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    & rea rawoware | swoonoes mee FORMATO ACUERDO DE VINCULAGION Version 3 jina 1 de 2 oa _ MODALIDAD MI FAMILIA _ fe ACUERDO DE VINCULACION Con residencia en: Manifiesto expresa y libremente que, luego de haberlo conversado y definido en ‘conjunto con los integrantes de mi grupo familiar, hemos acordado participar en la modalidad de acompafiamiento familiar y comunitario Mi Familia, cuyo objetivo es “Fortalecer las capacidades individuales y colectivas con familias en situacién de vulnerabilidad, para promover el desarrollo familiar y cf fortalecimiento del tejido social para la protecciGn integral de los nifios, nifias y adolescentes, y contribuir a la prevenci6n de violencias, negligencias y/o abusos en su contra’. Con la firma del presente documento me permito dectarar que nos han informado de manera clara que: * En nombre del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), la modalidad ser implementada por la organizacion (Nombre de! operador): FUNDACION SOCIAL APOYARTE DELPACIFICO ) i) * La modalidad Mi Familia incluye 10s siguientes componentes: Fortalecimiento de capacidades familiares; (i) Gestion de redes, y Capacidades comunitarias. + La modalidad Mi Familia ofrece la alternativa de recibir acompariamiento familiar y comunitario de manera Presencial y No presencia. La Atencion Presencial se hace a través de: (i) Visitas domiciliarias y (ii) encuentros familiares 0 comunitarios. La Atencién No Presencial se hace a partir de: (() Liamadas telefénicas y (i) Envio de informacion via chat o correo electrénico, dependiendo de tas condiciones de conectividad del territorio y del acceso a estas tecnologias. De igual manera dejo constancia que, en desarrollo de la Modalidad Mi Familia, Ros comprometemos a: ‘¢ Suministrar informacion veridica. ‘Antes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! eo 29 yy eer Wu ba ore SAI } j 9%) 1 co Qe} ol wo) T PROCESO T ~ | & | PROMOCION Y PREVENCION F2MmotePP | 10/08/2023 { FORMATO ACUERDO DE VINCULACION Version 3 | Pagina 2 de 2 MODALIDAD Mi FAMILIA ‘+ Participar activamente de todas las actividades a las que seamos convocados en desarrollo de la modalidad, de acuerdo con Ia fecha, hora y modo acordado previamente con el/la Profesional de Acompafiamiento Familiar. ‘+ Asegurar la participacién del (los) Cuidador(es) de lo(s) miembro(s) de la familia con discapacidad, en las acciones de tipo especializado, cuando haya lugar. En consecuencia, en representacién de mi familia de manera voluntaria: ‘*(\Autorizo al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar a registrar la informacion suministrada en los diferentes formularios e instrumentos en sus bases de datos, de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1327 de 2013 sobre proteccién de datos personales: Si _)< No. * Autorizo al ICBF y/o su operador a enviar mensajes de texto {(SMS/WhatsApp) o contactarme a los niimeros de contacto suministrados, al igual que a mi correo electrénico, para recibir exclusivamente informacién sobre la modalidad y nuestro proceso como familia: Si JWNo_. © Autorizo al (CBF y/o su operador a emplear archivos fotograficos, de audio y/o video que hayan sido tomados durante la implementacién del programa, para el desarrollo de campafias audiovisuales de difusion y promocién del programa. Asi mismo, declaro exonerar al ICBF 0 su operador de! pago de Teconocimientos econémicos o comerciales por el uso a los archivos antes mencionados: Si J) No__. ‘* Autorizo al ICBF y/o su operador a brindamos atencién de forma Presencial yo No presencial de acuerdo con las condiciones propias del territorio, por Parte de igs profesionales que realizan el acompafiamiento psicosocial familiar: Si iy Se firma en ROL, _ (ciudad) alos 2Fdias del mes de_ OF atto2023 Firma del jefe de hogart:_}< \ ) Ete 1,006, 569,067 lf @ poRL Freamotere] _oswarzecs | Eid FORMATO FICHA DE CARACTERIZACION SOCIO FAMILIAR: Version 2 Pagina tde2 | | ulate comoenenc amen emda nwa gectcnsnioinasbinsenitomain (Fedw dedipencriento 27 P [I] OB [Modalidad de Ateneién: [Nombre del Servicio: ] INFORMACION ENTIDAD CONTRATISTA [pes li Ce Banfi ala | (lombretnided Cantata FfonIOAnOP Sonal Mpoqarte apres}. ‘ipo Documer t tumero “ulitnmmin Oar |N™rademce**A|olo| 25/4 |e4| |e" |egoo0st20u [vmerRombr rt compart Fai] pasa, limcrAnatis Pt Aompetansenirants] Ko fe0 [ipoDoc Pat Acompaionieniramaar — @@CC_OPA OE [Ninmodeidettanin ret nonpstamenta nis] 4 O19 [9] OS SAL INFORMACION UBICACION DE LA VIVIENDA FAMILIAR [no devia [Cox Oven oGuario CNberque Wvenda Temporal) CAparamaris QVivends naizens OPalatio Oingulinte cama ie | Pa _Thaleriina [Pesaramente Ean Pde, Jmanicrio | Gan frets TN ALD | Toone de ubicacon: [Nombre Cabacora/ Centro pableco | Cartes Bick: oad “Trine deCabecers: © vocaltled © Comuna @ No Anica @cadocera [Nombre Localidad / Commune A [Nombre deiorne | ack | (Om [Nombre dela Zona esto A [Bwecain [BACK Boos PvE BS. = rhs Oeinte rae Simrikes | feneosereeons [3]! [5[4[2] 9] 2] 3/5] A]itenna Gromannwarscontemm © mesma main Qtonoae | SERGE, © Ane © Nesting Ema secs O Garnett @ wtanet © peceacain de anus Teena ty @ Tetons mond Onngins das Ares) INFORMACION DEL JEFE DE GRUPO FAMILIAR A contin ot ovr gnncin a tormssin de glen orc jets need de 0 ms aoe) Besundononbe | Carolia) zi) [primer Apetico sere | Ee [Segundo Apeltdo | WaarrTOS | ro. [FipoDocuments RQ TO CCI Paridarheta Nac O[Comse cectrénic] PhO O_O THEO |Mimerde document (2565-055 No QePorR9—Nineod cai Hel tal |rechade Vaan la nsaed t Fx OF OM O taser [adenine] | Desraponae preps a FOR Vo TONG [SE pe a pra ener ete a pt She FI TP THE @remenioo Omnce! a fo _QTam Qove Onedeseo responder ()Homasensh inten oh @etrscns! cena! ore Ono deseo spender | “iia So eo we Wem —s [pcarenento denen. 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DEO: AOOATEITAAR In ANSE OANA nl, a", 6 | See cera aie F1.G4.MO16.PP | 05/04/2023 tome FORMATO FICHA DE CARACTERIZACION SOCIO FAMILIAR | —arsién 2 | Pagina 1de2 INFORMACION INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR, BENEZICIANO (serie pa cada negate tela fama (rimer Nombre dean, [Sesundo Nombre Dat tT reece | Pier Aneta BFepfnosa [Segundo Apetido Harve fp | Cenyseanpahea) oA Tet i ‘Shr cao Opec | tats) remota) Padinaadina | Orso Syed © Pas [mer de dette 123, 6a : TWO O Parla /ActaNac© [coneoekcwoncs | Al Aplfod [pn © Om Orman arsennnonwe [9 OT] OTIS naan sna ee 40 id — — C [Cresent acm tt Cerne Cena Clove (ne dis mpna [Pade macimemte San frgeaoeorcomente de cinente Ban Prdrda |mnopoderacmins | Gan Ardr&> Aajrconacinirto Gap Enea del Bene ao © Pakaaes @ tndgena 2 nieces Tecra memtgodesin nits frelane 8 conmnare : © rina S toreriartamectensngne debates (ietbenefciroseatorecanace omostiocolombiane, [Tenor | = cshemiichainntocnne komo i [Puctio. a Libre se nance conan tae lemma [side enlmnosone deongendtpactio [OS © NO ‘senso se Arterconoce como romano hase Iie ae 2 eae | ‘cmon benersoe (etn Hoe eyaame | Pitan i : Ihe irae sate | C81 NO] Erctsnee de Spat ® Mind Ri ba Mc aps Coa ES SE Seer [scnensdudocsne: ation ipa. © NoMa [Ommmmenems, | | P Denoficano presenta dscapacidad? 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