DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS INFORMALES

Cooperativa: ___________________________________________________________________
N° de PMV: ____________________________________________________________________
N° de Registro: _________________________________________________________________
Nombre del Socio Titular: _________________________________________________________
N° de Socio: ___________________________________________________________________

Conste por la presente que yo, ____________________________________________________

con C.I. ________________________________________ con domicilio legal en la calle
______________________________________________________ Nº ________ de la ciudad de
__________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN CONOCIMIETO DE LAS
RESPONSABILIDADES PENALES que: soy trabajador independiente o en situación irregular
sin recibo (changas, cuotas alimentarias sin constancias, etc.), obteniendo un ingreso mensual
aproximado de pesos ___________________________________________________________.

La presente declaración se efectúa para ser presentada ante la Agencia Nacional de Vivienda
(ANV).

Relación de parentesco con el Socio Titular:

__________________________________________

FIRMA: _______________________________________________________________________
ACLARACION:
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Nº DOCUMENTO: ______________________________________________________________
FECHA: ______________________________________________________________________

Artículo 239 del Código Penal: “El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante un
funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será
castigado con tres a veinticuatro meses de prisión”.