tutps:/www.osep.mendoza.gov.ar/webapp_pritionapplication/in ‘Sistemas OSBP— SISTEMA DE SALUD OSEP - SISAO INFORME DE ALTA ASISTENCIAL rnacion 000000565264: FINALIZADA wnt TREE ae ome amen ae a — PDTE SARMENTO (5801) - GODOY CRUZ - MENDOZA- Tolcoluler 153829525 . 1de3 FECHA DE INGRESO A UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA: 22/10/2023, FECHA DE INGRESO A CLINICA MEDICA: 24/10/2023, FECHA DE ALTA MEDICA: 04/11/2023 1.TEC LEVE POTENCIALMENTE GRAVE TS1.GOLISION VIAL T§2. TRAUMATISMO POR AGRESION - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMATICA 2-CONTUSIONES FRONTO-PARIETAL DERECHO --FRACTURA OCCIPITAL IZO + HEMATOMA SUBGALEAL, Paciente que ingresa por accidente vial colisién moto vs peatén, con traumatismo encétalo craneano con pérdida de conciencia, presentando en lugar del hecho episodio de movimientos tonicociénicos de menos de 2 minutos de duracién con posterior recuperacion ad integrum. Laboratorio: Hematocrito 44 %Hemoglobina 15.3 g/dL, Hematies 5.14 x10"6), VOM 85 fL, HOM 30 pg , CHCM 35 QIdL, Leucocitos 12.32 x10"S/L, NeutrOtilos en cayados 0.02 x10°3/ L 0 %, Neutrofiios segmentados 10.36 SHOPSIL 84 %, Recuento de Plaquetas 226 x10"3/L, Glucemia 129.2 mg/dL, Uremia 20.90 mg/dL, Greatinina en Sangre 0.83 mgidL, SANGRE ARTERIAL pH 7.41, C02 33.7 mmHg, pO2 60.5 mmHg, Sodio 141 mEqiL.Potasio 3.74 mEQ)L, Cloro en gases 102.9 mEq/L, Calcio lonico 1.16 mmol/L S02 90.9 %, Bicarbonato 20.9 mmol, AG 20.9 meq, Lactato 1.92 mmol Examen fisico: Paciente en regular estado general, glasgow 15/15, vigil, orientado en tiempo y espacio. Lenguaje fluente, comprende ordenes a 3 pasos, repite, ndmina 5/5 objetos. Pupilas isocéricas reactivas, campo visual por ccontrontacién de ojo derecho conservado, MOE conservados. Paresia facial leve izquierda. Paresia braquiocrural izquierda moderada, dudosa paresia crural derecha moderada, fuerza MSD conservada. Sensibilidad conservada, sin nivel sensitivo. Hiperretiexia biciptal bilateral, relejo rotullano bilateral conservado. Reflejo cuténeo plantar inditerente bilateral ‘TAC cerebral que destaca en la que se observa fractura de escama occipital quierda con minima contusién cerebelosa izquierda sin efecto de masa. hemorragia subaracnoidea traumatica en surcos de la convexidad fronto parietales bilaterales a predominio derecho. Micro contusiones trontales sin efecto de masa (por contragolpe). Linea media conservada, cisternas pertroncales permeables. Alingresar a guardia externa donde presenta nuevo episodio de movimientos ciénicos generalizados de menos de 1 minuto de duracién por lo que se indica carga de fenitoina, se decide internacion en UTI para control evolutivo, Es evaluado por el servicio de neurocirugia quienes indican que el paciente no tiene conducta quirirgica ‘Tomogratia contro! 23/10:similar volumen signos de hemorragia subaracnoidea a nivel bihemistérico, a predominio 23/11/2023, 12:22‘Sistemas OSEP huips:tiwww.orep.mendozs,gov.ar/ webapp pritad 2de3 frontoparietal derecho. Actuaimente 60 ponen an evidencia facos de contusién intraparenquimatosa frontobasalos bilaterales, también a predominio derecho, Miliples trazos do fractura occipitales Izqulerdos, actualmante desplazados con lesién hipodensa de! hemisterio cerebeloso adyacente, posiblemente contusivo Evaluado por servicio de cirugia para sutura de regién retroauricular dorach Por presentar buena evolucién y tras permanecer 48 horas en unidad de terapia intansiva sin raquerrintubacion orotraqueal ni vasopresore decide pe clinica médica ol dia 25/10 para descomplejizar. DUGNOSTICO 90710 AMAUROS'S FUGAZ SECUNOARO ‘CIE10(6489 AMAUROSIS FUGAZ) Por antecedente previo de hemiparesia izquiarda y paresia crural derecha RMN de cerebro y columna cervical; que informa aumento de espesor a nivel de partes blandas en regién laterocervical-occipitalizquierda, con trazos fracturales en hueso occipital y area en "cuna” hiperintensa en ‘T2IFLAIR y con restricci6n de difusién en DWI-ADC a nivel de porcion subyacente de hemisterio cerebelar homologo (posible lesién contusiva vs edema citotéxico). Asocia éreas de contusion cerebral hemorrdgica a nival frontomesial bilateral (a predominio derecho y en posibie estado agudo) y region anterolateral del Ibbulo temporal ipsilateral, asociado a laminar coleccién subdural frontoparietal subyacente y escaso contenido hematico (artefacto de susceptibiidad magnética en GRE ). No se visualizan signos herniativos al momento del estudio. Los ventriculos laterales, el tercer y ol cuarto ventriculo son de forma, tamafo y posicion normal. Los espacios ssubaracnoideos de la fosa posterior y supratentoriales son de tamafo acorde a fa edad. Cisternas de la base axiales y sivianas de caracteristicas habituale Vacio de flujo conservado en los grandes vasos do la base cerebral Cuerpo calloso y charnela créneo-raquidea sin altaracionos. Globo ocular izquierdo de aspecto hoterogéneo (no atenia en FLAIR y de intensidad intermedia en 71-2), disminuci6n de su didmetro AP comparativo y trazos en su Interior, con artefacto de susceptibilidad magnética en GRE. Posible lesion postraumatica asociada (sangrado intravitreo/desprendimientos?) Posible mecanismo de rebote (occipital)-contrarrebote, Informe de RMN de columna cervical:Rectificacién postural de curvatura tisiolégica. Aumento de intensidad de sefial en musculatura paraespinal bilateral en STIR/T2, sin lesi6n ligamentaria (edema muscular). Porcién de ‘médula espinal visualizada sin particularidades. Ausencia de colecciones dentro del canal.Ausencia de masas paraespinales. Se solicité CPK (207 UI/L) y hormonas tiroideas TSH (2570 uUl/mL) y Té libre (1.09 ng/d.) para descartar Miopatia asociada. Por estabilidad hemodinémica, con tratamiento con fenitoina via oral, se decide su egreso hospitalario, con seguimiento posterior por neurologia por consultorios externas, 2.UVEITIS JO IZQUIERDO =-AMAUROSIS. ‘Antecedente diagnosticado en e! 2013 de etiologia no aciarada, se desconocen detalles del mismo, DUGNOSTICO £1824 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SECUNDARO Cleto(P4r O7ROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ‘Antecedente previo a internacion sin tratamiento correspondiente, debido a presentar cuadro de ansiedad ‘asociado a paresia de miambros Inferiores de larga data se solicitainterconsulta con el servicio de salud mental para mayor evaluacién de la misma, lnforman que no requlere crterio para instaurar medicacién psicofarmacolégica al momento actual. DuaNdsTICo 12227 BRADICAROA SECUNOARO GiE1oIROO! BRADICARDIA, NO ESPECIFICADA) 1.BRADICARDIA SINUSAL ASINTOMATICA Elia 31/10 el paciente intercurre con episodio de bradicardia, sospechando cuadro de hipertensién fendocraneana se realiza ECG de control, se solicita TAC de cerebro de control y angiotomogratia arterial de vasos Intracraneanos ¢ intarconsuita con el servicio de cardiologia quienes informan que e! paciente presenta bradicardaa sinusal propia de la edad descartando compromiso cardiovascular ‘TAC de Cerebro informa; se realize | ymparativa con tomogratia previo con fecha 29-10-2029. ‘Menor cuantia de! hematoma subgaleal parietoocclpta izquierdo ‘Menor cuantia de la coleccién hematica subdural frontoparietal derecha, Continda visualizandose con similiar volumen signos de hemorragia subaracnoidea a nivel bihemisérico, a predominiofrontoparietal darecho. Actualmente impresiona observarse mayor edema perllsional Porsston sin cambios significaivos los focos de contusi6n intraparenquimatosa frontobasales bilateral {2 predominio derecho. Montes trazos de fractura occiptales izquierdos, actualmente desplazados con lesién hipodensa del hemisterio cerebeloso adyacente, posiblemente contusivo Contenido ‘senos eslenoidales con nivel hidroaéreo y on algunas coldlias etmoidales posteriores. Los venirculo uarto veniriculo son do forma, weberacnoideos de la fosa posterior y supratentoriales son acordes pentroncales y supraselar son normalas 23/11/2023, 12:22Sistemas OSEP * butps:twww.osep.mendoza.gov.ar/webapp_pri/action/application/in. 3de3 No se observan colecciones hométicas intra ni extraaxiales. Prtsis bulbl izquierda a correlacionar con antecedentes. AngioTC arterial de vasos intracraneales informa; arterias cardtidas en sus porciones intrapetrosas y sifones presentan calibre y lujo conservado. ‘Arterias cerebrales anteriores y arterias cerebrales medias de calibre y flujo conservado. Arterias cerebrales posteriores sin altaracién de! flujo. Sistema vertebro-basilar conservado.Tronco baslar y arterias cerebelosas sin alteraciones.Se visualiza hipoplasia del seno transverso venoso izquierdo ‘Se interpreta cuadro como bradicardia sinusal asintomatica sin compromiso cardiovascular y endocraneano. Por presentar buena evolucién clinica se decide o! médica con indicaciones médicas. INDICACIONES NOINDICADAS 23/11/2023, 12:2