SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SSOMA-RE-24

Revisión 00
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Fecha de Aprobación:
INSPECCIÓN DE RETROEXCAVADORA 09/01/2023

Objetivo de la inspección:
- Realizar la detección y corrección de los riesgos potenciales antes que se conviertan en incidentes, accidentes y/o pérdidas.
- Verificar que las actividades a realizar cuenten con los lineamientos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

PROYECTO: ALDANA BONITA

DATOS DEL EMPLEADOR
Razón social: Derredores Inversiones S.A.C. Fecha: Hora:
RUC: 20600382005 Lugar de inspección:
Código/Modelo:
Responsable de la máquina inspeccionada (Cargo):
Alquilado Propio Contratista Otros:
Tipo de inspección: Planeada No planeada Otros:

ITEM CONDICIONES GENERALES SI NO NA ACCIONES CORRECTIVAS

1 ¿La máquina está físicamente en buenas condiciones y está

certificada por autoridad competente?

2 ¿Se observa un nivel adecuado de aceite de motor / hidráulico?

3 ¿La cabina del operador y el asiento del conductor están en buenas

condiciones, sin fisuras ni daños?

4 ¿Se observa daños en los neumáticos (pernos, grietas, cortes y

presión de aire, etc.)?

5 ¿Los espejos laterales están en buenas condiciones?

6 ¿La luz delantera y trasera y los indicadores están en buenas

condiciones de trabajo?

¿El cinturón de seguridad se encuentra en buen estado, sin cortes, no

7
deshilachadas, hebillas no dañadas?

8 ¿El cilindro hidráulico y las mangueras están en buenas condiciones y

libre de fugas?

9 ¿El estabilizador está libre de daños?

10 ¿Se cuenta con extintor de incendios en la cabina del operador y se

encuentra operativo?

11 ¿El operador tiene una licencia válida, revisión técnica de la máquina

y se encuentra certificado/entrenado?

12 ¿El botiquín de primeros auxilios está disponible?

RESULTADO DE INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN Y REGISTRO RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:
Firma: Firma: