MODELO No.

115
(Certificado Medico Forense)
SENOR FISCAL DE MATERIA DE TURNO DE LA CAPITAL
Solicita requerimiento.
Otrosi.
........................................................., con Cedula de Identidad No. ................... Ch.,
mayor de edad, casada, vecina de esta ciudad y hábil por derecho; presentandome ante
su digna autoridad, muy respetuosamente digo y pido:
Ocurre senor Fiscal, que el dia .............................. del presente mes en horas de la
noche, mi esposo ..................................... nuevamente volvio a golpearme de manera
brutal y no conforme con ello, tambien me encerro en mi habitacion prohibiendome de
it a mi venta que tengo en el Mercado ............................." por el temor que siempre
tiene de que mis vecinas vean las lesiones que me provoca en las golpizas que recibo, to
que mi persona ha optado es de buscar i a manera de escapar para poder trasladarme al
consultorio juridico de mi Abogado, para de esa forma tener un asesoramiento adecuado
para poner contrarrestar la infierno en el que vivo.
Por to brevemente expuesto y para fines legales que en derecho pretendo hacer valer,
amparada por el Art. 7-h) de la Constitucion Politica del Estado, solicito a su digna
autoridad, se sirva REQUERIR al MEDICO FORENSE del Instituto de Investigaciones
Forenses del Ministerio Piublico, para que me realice, un examen Medico-Legal de las
lesiones causadas por la agresion fisica recibida por parte de mi
esposo.......................................... ;asimismo, se me extienda la CERTIFICACION
correspondiente.
Es to que pido por ser de justicia.
Otrosi.-Conocere providencias en secretaria de su digno despacho.
Sucre. ......... de......................... de..............

ABOGADO IMPETRANTE

Lie. ...................................
FISCAL DE MATERIA
 A NOMBRE DE LA NACION Y DEL ESTADO BOLIVIANO
Requiere
Para que su autoridad se sirva proceder como se pide por la impetrante en el
memorial de la vuelta
Sea con las formalidades de ley.