallas en los equipos. Los resultados de esta investigacin fueron dados a conocer a cada Centro de Salud donde se realiz la evaluacin, logrando que cada Servicio de Salud de la Regin Metropolitana tomara conocimiento del estado de su instrumental. De este modo, el

estudio constituye un precedente en el pas, para informar sobre el estado de los equipos de ultrasonido y su importancia para tratamientos fisioteraputicos. Asimismo, el estudio demostr que en Chile no existen instituciones de Salud preocupadas de regular la potencia de emisin de los equipos y fiscalizar que el buen estado de los aparatos. Por eso, es relevante que las autoridades de Salud definan polticas que aminoren las falencias evidenciadas en esta investigacin. Se propone como primer paso considerar los estndares de calibracin permitidos a nivel internacional por el IEC y realizar una calibracin mnima anual.

39

DISCUSIN En los Centros de Salud, la fisioterapia no ocupa un lugar de relevancia, as fue percibido, en tanto muchos de los Directores de los Centros de Salud no conocan el real estado de los equipos con que contaban para realizar los tratamientos de fisioterapia. Los Centros que si estaban en conocimiento sobre el estado de sus equipos y mostraron mayor preocupacin por su instrumental, coinciden con los Centros donde la mayora de sus equipos estaban calibrados (Hospitales X5, X6 y X1). Por ello, es deseable desarrollar un programa dentro de polticas mayores donde se establezca como parte importante de los tratamientos de salud pblica, la fisioterapia y la rehabilitacin basada en sta. Igualmente, es necesario complementar los resultados de este estudio con otros, que consideren una muestra mayor que incluya equipos de marcas distintas a la ENRAF y contar con el acceso homogneo a los Centros de Salud de la Regin Metropolitana y/o pas, con el objeto de conocer de forma ms especfica el estado de los equipos de ultrasonido que son utilizados en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana y proporcionar validez externa al estudio, es decir, extrapolar los resultados obtenidos. Si bien las caractersticas de este estudio no permiten asignar los resultados a la poblacin, la investigacin cuenta con validez interna, sustentada en el mtodo cientfico que posibilit dar a conocer una situacin desconocida en el pas y cuestionar la relevancia de la fisioterapia en los Servicios de Salud pblicos. En sntesis, este estudio releva la importancia de contar con conocimiento acerca de los equipos de ultrasonido que existen en los Centros de Salud, sus falencias, pero tambin constatar que en los Centros de Salud Pblicos de la Regin Metropolitana, a pesar de la carencia de equipos nuevos o de recursos que permitan una evaluacin peridica de los

40

mismos, no se producen daos a los pacientes que en esos Centros se tratan.

41

BIBLIOGRAFA 1. ADASME, R, NAZAL, C 2003 Medicin de la Intensidad del Campo Elctrico de los equipos de onda corta en uso en los Servicios de Salud Pblica Metropolitana de Kinesiologa y Medicina Fsica y Rehabilitacin el ao 2003 y determinacin del cumplimiento de la recomendacin ICNIRP ocupacional. Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2. ARTHO P, J. THYNE, C. WILLIS, JM. BRISMEE y N. LATMAN. 2002. A Calibration Study of Therapeutic Ultrasound Units. Physical Therapy. 82(12):257263. 3. BUSSE, J.W 2004 Therapeutic ultrasound and fracture healing: a survey of beliefs and practices. Arch Phys Med Rehabil 85(10):1653-6 4. CASIMIRO, L 2004. Ultrasonido Teraputico para el Tratamiento de la Artritis Reumatoidea. Cochrane Library, Cuarta Edicin.

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44

APNDICE Apndice N 1 Definicin de powermeter

Apndice N 2 Equipo de Ultrasonido Apndice N 2a

45

Apndice N 2b

Apndice N 3 Posicionamiento del Cabezal en el Cilindro Evaluador

46

Apndice N 4 Escala Graduada del Powermeter

47

Apndice N 5 CUESTIONARIO 1.- Es posible clasificar los equipos ENRAF segn los aos de utilizacin o ingreso a los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana? 2.- Cul es la relacin entre antigedad y modelo SONOPULS? 3.- Clasifique, segn su antigedad los modelos ENRAF SONOPULS que hoy funcionan en los Servicios de Salud de la Regin Metropolitana?

48

Apndice N 6 Tabla Resumen Resultados de la evaluacin de las potencias emitidas por los equipos ENRAF NONIUS, ubicados en los Servicios y Centros de Salud de la Regin Metropolitana
SERVICIO DE SALUD CENT RO DE SALUD MODELO POT ENCIA REAL POT ENCA PROG EST ANDAR IEC

Y1

Y2

Y3

Y4

Y5

Y6

X1 X1 X1 X1 X1 X1 X1 X2 X2 X3 X3 X3 X3 X3 X4 X4 X4 X4 X5 X5 X5 X6 X6 X6 X6 X6 X6 X7 X8 X8

591 492 492 492 417 434 590 492 492 590 417 590 590 590 992 591 591 407 492 492 492 591 590 590 590 590 590 407 992 992

10 W 10 W 10 W 10 W 0W 10 W 4W 4W 10 W 4W 0W 6W 6W 6W 10 W 10 W 6W 6W 10 W 10 W 10 W 4W 10 W 10 W 10 W 10 W 10 W 2W 10 W 6W

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W

0% 0% 0% 0% -100% 0% -60% -60% 0% -60% -100% -40% -40% -40% 0% 0% -40% -40% 0% 0% 0% -60% 0% 0% 0% 0% 0% -80% 0% -40%

49

Apndice N 7 Porcentaje de equipos ENRAF NONIUS segn la potencia emitida en cada Servicio de Salud.
E T N A IE SADR C S S Y 1 Y 2 Y 3 Y 4 Y 5 Y 6 -100 11,11% 20% 0% 0% 0% 0% -80 0% 0% 0% 0% 14,28% 0% -60 22,22% 20% 0% 0% 14,28% 0% -40 0% 60% 50% 0% 0% 50% 0 66,67% 0% 50% 100% 71,43% 50% 40 0% 0% 0% 0% 0% 0% 60 0% 0% 0% 0% 0% 0% 80 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Apndice N 8 Porcentaje de equipos ENRAF NONIUS segn la potencia emitida en cada Centro de Salud
ESTANDAR IEC Centros de Salud X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 -100 14,30% 0% 20% 0% 0% 0% 0% 0% -80 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% -60 14,30% 50% 20% 0% 0% 16,67% 0% 0% -40 0% 0% 60% 50% 0% 0% 0% 50% 0 71,40% 50% 0% 50% 100% 83,33% 0% 50% 40 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 60 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 80 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Apndice N 9 Frecuencia de modelos SONOPULS de acuerdo a la potencia emitida.

ESTA A IEC ND R MD O ELO 591 492 417 434 590 992 407 -100 0 0 2 0 0 0 0 -80 0 0 0 0 0 0 1 -60 1 1 0 0 2 0 0 -40 1 0 0 0 3 1 1 0 2 7 0 1 5 2 0 40 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 0 0 80 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0

50

F E

Apndice N 10 Tablas de contingencia para la aplicacin del estadstico X2 Tal como se explica en el Captulo Resultados, en esta investigacin no es posible aplicar la prueba Chi Cuadrado de forma significativa, es decir no se pueden cumplir con los requisitos del estadstico. Para comprobar la imposibilidad de su aplicacin se procedi a elaborar tablas de contigencia. Para ello, fue necesario recodificar las variables de forma que en cada casillero se observara a menos un caso. De modo tal: Tabla de Contingencia A POTENCIAS ANTIGUEDAD
POCO ANTIGUOS ANTIGUOS*
FO FE

TOTAL FO

0-4 W** 5-8 W 9-10W

FO

FE

4
FO FE

5.833
FO

3
FE 1 FO 1

1.166
1 2.833

7 6 17

5
FO FE

5 14.166

16

TOTAL FO FO: Frecuencia Observada FE: Frecuencia Esperada

25

30

* Las categoras medianamente antiguo y muy antiguo se unieron en una sola categora antiguos, atendiendo a la cantidad de casos (frecuencia) en cada una de ellas y a la registrada en la tipologa poco antiguo, de forma que se intent homogenizar los casos en cada una de las casillas con el propsito de cumplir con los requisitos del Chi Cuadrado. ** Las potencias fueron agrupadas con el objeto de registrar un equipo de ultrasonido en cada casilla al ser cruzadas con la variable antigedad. La tabla de contingencia A no cumple con los requisitos del Chi Cuadrado, ya que el 50% de las frecuencias esperadas es menor a 5 y no el 20% como lo exige el estadstico para ser vlido. 51

Tabla de Contingencia B POTENCIAS ANTIGUEDAD

POCO ANTIGUOS ANTIGUOS
FO FE

TOTAL FO

0-5 W** 6-10 W

FO

FE

4
FO FE

5.833 19.166

3
FO FE

1.166 2
3.833

7 23 30

21

TOTAL FO FO: Frecuencia Observada FE: Frecuencia Esperada

25

** Las potencias se recodificaron respecto a la tabla anterior, con el objeto de disminuir las dificultades para aplicar el X2 En este caso tampoco es posible cumplir con los requisitos del Chi Cuadrado, ya que el 50% de las frecuencias esperadas es menor a 5 y no 20% como lo requiere el estadstico. En consecuencia, el clculo del Chi cuadrado en esta investigacin pierde validez en tanto no cumple con los requisitos para su aplicacin. De modo que aplicar el estadstico pierde sentido puesto que sus resultados no seran vlidos.

FORMULA (Ritchey, 2001). Para el clculo de las frecuencias esperadas de las casillas de una tabulacin cruzada o tabla de contingencia. E casillas = (total marginal por columna para la casilla) (total marginal por fila para la casilla)
Gran total Donde: E casillas = frecuencia esperada de una casilla Total marginal por columna para la casilla = total de casos para la categora en la columna de la casilla Total marginal por fila para la casilla = total de casos para la categora en la fila de la casilla Gran Total = tamao total de la muestra

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