2en07g8, 11:16. Reporte de Exemenes Auxilares eSsALUO HAN. EDGARDO REBAGLIATINARTNS Neo.de Sobeitd 1428476 Too Examen iG Fache ayer023 FIGUELE VARGAS WACHUCA De DE Nombre yApeivesPacerie — RIGUELE Node Hsia Ciice reens ‘ocumant de era Dans aerasra ‘Adogonraée sueezo0RUVCEN06 “pede Seguro Pensions See FEMENMO Plan de Soe ses : Ccaanaaisianstr ‘Ado Medco ‘aati 7 eon da ncn paar nevvewira CouRUA EXTERN Sewn owt Shue Tonaxy canBowsscwaR Profesionat Nesico ae ener ‘Acinides Expects CONSULTANEDICA ‘DOWcILIO ¥ DATOS DE CONTACTO DEL PAGIENTE JO ABRAHAM ADRIAZOLA RIQUELNE. : i |oauor seamm2e72 CLARO Tats onseasres Ml “ipa de tstucio _rTewENconsHo [AORTOGRAFIA ABDOMINAL MAS ZLIOFEHORAL BILATERAL DE EXTREMIOADES INFERIORES MEDIANTE CATETER Y no a eajeont fade RADIOLOGICA Indecenat oe ‘Hoble Ps ceotiina artonons v5 iar Bae Se Fecha de la solicitud :_. Médico solcitante S Firma y sell ‘ Fecha de la cta AF. Movin pce, sala :...O.ke. PREPARACION 1. Rasurado de vello pubiano y ambas regiones inguinales. ‘Ayunar seis horas antes del procedimiento (no suspender medicacién habitual). 3.- El paciente debera tener via periférica venosa permeable, 4,- En la historia clinica deberd constar recuento de plaquetas, tiempo de protombina y TTPK recientes y ate : : : HNERM - SERIN dentro de limites normales (si no es asi, se suspenderd el tratamiento). | a, Heer ESTAR 5.- Traslado del paciente en jones. HOSPITALS C io del p en camilla con ropa de sala de operaciones. eter 6.- Traer sobre de TAC y de Rayos X. PROCEDIMIENTO. / Traer formulario de consentimiento informado firmado.EPICRISIS HISTORIA MEDICA ACTUAL [sintornas,si—nos o problemas principales): [ARTERIOGRATIA = ARETRIA TRIAL POSTERIOR OCIUIDA EN SUS 273 PRORIMIATES: [TRATAMIENTO MEDICO: TA FEDA OE RWECF IST, ENEENTINENT NEOPA REGS A ERTS eee [NDICACIONES DE ALTA ea fstomanen on ca eM cNCARCOA LSC AA ROCENNRNTOREURWEL KIA a=? PARES RANA, So) (lst QUEUE VARGAS MACHUCA CSvERAIDA ees a = io NeN eammcenana SOOOHOSPITAL NACIONAL EOGARDO REBAGLATI MARTINS ooo 10 INDICACIONES PARA PACIENTES DE ALTA RIQUELME VARGAS MACHUCA ESMERALDA PACIENTE: pale paterno pelo Natrno Nombre 1 [WHEUROROONTREORR | S50 Gog ane |[3804200-006 DIETAINDICADA POR NUTRICON [METFORMINA 850 MG 1 TB ANTES DESAYUNO Y CENA [ATORVASTATINA 4OMG 3 TB CADA 24H (BPM) carearna a0 1 ALDANOH) ors OF ALMeAS NO.AOA NOUSAR ASPIRIN? DAS menial ‘aonastasnt ») f2.e- Qe v/) ° FECHA: 20/13/2003 FRNA DEL WEDICOeto Medico 14605966 (0966is25-20/:1/2029 15:26-10.56.180) ‘pelos Nombres-RIQUELME VARGAS MACHUCA DE DE ESMERALDA ro Matera clin 76a Docedeldertad DAML O670014 sexo PINENDRD Tipe ae Pacente ‘SEGURADO REFERICO AS de Atencon Hak ReaAcuT Toe de Seguro Pensionasra fechadeingrero —-«A7/H/2023 Edad SA 6M 280 Pan do Sala ‘res Moopalrin ——_HOSPALZACION Servi Hoeps DIANA TE "Némero de Aeron: ©@ O | recmmicrtencen: pwn I OOO Fecha deta Atenn 2ojuyam Hor dea Aen omso Proto! Ate Goonr wARTINEZ ONUE. Coleg: 2780 specie ero SAOIOLINTERVENCION. Informe uct (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) ‘Signos Vitales: ESCALA GLASGOW Presén Aneral ran ig) 0/0 Frecseein Caries (Lats xin} 0 Ver GraexZ) AO. Prasén Versa Carta fem #20)0 Frociensa RepiatraxMin 0 ew ‘ot. 02 © oe om ru TeroeatraComort (°C) 0 Tora. 0 Antropometria: a ka) 0,00 Tao (4) 0,00 ° Perinat Abdominat 00 iagnostico (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) eur DIABETES MELLITUS TIPO 2, CON COMPLICACIONES MULTIPLES PRESUNTIVO Plan de Trabajo (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) Indicaciones (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) (CITA PARA EL SERVICIO De RADIOLOGEA TA(SERIN) Roce Fe Hom: sux {LAMAR ESE DIA AL ANEXO 3109 (SALA 2} / 3506 (SALA 1) 175 SALA) PARA CONFIRMAR HOBA DEL PROCEDIMIENTO. : INDICACTONES DE PROCEDINIENTO VASCULAR: } PACIENTE DEBE ESTAR HOSPTTALIZADD. BYUNAS 5 RORAS ARTES DEL FROCEDINTENO. (eRe TEN VA PERIPERICA PRMEAILE. : NO SUSPENDER MEDICACTON HASTUAL SALVO ANTICOAGIAACIGN 0 ANTIAGREGNUTESPUAQUETARIOS. Dene Teen HeOGLOBINA> 8. AECUENTO De RAQUETA, IN, TEMPO DE PROTROMDNAYTPPANORALES RECIENTES ADEMASCREATININA SERA HORA “TRAER CONSENTIMTNTO INFORNADO FIRMADD., ENCAGO De TENER RESONANCIA V0 TOMOSRNA PARTICULARE,TRAER LAS IMAGENES. ACIENTE DEBE SER TRASLADADO OX MILA. ASIRADO DEVELO PBLANG YONA INGLINA ILTERAL, Resultado dota Atncién Tipo de Aen. INTERCONSULTA Solicitudes tnterconsutta (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) ‘examenes auxillares Solictados en Ia Secuencia de Atencién (09661525-20/ 11/2023 15:26-10.56.1.188) Modicamentos Recetades (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) Proceeimientos del acto Médico (09661525-20/11/2023 15:26-10.56.1.188) ayHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGUATI MARTINS OFICINA DE ADMISION ¥ REGISTROS MEDICOS PAPELETA DE ALTA RIQUELME VARGAS MACHUCA ESMERALDA we “Apelido paterna ‘Apelido Materno : 3804200-006 Beviiacenses | fee w/o Site ANE DenBSsanig oH, Howeee Materno, mo Oa eee Nenaes ——aweremn 2Es personal de salud? (St (Ayo cut Pia Dike tren a ae {Tene sintomes? ques sintomas que presenta traraue ebre escooaTe Gai Toe anise conte or de anges Deir de on (ie ‘Ors CEE Fecha de ejecuci6n de la prueba rapisa: Pinas" Encore fi TL Persona sranero rioracones) [| 5 6 Bospechosa | _| Personal de sol ‘Contacto con ° CESS ¢ prea Fas esse nears es ere Resultado de la PRIMERA PR Resultado de fa SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera ) Reactvo ig ( ) Reactivo ight } Reactive 1g ( ) Reactivo 1gG ( } Reactive IgMvIgS ( } Reactivo taM/laG ( )No Reactive ri ) No Reactivo t )nvatido Clasifcacion Clinica de Severidad: ( )Leve ( )Moderado ( ) Severo JSG) NOsgCuargie a ee Zt paciente presenta alguna condicion de riesgo? JATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIOA Nombres y Apelidos: _ Numero de DI Este formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web que se encuentra en la pagina ‘FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300" https:viweb.ins.gob-pe/pr wer