FARMACOLOGIA I FARMACOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Farmacología del tratamiento de DR. RODOLFO VALENZUELA CÁCERES

Programa de Farmacología

la Hipertensión Arterial Facultad de Medicina

Universidad Finis Terrae
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Calentando motores

¿ Conoces cuáles son los valores normales de presión arterial?

¿Cuándo podemos considerar hipertenso a un paciente?

¿Cuáles son los aspectos fundamentales de la fisiopatología de la hipertensión

arterial?
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Algunas definiciones

Presión arterial normal:

­ PAS sobre 100mmHg y bajo 140mmHg
­ PAD sobre 60 y bajo 90 mmHg

Diagnóstico de hipertensión:
­ Monitoreo ambulatorio aleatorio
­ Monitoreo de 24 horas
­ Presentación con cuadro de Urgencia o Emergencia Hipertensiva.
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Control de la hipertensión
100%

60%

36%
33%

Total Conocen su En tto con Normotenso

hipertensos condición fármacos

Datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003

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Fisiopatología

1. Aumento del VCE por natriuresis

alterada
2. Gasto cardiaco alterado y RVS:
acción del sistema simpático
sostenida en el tiempo.
3. Daño de órgano blando:
hipertrofia del VSMC, daño oxidativo
sobre el endotelio vascular
4. Otras enfermedades sistémicas y
fármacos
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El problema terapéutico

oPacientes tienen otras

comorbilidades
oEfectos de prevención primaria
demostrada para algunos
antihipertensivo
oLos tratamientos están orientados a
reducción de morbimortalidad.
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Control de la presión arterial

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Beta Bloqueadores
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Beta bloqueadores
Farmacocinética y Farmacodinamia

• Existen fármacos con diversos grados de selectividad

• Diferencias farmacocinéticas principales
• Nivel de afinidad por el receptor Beta 1
• Vida media
• Liposolubilidad: determina capacidad de paso a través de
la Barrera Hematoencefálica
• Actividad alfa bloqueador
• Actividad simpaticomimética intrínseca (agonistas
parciales)
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Beta bloqueadores
Farmacocinética y Farmacodinamia

Annals of Pharmacotherapy, Vol 48, Issue 6, pp. 723 - 733

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Beta bloqueadores
Farmacocinética y Farmacodinamia

• Reducción de la presión arterial

• Bloqueo de la liberación de renina por la macula densa
• Reducción de la liberación de catecolaminas central y por la
médula supra-renal.
• Cardioselectivos (B1) favorecen actividad B2 en el musculo
liso vascular.
• Aumento de la compliance venosa: reducción del retorno
venoso
• Atenuación del efecto presor de las catecolaminas en
descarga simpática

Cardiovascular Therapeutics
Volume 31, Issue 2, pages 76-83, 26 JAN 2012 DOI: 10.1111/j.1755-5922.2011.00306.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1755-5922.2011.00306.x/full#f1
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Farmacoterapia con betabloqueadores
Pueden ser usados en el tratamiento de:
Hipertensión arterial
• Carvedilol puede servir como coadjuvante
• Nevibolol, produce vasodilatación por
tener efecto sobre la oxido-nítrico
sintetasa endotelial.
• Labetalol, se utiliza en manejo de la crisis
hipertensiva de la embarazada y en la
disección aórtica. Alto grado de reducción
de presión aórtica central.
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Insuficiencia Cardiaca Glaucoma
• Alteración de la relación entre • Timolol en colirio, reduce la presión
expresión de receptores β1 y β2 intraocular.
• Estudio COMET: 17% de reducción en • Biodisponibilidad:
mortalidad por toda causa con • Vida media:
carvedilol v/s metoprolol succinato. • RAM: similares a las de otros beta-
• Post IAM: 45% menor mortalidad con bloqueadores
uso de beta-bloqueadores en paciente
post-IAM
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Farmacoterapia con betabloqueadores

Comparando efectos pleiotrópicos:

DiNicolantonio JJ, Fares H, Niazi AK, et al. β-Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute myocardial infarction: a review of the literature. Open Heart 2015;2:e000230.
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Farmacoterapia con beta bloqueadores

Posología y Presentaciones

• Carvedilol • Metoprolol
• Presentaciones: comprimidos 6.25, 12.5 y 25mg Presentaciones: 25, 50, 100 y 200 mg
• Dosis diaria máxima: 50mg Dosis diaria máxima: 200mg
• Vida Media 7-9 horas. Vida media 4 horas, habitualmente3 se administra en
• Solubilidad intermedia en lípidos. Buena absorción por formulaciones XR
vía oral Solubilidad intermedia en lípidos, biodisponibilidad oral
• Alta unión a proteínas > 90% 40%

• Bisoprolol Baja union a proteinas. Ajustar dosis en cirrhosis

hepatica grave o insuficiencia hepatica aguda
• Presentaciones: comprimidos 1.25, 2.5, 5mg
• Dosis diaria máxima: 10mg • Labetalol
• Vida media: 11 horas
Presentaciones: ampollas 100-200mg
• Metabolismo 50% renal y 50% hepático.
Dosis diaria máxima: 200mg
Biodisponibilidad oral 90%
Vida media corta. Uso por BIC.
RAM: Bradicardia severa. Bloqueo AV.
SIEMPRE USAR LINEA ARTERIAL
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Recordemos lo que hemos aprendido:

Los betabloqueadores selectivos son: En el tratamiento de la hipertensión los
betabloqueadores:
Metoprolol, atenolol, bisoprolol No son tratamiento de primera
opción, deben ser coadyuvante
Las diferencias farmacológicas entre
betabloqueadores son: de terapias con otros
antihipertensivos
Liposolubilidad, vida media,
actividad simpático-mimética El beta bloqueador que tiene mayor
evidencia en prevención de mortalidad
intrínseca, unión a proteínas
por causa cardiovascular
plasmáticas
Carvedilol
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Antagonistas del Sistema Renina -

Angiotensina
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y Antagonistas del Receptor de ATII
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Sistema Renina Angiotensina

Fisiología

Puntos críticos de acción farmacológica

1. Secreción de renina: Beta bloqueadores actúan liberación de renina
2. Inhibición directa de la renina: Aliskiren
3. Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina: Enalapril, Lisinopril, Captopril
4. Antagonistas del Receptor de angiotensina: Losartán, Valsartan, Candesartan, Telmisartán
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Sistema Renina Angiotensina

Fisiología de la Angiotensina II

Hemodinamicos Tróficos Pro- Hiperactividad Centrales

• Vasoconstricción • Hipertrofia de Inflamatorios Simpática • Liberación de ACTH,
• Aumenta liberación miocardiocitos • Activación y • Aumento de Estimulación del
de catecolaminas • Migración, migración de liberación de centro de la sed,
proliferación e macrófagos adrenalina y Liberación de
hipertrofia del • Aumenta expresión aldosterona desde Vasopresina
VSMC de moléculas de la glándula adrenal
• Aumento de adhesión (P-CAM,
producción de Selectina P, ICAM1)
factores de
crecimiento

Otros efectos: Aumenta la producción de PAI-1(Plasminogen Activator inhibitor), Aumenta el estrés oxidativo, peroxidación de lípidos
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Efectos de infusión de Angiotensina II en presión arterial y flujo plasmático renal

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Inhibidores de enzima convertidora

Farmacocinética y posología

• Uso clínico en chile: Enalapril y Captoril

• Lisinopril disponible en EEUU y UE.
• Biodisponibilidad variable
• Algunos no disponibles en chile, son pro-drogas
que deben pasar metabolismo hepático.
• Eliminación renal > 80% en la mayoría de los
fármacos de uso clínico frecuente
• No utilizar con VFG < 30ml/min

European Heart Journal (2004) 25, 1454–1470

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Efectos de los inhibidores de ECA

Hemodinámicos Antiproliferativos
• Reducción de la descarga simpática • Bloqueo de la actividad MAPK y producción de GF
• Reducción del efecto vasoconstrictor de la AT 2 • Reducen el remodelamiento cardiaco dependiente de
• No hay taquicardia refleja catecolaminas y AT2

Neurohormonales Efectos sobre ateroesclerosis

• Disminución de la descarga simpática central • Disminución de formación de AT2
• Disminuye liberación de catecolaminas y aldosterona • Aumento de bradikininas y NO: vasodilatación
desde la glándula adrenal • Menor expresión de Selectina P y moléculas de adhesión

Renal
Pro-fibrinolítico
• Producen vasodilatación de la arteriola eferente.
Disminución de liberación de PAI1 y PAI2
• Efecto diurético y natriuretico
Aumento de producción de PGI2 y NO
• Reducen microalbuminuria
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Efectos adversos
Hipotensión

Hiperkalemia

Falla renal aguda

Tos seca: 12-20%

Angioedema

Efectos teratogénicos: oligohidroamnios, RCIU, disgenesia renal y mortineonatos

Otros: ageusia, alteraciones del gusto, rash maculopapular y neutropenia *

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Efectos adversos con Enalapril

Datos de estudio PARADIGM-HF

N Engl J Med 2014; 371:993-1004

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Antagonistas de Receptores de AT2

Formulaciones Disponibles

J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:677–686.

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Antagonistas de Receptores de AT2

Farmacocinética
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Antagonistas de Receptores AT2

Farmacodinamia y efectos pleiotrópicos

Unión selectiva a Receptores AT2 tipo 1

Mayor efecto de AngII sobre receptores tipo 2: efecto

vasodilatador

En combinación con un calcio antagonista superior a

combinación con diurético (estudio ACCOMPLISH)

Eficacias similares entre fármacos del grupo en reducción de

proteinuria

Todos reducen Hipertrofia VI

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Resumen de los efectos de AT II y su relevancia clínica

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Antagonistas del calcio

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El concepto de un endotelio y vaso sanguíneo sano.

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Farmacocinética de los calcio-bloqueantes

Nifedipino Diltiazem Verapamil

Absorción >90% >90% >90%

Biodisponibilidad 65% 30% 20%

Unión a proteínas 90% 80% 90%

Metabolismo Hepático Hepático Hepático

(1er paso) (1er paso)

Vida media (horas) 2 2 - 6* 3 - 7*

* varía según forma farmacéutica y duración del tratamiento

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Farmacodinamia de los Calcio Bloqueantes

Nifedipino Diltiazem Verapamil
Vasodilatación +++ ++ ++
arterial

Vasodilatación +++ +++ ++

coronaria

Contractilidad ­ refleja ¯¯ ¯¯

Frecuencia sinusal ­ refleja ¯ ¯

Conducción A-V - ¯ ¯¯
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Dihidropiridinas disponibles en chile: vida media

• Nifedipina 2h

• Nitrendipina6 - 8 h

• Felodipina 11-16 h

• Amlodipina 30 - 40 h
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RAMs por antagonistas del calcio

• Cefalea

• Calor facial (flushing)

• Edema de tobillo

• Constipación

• Angor (dihidrop.)

• Palpitaciones (dihidrop.)
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Antagonistas del calcio: usos clinicos

• Hipertensión arterial

• Angina vasoespástica

• TPSV (verapamil)

• Miocardiopatía hipertrófica
(verapamil)

• Hemorragia subaracnoidea
(nimodipino)
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Antagonistas del calcio tipo : dihidropiridinas en HTA crónica

Indicación:
Indiscutida: HTA sistólica del anciano

Contraindicación:
Relativa: -

Absoluta: angina e I.A.M.

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ANTAGONISTAS DEL CALCIO (DILTIAZEM Y VERAPAMIL) usos:

• Indicación:
• Indiscutida: Angina por Vasoespasmo

• Posible: -

• Contraindicación:
o Relativa: Asociación a fármacos que ¯ la vel. Conducción A-V

o Absoluta: Insuficiencia cardíaca, Bloqueo AV

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En resumen:
Respecto del tratamiento de la hipertensión arterial

Debemos considerar tipo de paciente, RAMS, Los bloqueadores de canales de calcio,

estado de la función renal. funcionan bien si son asociados, principalmente
a un ARA-2

Nuestras alterativas cuentan con: iECAs, Algunos bloqueadores de calcio tienen efectos
ARA-2, Bloqueadores de canales de calcio sobre el músculo cardiaco por lo que deben
evitarse en insuficiencia cardiaca.

Los efectos anti Angiotensina 2 de iECAs, ARA- El conocimiento de la farmacología de los

2, son útiles en evitar la progresión del daño antihipertensivos, puede ayudarnos a mejorar
de órgano blanco así como en manejar de las tasas de control de la hipertensión arterial
forma óptima la hipertensión. Son de primera y de evitar el progreso y la complicaciones a
línea mediano y largo plazo que produce la HTA.
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GRACIAS