Fecha:___________________________________________________________________________

Instrumento psicológico: ____________________________________________________________

Yo________________________________________________________________________ con
documento de identidad N° _______________________________ y domiciliado en (calle, jirón,
pasaje,
interior,etc.)_____________________________________________________________
certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejerci cio
académico
que el /la
estudiante___________________________________________________quien
cursa el quinto
ciclo de la Escuela profesional de Psicología, Facultad de Ciencias de la salud, de la universidad
César Vallejo, me ha invitado a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como
colaborador(a), contribuyendo a éste procedimiento de forma activa. Soy conocedor (a) de la
autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo
estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna, que no me harán devolución escrita y
que no se trata de una inversión con fines de tratamiento psicológico.
Que se respetará la buena fe, la confiabilidad, confidencialidad e intimidad de la información por
mí parte suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

Evaluado: ____________________________________________________________
Documento de identidad: ___________________________________________________________
Fecha de aplicación: _______________________________________________________________

Estudiante de Psicología:
____________________________________________________________
Documento de identidad: ___________________________________________________________
Fecha de aplicación: _______________________________________________________________

Equipo Docente de Pruebas Psicológicas 2