INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE - ANEXO 12

I.- INFORMACION GENERAL

ORGANO EJECUTANTE:

Nº DE SOLICITUD DE ITSE: Nº EXPEDIENTE:

DATOS DE LA INSPECCIÓN ITSE DATOS DE LA INSPECCIÓN ILO

FECHA (dd/mm/aa): HORA INICIO: HORA FIN: FECHA (dd/mm/aa): HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE CERTIFICADO DE ITSE DE LA

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )
ITSE ANTERIOR N°: EDIFICACIÓN QUE LO ALBERGA N°:

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI - C.E:

TELEFONOS: VENCE EL : VENCE EL :

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION.

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

RAZÓN SOCIAL: RUC:

NÚMERO DE PISOS DE LA PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA

TIPO DE EDIFICACIÓN: EDIFICACION (pisos, niveles): EL LOCAL:

( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIÓN, ( ) SALUD, ( ) INDUSTRIA,

( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, ( ) RECREACIÓN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, ( ) OTROS.
AREA DEL TERRENO: m²
USO ACTUAL VERIFICADO: AREA OCUPADA SEGÚN PLANOS
SOTANOS PISOS
AREA AREA
DEL __ AL DEL __ AL
GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO: m² 1° m²
m² 2° AL m²
m² m²
HORARIO DE ATENCIÓN:
m² m²
TRABAJADORES m² m²
CANTIDAD DE PERSONAS QUE
LABORAN: m² m²
NÚMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS m² m²

MAQUINAS DEL TALLER DE

MAQUINAS m² m²
PC's Y LAP TOP FOTOCOPIADORA CARDIOVASCULARES PARA
COSTURA
_______________ _____________ GIMNASIO
__________________
_______________
MEZANINE AREA
m²
MAQ. TRAGAMONEDAS: RULETA DE POSICIONES DERBY DE POSICIONES
________________
m² m²
_________________
SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS m² m²
INDICAR CANTIDAD
OTROS :
DE:______________________ m² AZOTEA m²

AREA OCUPADA VERIFICADA: m² ÁREA TOTAL OCUPADA SEGÚN PLANOS: m² m²

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIÓN

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO: SI ( ) Nº : FECHA: NO ( )

EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) = PERSONAS NO ( )

ANTIGÜEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: AÑOS

¿EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO? SI ( ) FECHA DE MODIFICACION: NO ( )

USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SITUACIONES CONOCIDAS DE DAÑOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) Especificar: _________________________________________________ NO ( )

 RNC RNE ILO

NO CORRES
CUMPLE LA
ANEXO: INFORME ITSE DETALLE

PONDE
Y OTRAS Y OTRAS NORMA
OBSERVACIONES CUMPLE
NORMAS NORMAS
VIGENTES VIGENTES SI
ITEM VERIFICACIÓN NO SI NO

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL

A) ESTRUCTURAS EXP N° NOMBRE COMERCIAL

1.-ESTADO DE LA EDIFICACIÓN

ESPECIFICAR LA OBSERVACIÓN ESTRUCTURAL DE CARÁCTER

GE. 040 ART INSUBSANABLE:
EN LA EDIFICACIÓN EXISTEN OBSERVACIONES ESTRUCTURALES DE 5; A. 140;
___________________________________________________________
1.01 CARÁCTER INSUBSANABLE DENTRO DE LOS PLAZOS MÁXIMOS DS.
PREVISTOS. 058-2014- ___________________________________________________________
PCM

1. ( ) EVACUAR, RESTRINGIR ACCESO O AISLAR PARTE DE LA

EDIFICACION AFECTADA
PARTE DE LA EDIFICACIÓN PRESENTA:
( ) TECHO COLAPSADO, ( )
UBICACIÓN:______________________________________________
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) GE. 040 ART
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR 5; A. 140;
1.02
LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O 2. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES
AGRIETADOS O SEPARADOS, ( ) COLUMNAS FRACTURADAS, ESPECIFICAR:______________________________________________
( ) OTROS

2.- SUELO Y CIMENTACIONES

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.

UBICACION:

2. ( ) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA

AFECTACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:

EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIÓN NO 3. ( ) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
E-050; RNC E. 050 ;
CUENTA CON CIMENTACIÓN ADECUADA: AFLORAMIENTO O FILTRACIÓN.
VII-I-4.8,D27 IS 010 7.1
2.01 ASENTAMIENTOS ( ), RNC X S Item e) ; UBICACION:
DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA ( ), 227 A 020 Artº
OTROS ( ) E-060 17; E-060
4. ( ) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA EN LA CIMENTACIÓN.
UBICACION:

5. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL

SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL.
UBICACION:

1. ( ) CONSTRUIR UN MURO DE CONTENCIÓN

LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIÓN EN TALUDES INESTABLES O E-050, E-060, E.050, E.060, 2. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL
2.02 E-030 E.030; E.020
SÓTANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIÓN. SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS

1. ( ) CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIÓN QUE

PREVENGA LA EROSIÓN ACORDE A LAS NORMAS TÉCNICAS
EN ZONAS LLUVIOSAS LAS BASES DE LA EDIFICACIÓN SE A.050 ART. 4
2,03 ENCUENTRAN EXPUETAS A LA EROSIÓN, SOCAVAMIENTO Y EXISTE R.N.C. VII-III item 7 2. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA ESTOS. SELLADA Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS

3.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

1. ( ) REPARAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN FISURAS.
GRIETAS , DEFLEXIONES EN LOS:
MUROS DE CONTENCIÓN ( ); PLACAS ( );
COLUMNAS ( ); VIGAS ( ) ; LOSAS ( ); ESCALERAS ( );
ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )

UBICACION:
LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO PRESENTAN FISURAS, GRIETAS, 2. ( ) REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN GRIETAS Y/O
DEFLEXIONES EN: E.060; E.030; DEFLEXIONES EN LOS:
E-060 E-030,
3.01 MUROS DE CONTENCIÓN ( ), PLACAS ( ), GE.040 ART MUROS DE CONTENCIÓN ( ); PLACAS ( ); COLUMNAS ( ); VIGAS
RNC VII-I-4
COLUMNAS ( ), VIGAS ( ), LOSAS ( ), ESCALERAS( ), 11 y 12 ( ); LOSAS ( ); ESCALERAS ( ); ENCUENTRO DE ELEMENTOS
ENCUENTRO ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ), OTROS ( ) ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )
UBICACION:

3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA

Y FIRMADA POR ING. CIVIL QUE CERTIFIQUE LOS TRABAJOS
REALIZADOS EN DICHAS ESTRUCTURAS

2/2