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  • Robbins - Cotran.Patologia - Estructural.y.Funcional.9a - Ed - Booksmedicos - Org (1) - Copia-802-804

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    CAPITULO I7 Tube digestivo tino delgado pueden mostrar degeneracidn epitelial pero ‘con mayor frecuencia muestran atrofia inespecifica de las vellosidades e hiperplasia compensadora de la cripta. Las inclusiones viricas nucleares con infrecuentes. La enferme- dad se presenta normalmente despues de un periodo de incubacién de 1 semana, con sintomas inespeeificas como diartea, vomitos y dolor abdominal. Tambien puede verse ficbre y pérdida de peso. Los sintomas se resuelven en 10 dias, Encerocolitis parasitaria Aunque los virus y las bacterias son los patogenos entéricos predominantes en EE. UU,, la enfermedad parasitaria y las infecciones protozoarias afectan a més de la mitad de la poblacion de todo el mundo con un cuadro erdnico 0 recidi- vante. El intestino delgado puede albergar hasta 20 especies de parasites, incluicos nematodes, como los nematelmintos ‘Ascaris y Strongyloides, uncinarias y oxiuros, cestodios, coma platelmintos y tenias, trematodos 0 duelas y protozoos. Las infeeciones parasitarias se comentan en el capitulo 8; a conti- uacidn se comentaran brevemente solo las que son habitua- les en el tracto intestinal Ascaris lumbricoides. Este nematodo infecta a ms de 1.000 mi- Ilones de personas en todo el mundo, como consecuencia de Ia contaminacién fecal-oral humana, Los huevos ingericlos y las larvas en el intestino penetran en la mucosa intestinal ‘A continuacion, las larvas migran dela circulacién esplcnica a la sistemica y, por dltimo, llegan a los pulmones para de- sarrollarse dentro de los alvéolos. Unas 3 semanas después, las larvas se expulsan con la tos y se degluten. Al volver al Intestino delgado, las larvas maduran a gusano= adultos, que inducen tna teaccion inflamatoria con abundantes eosindf- los (fig. 17-318) capaz de causar obstruceidn mecinica dl in- testing o del drbol biliar. Las larvas también pueden formar abscesos hepaticos y causar neumonitis por Ascaris. El di nostico se establece normalmente por la deteccidn de huevos en las muestras de heces. Strongyloides. Las larvas de Strongyloides viven en suclos ‘contaminados por materia fecal y pueden penetrar en la pi intacta, Migran hasta los pulmones, donde inducen infiltra- dios inflamatorios y despuds residen en el intestino mientras ‘maduran hasta convertirse en gusanos adultos. A diferencia de oltos gusanos intestinales, que requieren una fase de hue- vyos o larvas fuera del ser humano, los huevos del Strongyloides pueden acumularse en el intestino y iberan larvas que pene- tran en la mucosa, provocando autoinfeccién (v. fig. 17318). Por tanto, la infeccion por Strongvioides persiste de por vida y Tos ujetos inmunodeprimidos pueden desarrollar una autoin- fecciGn abrumadora. Stronguloides induce una importante reaccion tisular y eosinofilia perifeica Necator duodenale y Ancylostoma duodenale. Estas unci- nariasinfectan a 1,000 millones de personas en todo el mundo. y provocan una morbilidad signifcativa. La infeccion seinicia ‘con la penetraciGn de las larvas a través de la piel y despucs dle continuar su desarrollo en los pulmones, las larvas migran hhasta la triquea, donde son deglutidas, Una vez en el duode- no los gusanos Se unen a la mucosa, chupan la sangre y se reproducen, lo que provoca numerosas erosiones superficia- les, hemorragia focal e infiltrados inflamatorios y, en la infec- ‘in crénica, anemia ferropénica. El diagnéstico puede esta- blecerse mediante la deteccion de los hueves en tn frotis de hhoces, Enterobius vermicularis. También conocidos como oxiuros, estos parasites infectan a las personas de los paises industriae lizados y en desarrollo. En EE, UU., 40 millones de personas tienen oxiuros. Como no invaden os tejides del anfitrion y viven toda su vida en la luz intestinal, raramente provecan tuna enfermedad grave. La infeceiGn por E. verticulariso ente- robjosis tiene lugar principalmente por la via fecal-oral. Los jgusanos adultos que viven en el intestino migran hacia el ori Ficio anal por la nache, donde las hembras depositan los hue- vos en la mucosa perirrectal, Los huevos causan una intensa irritaci6n, Se produce prurito rectal y perineal. EI prurito Intenso provoca la contaminacidn de ios dedos, lo que favor rece la transmision entre personas. Tanto los huevos como los oxiuros adultos siguen sien viables fuera del cuerpo y es Frecuente la infecciGn repetida, El diagnéstica puede estable- cerse aplicando una cinta de celofan en la piel perianal con el posterior estudio en el mieroscopio. ‘Trichuris trichiura. Los tricocefalos infectan principalmente a ninos pequetos. Al igual que E. vermicularis, Trihuristri- ‘hirano penetza en la mucosa intestinal y raramente es ca sa de una enfermedad grave. No obstante, las infeccio- nes graves pueden causat diarrea sanguinolenta y prolapse rectal, Esquistosomiasis, En cl intestino, la enfermedad est’ causa- dda por gusanos adultos que residen en las venas mesentéricas Los sintomas de la esquistosomiasis intestinal se deben al atrapamiento de los huevos dentro de la mucosa y la submu- cosa (fig. 17-310). La reaccidn inmunitaria resultante es a menudo granulomatosa y provaca hemorragia¢ incluso obs truccion. En ol capitulo § se incluyen mas detalles. Cestodos intestinales. Las tres especies principales de cesto- dos que afectan al ser humano son Diphyllobothrium latun, tenia del pescado; Tacnia solium, tenia del cerdo;e Hymenolepis tana, tenia enana, Residen exclusivamente en la luz intestinal Y se transmiten por ingestion de pescado, carne o cerdo cru- {os 0 poco cocinades que contienen las Iarvas enguistadas, La liberacin de las larvas permite su insercion en la mucosa intestinal a través de su cabeza o escolex. El gusano obtiene sus nutrientes del torrente sanguineo y crece mediante la for- macion de segmentes llenos de huevos, que se denominan proglties, Las personas se infectan normalmente con un tini- ‘0 gusano, y como no penetra la mucosa intestinal normal- mente no hay eosinofilia periférica, No obstante, la carga de parasitos puede ser escalonada porque los gusanos adultos pueden alcanzar una longitud de varios metros. En las heces Se diseminan grandes cantidades de proglétides o huevos. Los sintomasclinicos consisten en dolor abdominal, diarzea y nduseas, pero la mayoria de los casos son asintomaticos. En ‘casiones, D. latur: causa deficiencia de vitamina By, y anemia ‘megalablastica porque compite con el anfitrion por ia vitami- nna By, dietética. La identificacion de proglétides y huevos en las heces es el métoco diagndstico mas eliciente Entamoeba histolytica. Este protozoo causa la amebiasis y se sina por transmision fecal-oral. E, histolytica infecta a 500 millones de personas en paises como la India, México y Colombia y causa 40 millones de casos de disenteria y absce- s0s hepaticos cada ao, Los quistes de E. histolytica, que tienen tuna pared de quitina y cuatro ndicleos, san resistentes al ciclo gistrico, una earacteristica que les permite atravesar el est6- ‘mago sin dafiarse. Los quistes colonizan después la superficie epitelial del colon y liberan [os toforoitos, formas ameboides que se reproducen en condiciones anaerobias. Aunque la amebiasis es mas frecuente en el ciego y colon ascendente, tambien pueden estar afectados el colon Sigmoi de, el recto'y el apendice. La disenteria aparece cuando las amebas se unen al epitelio del colon, inducen apoptosis, invaden las criptas y excavan lateralmente la lamina propia. De esta forma, se reelutan los neutréfilos, se crean datos tisulares y se crea una tleera con forma de matraz con un cuello estrecho y una base amplia. El dliagndstico histol6gico puede ser dificil, ya que las amebas son similares a los ‘macrOfagos en sui tamano y aspecto general (fig. 17-31D). Los parisitos pueden penetrar en los vasos esplacnicos y embolizar hacia el higado para producir abscesos en el 40% de los pacientes con disenteria amebiana. Los abscesos hepa- ticos amebianos, que pueden medir mas de 10 em de didme- to, provocan una reaccién inflamatoria escasaen los bores yun recubrimiento velloso de fibrina. Los abscesos persisten ‘despues de que desaparezca la enfermedad intestinal aguda y raramente llega a los pulmones y al corazén. Las amebas tambien se diseminan por el torrente sanguineo hacia los rinones y el cerebro, Los sujetos con amebiasis acuden con dolor abdominal, diartea sanguinolenta o perdida de peso. En ocasiones se pre senta colitis aguda necrosante y megacolon y en ambos casos se asocia a una mortalidad significativa. Los pardsitos carecen de mitocandrias 0 de enzimas del ciclo de Krebs y, por tanto, son fermentadores obligadies de glucosa, El tratamiento mas. eficaz para la enfermedad sistémica es el metronicazol, que inhibe la piruvato oxidorreductasa es necesaria para la fer- ‘mentacion, Giardia lamblia. Estos microorganismos, también denomi- nados G. duodenalis 0 G. intestinalis, fueron doscritos inical- mente por Van Leeuwenhoek, el inventor del microscopio, gquien describi6 el patageno en sus propias heces. Se trata de la infeccion parasitaria mas frocuente en el ser humano, ¥ se dlisemina a través del agua o de alimentos contaminados. La infeccién puede aparecer después de Ia ingestin de tan colo 10 quistes. Como los quistes son resistentes al cloro, Giardia es tendémica en los Suministros de agua potable no filtrada, Son frecuentes en torrentes rurales, lo que explica Ia infecciGn en campistas que los usan como fuente de agua, La infeccion también puede contagiarse por la via fecal-oral, y como los quistes son estables pueden ser deglutidas accidentalmente al nadar en aguas contaminadas.. Giardia es un protoz0o flagelado que disminuye la expre- sign de las enzimas en el borde en cepillo,incluida la lactasa ‘Ademas, dana las microvellosidades e induce la apoptosis de las células epiteliales del intestino delgado, Las respuestas de la IgA secretora y la [L-6 de la mucosa son importantes para la eliminacién de las infecciones por Giardia. El cuadro puede ser mas grave en sujetos inmunodeprimidos, agam- ‘aglobulinémicos o malnutriios. Giurdia se escapa de la eli- ‘minacion inmunitaria mediante la modificacicn continuada del antigeno mayor de superficie, una proteina variante de superficie, y puede persistir durante meses 0 afios causando. sintomas intermitentes, Los trofozoites de Giardia se pueden identificar en las biopsias de duodeno por su forma de pera caracteristica con dos niicleos de igual tamano. A pesar del gran némera de trofozoitos, que se unen estrechamente al borde en cepillo de os enterocitos con vellosidades, no hay invasidn y la mor- fologia del intestino delgado puede ser normal (fig. 17-31E). Sin embargo, en case de infeccion grave se observan vellosi- dades achatadas con un nGémero creciente de linfocitos intraepiteliales e infiltrados inflamatorios mixtos en la lammi- nna propia, Intestino delgado y colon La giardiasis puecte ser subelinica eacompaniarse de diarrea aguda ocrénica, malatsorcion y pérdida de peso, La infecciin se demuestra por la deteecion mediante inmunofluorescencia de los quistes en heces, Aunque el tratamiento antimicrobiano ‘oral es elicaz, las recaidas son frecuentes. Cryptosporidium. Igual que Giardia, los criptosporidies son tuna causa importante de diarrea en todo el mundo. La crip- tosporidiosis fue descrita por primesa ver en Ia década de los ‘ochenta como causa de darren erénfoa en pacientes con sida y en Ia actualidad se reconoce como causa de enfermedad aguda autolimitada en anfitriones inmunelogicamente normales, ‘Tambien causa diarrea persistente en residentes de paises en desarrollo, Los mictoorganismos se ven en todo el mundo, con la excepeion de la Antartida porque los ovoquistes mue- ren con el frio. Los ovoquistes son resistentes al cloro y, por tanto, persisten en aguas tratadas, pero no fitradas. ET agua potable contaminada sigue siendo el medio mas habitual de transmision, E] mayor brote documentada, como consecuen- cia de la purificacion incorrecta del agua, tuvo lugar en 1993, fen Milwaukee, Wisconsin, y afect6 a mas de 400,000 personas, ‘Como la giardiasis, la criptosporidiosis puede legar alas per- sonas que practican deportes acuaticos a través del agua con- taminada, La infeccién transmitida por alimentos es menos frecuente. Las personas se infectan con varias especies de Cryptospo- radium, como C. hominis y C. paroum. Todosellos siguen el cielo vital completo con las fases asexuada y sexuada reproductora cen un solo antitrién, El ovecito enquistado ingerido, de los ‘que bastan 10 unidades para causar una infeccién sintomsti=

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