Código: A-MX-59.

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Fecha: 13/01/2017

CERTIFICADO ENTREGA EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL

De acuerdo con lo establecido en la Fracción III del artículo 132 de la Ley Federal del trabajo, en el que se detalla el
“La obligación del Patrón de proporcionar a los trabajadores los útiles, instrumentos y materiales necesarios para la
ejecución del trabajo”, así como lo dispuesto en la Fracción X del artículo 7 del Reglamento Federal de Seguridad y
Salud en el Trabajo, en el que se indica “La obligación del patrón de proporcionar a los trabajadores, el equipo de
Protección Personal de acuerdo con los Riesgos a que están expuestos”. Y de acuerdo a lo establecido en la
Fracción VI del artículo 134 de la Ley Federal del Trabajo, “La obligación de los trabajadores de Restituir al patrón los
materiales no usados y conservar en buen estado los instrumentos y útiles que les haya dado para el trabajo” . Así
como en lo dispuesto en la NOM-017-STPS-2008 Equipo de Protección Personal, selección uso y manejo en los
Centros de Trabajo.

Según lo establecido en el apartado anterior, el trabajador:

D. , con Número de Identificación

Declara mediante la presente firma que:

 La empresa PRODIEL MÉXICO con RFC PME150224QH9 le hace entrega de los siguientes equipos:

Casco de Seguridad Guantes (tela, carnaza, piel, látex, etc.)

Anteojos de protección Mangas
Googles Mandil
Pantalla de protección Calzado ocupacional
Careta y gafas para soldador Calzado contra impactos
Tapones auditivos Calzado conductivo
Conchas acústicas Calzado dieléctrico
Respirador contra partículas Polainas
Respirador contra gases y vapores Botas impermeables
Mascarilla desechable Camisa
Equipo de respiración autónomo Playera tipo polo
Guantes contra sustancias químicas Pantalón
Guantes dieléctricos Chaleco con cintas reflejantes
Guantes contra temperaturas extremas Parka

 La empresa PRODIEL MÉXICO le informa que el incumplimiento por parte del trabajador en materia de
prevención de riesgos a que se refiere el presente documento, tendrán la consideración de incumplimiento
laboral a los efectos previstos Fracción IV del artículo 8 del Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el
Trabajo considerando infracción por imprudencia en acto de trabajo, el NO utilizar y conservar en buen estado
el Equipo de Protección Personal proporcionado por el patrón.

 Además, y siempre que resulte de aplicación, tendrá a su disposición o se le hará entrega para su obligatoria
utilización:

- Línea de Vida. - Herramientas Aislantes.

Entrega Equipos de Protección Individual Página 1

Código: A-MX-59.05
Fecha: 13/01/2017

- Pértiga con Comprobador de ausencia de tensión. - Cinta de Señalización.

- Equipo de Puesta a Tierra y Cortocircuito. - Placas de Señalización.
- Alfombra y Telas Aislante. - Vallas de Delimitación.

 Informar ante la necesidad de cualquier otro equipo de protección necesario para garantizar la seguridad, así
como cualquier cambio por deterioro o mal estado tan solo deberán solicitarlo al personal de Prevención de
Riesgos Laborales.

Una vez leído el presente documento y comprendido el contenido de la documentación que se le hace
entrega, sirva la firma del presente documento como Acuse de Recibo por parte del trabajador.

En a de de

El Trabajador PRODIEL
Fdo. Fdo.

Entrega Equipos de Protección Individual Página 2