ITS (INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL)GINECOLOGIA ITS (INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL) Aspectos generales Estudiaremos el manejo sindrémico segin la norma técnica del MINSA y también el manejo etiolégico segtin las guias internacionales. La norma técnica indica que se debe hacer un abordaje sindrémico para poder ahorrar los costos y maximizar el beneficio. Se busca que en la primera consulta o primer contacto con el servicio de salud se pueda diagnosticar y resolver con éxito la mayor cantidad de ITS. Para ello se aplica el criterio de las 4C, cumplimiento del tratamiento, consejeria, contactos y condones. Con ello se busca reducir la prevalencia de ITS y sobre todo disminuir el riesgo de transmisién de VIH que se eleva marcadamente cuando hay una ITS presente. Sindrome de descarga uretral: La descarga uretral en el varén es el equivalente a la cervicitis en la mujer, la cual se incluye en el sindrome de dolor abdominal bajo. El agente etiolégico de la descarga uretral mas, frecuente es la Clamidia trachomatis (55%) y en segundo lugar el gonococo. (RM 2017 B) Figura 1. Diplococos gram negativos = Neisseria gonerroea Sindrome de tlcera genital Este es el sindrome mas frecuente de todos, si consideramos ambos sexos. La ulcera genital comprende: — Ulceras por herpes virus simple 2 — Ulceras por Treponema pallidum o sifiis primaria (chanero duro) — Ulceras por Haemophilus ducreyi o chancroide (chancro blando) — Ulceras crénicas por Klebsiella granulomatis © granuloma inguinal (donovanosis) y el linfogranuloma venéreo (Clamidia trachomatis). PAG. 18 www.qxmedic.comGINECOLOGIA gram negativos intra y extracelulares Haemophilus ducreyi SINDROME DE FLUJO VAGINAL Este es el sindrome més frecuente en la mujer, hay varios tipos: — La vaginosis es causada por un sobrecrecimiento de anaerobios gram negatives como la Gardnerella, Prevotella, Porphyromonas y Mobiluncus; asociado a un descenso de la poblacién de anaerobios gram positives como el Lactobacillus de Déderlein. No es considerada una ITS. — La candidiasis es causada por un sobrecrecimiento de Candida albicans u otras cepas mucho més raras. No es considerad una ITS. — La tricomoniasis es causada por una infeccién con el trofozo'to de la Trichomona vaginalis, un ectoparésito que solo puede transmitirse de mucosa a mucosa, por lo tanto, es considerada una ITS. SINDROME DOLOR ABDOMINAL BAJO Este seria el equivalente a la EPI que veremos en el siguiente capitulo. SINDROME DE BUBON INGUINAL Este es muy raro actualmente. Se debe a Clamidia Trachomatis, Haemophilus ducreyi, Tuberculosis o peste, Diagnéstico SINDROME DE DESCARGA URETRAL: Asintomético en la mayoria de los casos, sobre todo por Chlamydia Si presenta clinica es una descarga mucoide de instalacién subaguda en Chlamydia o una descarga purulenta de instalacién aguda 0 hiperaguda en gonococo. Sin embargo, esta clinica no es exclusivo de cada uno. Otro signo clave es el ardor al orinar. El gonococo puede acompafiarse de artritis 0 clinica sistémica. El diagnéstico definitive para cada uno de ellos es: — Para clamidia se hace con el NAAT (nucleid acid amplification test) o con anticuerpos IgM e IgG. — Para gonococe basta un Gram positivo asociado a clinica o el NAAT (hucleid acid amplification test). El gold estindar que es el cultivo de Tayer Martins pero se reserva para casos dudosos. www.qxmedic.com PAG. 19GINECOLOGIA ax Meoic SINDROME DE ULCERA GENITAL No existe una diferencia clinica patognoménica para las Ulceras, mas ain en pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, una forma rapida de clasificarlas es por la presencia de vesiculas. (RM 2006-B) — Si se puede ver vesiculas agrupadas, dolorosas, eritematosas y con adenopatias estamos frente a una uicera por Herpes. (RM 2012-A, RM 2017 B). En caso las vesiculas sean espaciadas, no eritematosas ni dolorosas,sospechas__ Molusco contagioso. El diagnéstico definitivo es con un PCR de la lesion. El test de Tzanck también es usado pero poco especfico. Figura 3. Herpes simple — La ilcera en sifilis primaria o chancto duro es Unica, poco dolorosa, limpia, de bordes indurados y las adenopatias son variables. Muchos casos pasan desapercibidos y recién se manifiesta como siflis secundaria muchos meses después de la infeccién. El diagnéstico requiere un test de VORL o RPR positivo que debe ser confirmado con un test FTA-ABS. En casos extremos puede requerirse campo oscuro. El treponema NO puede cultivarse. Figura 4. Chanero duro — La Gilcera en chancroide es miitiple, muy dolorosa, sucia o purulents, de bordes bandos y las adenopatias estan presentes casi siempre. Es una clinica opuesta a la de la siflis. Para el diagnéstico definitivo bbasta con un gram positive que muestre los cocobacilos gram negativos intra y extracelulares. Figura 5. Chanero blando — Latleera del granuloma inguinal es crénica (més de 4 semanas), bland, poco dolorosa, Unica y de bordes friables que suelen sangrar con frecuencia. Es tipico en zonas tropicales y endémicas. El diagnéstico definitivo requiere biopsia para ver los cuerpos de Donovan. No se puede cultivar. Figura 6. Donovanosis (Granuloma inguinal) PAG. 20 www.qxmedic.comGINECOLOGIA SINDROME DE FLUJO VAGINAL Para establecer el diagnéstico de flujo solo se necesita la anamnesis de la paciente donde indica que se altera la cantidad, el olor, la consistencia o hay presencia de signos adicionales al flujo normal de cada paciente. Sin embargo, cade flujo patolégico tiene caracteristicas particulates: — Candida: Presenta un flujo blanquecino, grumoso o pegado a las paredes vaginales (RM 2012- ‘A, RM_ 2020), pruriginoso con vulvovaginitis leve, pH vaginal conservado en 4.5 (RM 2008-B, RM 2009-A). Asociado a diabetes mellitus, uso de anticonceptivos, antibisticos de amplio espectro, cambios hormonales, gestacién e inmunosupresién por VIH 0 férmacos. (RM 2003). El diagnéstico especifico se hace por cultivo Saboreaud 0 KOH ala microscopia, pero no suele ser necesario salvo casos de candidiasis recurrente o intratable. — Vaginosis: Al ser un sobrecrecimiento bacteriano no se puede cultivar y para su diagnéstico se usa los criterios de AMSEL (RM 2019 A), para establecer el diagnostico se necesita 3 de 4: # Flujo grisaceo, escaso, homogéneo, maloliente, asintomético sin inflamacién ni infiltrado linfocitaro. + Phalcalino mayor a4.5 + Células guia positivo en el microscopio (mas del 20% del campo} + Test aminas positivo liberacién de olor fétido tras administrar KOH) (RM 2006, RM 2003-8, RM 2007, RM 2011-A, RM 2016 A, RM 2012, RM 2021 - A). Existe otro score de diagnéstico conocido como los criterios de Nugget, estos usan la rmicroscopia para contar los anaerobios gram + y los gram -, si predominan los gram —es més probable que estemos frente a un caso de vaginosis. —Tricomoniasis: Acé el flujo es amarillo-verdoso, muy maloliente, pruriginoso, muy inflamatorio, que incluso genera un punteado hemorrégico vaginal conocido como colpitis en “fresa”. El diagnéstico definitivo es con examen en fresco (microscopia con solucién salina). Donde se evidencia positive a trofozoitos de Trichomona (RM 2005-B, RM 2014-A, RM 2015-A, RM 2017 B, RM 2019 B). Existe un cultivo especifico de trichomona conocido como cultive de Diamond que se usa para fines de investigacién solamente www.qxmedic.com PAG. 21Ax Meoic GINECOLOGIA SINDROME DE BUBON INGUINAL Este es muy raro actualmente. Se debe a Clamidia Trachomatis, Haemophilus ducreyi, Tuberculosis o peste. La clinica de! bubén es un crecimiento doloroso y fluctuante de ganglios asociado a piel inflamada citcundante (bub6n). El diagnéstico definitive debe ser con cultive del contenido drenado del bubén. Figura 9.Bubén inguinal Tratamiento SINDROME DE DESCARGA URETRAL: El manejo empirico de primera linea es con ciprofloxacin 500mg VO + azitromicina 1g VO. (RM 2005-B, RM 2019 A, RM 2019 A). El manejo etiolégico de gonococo es con ceftrixona 250mg IM. Las tltimas recomendaciones indican que se debe aplicar 500mg IM debido al incremento de cepas resistentes. En caso de alergia a la penicilina se puede reemplazer por Espectinomicina 2g IM (gonococo). El manejo etiolégico de clamidia es Doxiciclina 100mg ¢/12h x 7d. La descarga mejora tras el tratamiento en un lapso de 7 a 14 dias. Se recomienda no tener relaciones sexuales por 7 dias después de iniciado el tratamiento. Los contactos se deben tratar hasta los 60 dias previos al diagnéstico. Si es recurrente se debe repetir el tratamiento y si no mejora afadir Metronidazol 2g VO si Trichomona sale positivo en el examen en fresco uretral. Si es negativo, igual debemos afiadir Metronidazol 2g VO pero acompafiado de eritromicina 500mg c/éh por 7dias para cubrir Mycoplasma y Ureaplasma que son gérmenes atipicos www.qxmedic.comGINECOLOGIA Sindrome de tlcera genital E] manejo sindrémico solo indica tomar prueba de RPR mas un control a los 7 dias si hay evidencia de vesiculas. Si la Ulcera no es con vesiculas se debe tomar el RPR més control y afiadir uno de los siguientes esquemas de antibiéticos: — Penicilina G Benzatinica 2,4mil Ul IM mas Ciprofloxacino 500 mg VO (RM 2006-A) — Doxiciclina 100mg ¢/12h x 14d + (azitromicina, ceftriaxona o eritromicina) (RM 2009-A, RM 2017 A) Los contactos se deben tratar hasta los 90 dias previos al diagnéstico. Herpes debe mejorar en 2.2 3 semanas. Y los otros en una semana o mas. Si no mejora en un mes sospechar Donovanosis ¢ iniciar tratamiento empirico con Doxiciclina 100mg c/12h x 14 dias. Sindrome de flujo vaginal El manejo empitico del flujo es con metronidazol 2g VO mas clotrimazol 500 mg en évulos t6pico si hay presencia de prurito (RM 2012). No se recomienda metronidazol o clindamicina tépico porque solo es efectivo en el 50% de los casos. (RM 2006, RM 2021 - A). Cuando se receta metronidazol se debe prohibir el consumo de alcohol un dia antes y un dia después de la toma para evitar el efecto antabus. Las gestantes mayores del segundo trimestre deben recibir metronidazol 500mg c/12h por 7 dias 0 clindamicina 300mg /12h por 7 dias. (RM 2005-A, RM 2007) Se realiza un control aos 7 dias, sino mejora repetirla dosis y también ala pareja yrecomendar uso de condén. Si aun asi no mejora se debe cambiar a Tinidazol 2g VO 0 a un régimen de 7 dias de metronidazol 500mg cada 12 horas. La dltima linea de tratamiento es metronidazol 2g por 5 dias. Sindrome de bubén inguinal El manejo empirico del bubén es con Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 21 dias y aspiracién desde la piel sana del contenido del bubén. El contacto debe buscarse hasta por 90 dias y debe recibir azitromicina 1g. www.qxmedic.com PAG. 23ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIAGINECOLOGIA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Aspectos generales Diagnéstico La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es Ia infeccién del tracto genital superior femenino. EI mecanismo principal de contaminacién es via ascendente que causa endometritis, salpingitis y peritonitis. Los agentes etiolégicos son la Chlamydia trachomatis (RM 2005-B), Neisseria gonorreae, Actinomices Israeli en casos de uso de DIU), anaerobios {en caso de legrados o instrumentacién) Casos de EPI crénica asociados a infertilidad se deben a TBC en nuestro medio (RM 2003). Se consideran principales factores de riesgo para EPI el antecedent de contacto sexual reciente, edad de 15 a 25 afios, antecedente de EPI, procedimientos recientes como legrado uterino y colocacién de DIU en el mes anterior a la EPI (RM 2011, RM 2006). Los anticonceptivos con gestagenos potentes son factores protectores porque CRITERIOS MAYORES (RM 2003): Dolor esponténeo en abdomen inferior. Dolor durante la mouilzacion dol cori Dolor anexial ala exploracin, Historia de actividad sequal recente, Ecografia no sugestiva de ote patologta que explique los sintomas. CRITERIOS MENORES: ‘Temperatura mis de 38 grados. VSG elevada, Leucoctosis mayor 10500, Gram de exidado intracervical postive para gérmenes relacionados a EPL Tabla 1: Criterios mayores y menores de la espesan el moco cervical lo que impide la Enfermedad pelvic inflamatoria, colonizacién de bacterias. Para establecer el diagnéstico final de EPI se necesita confirmar a infeccién por cultivo via laparoscépica (RM 2005). Sin embargo, se debe iniciar tratamiento empirico con una alta sospecha clinica (RM 2010). Para ello, debemos conocer los criterios de Hager. Se establece diagnéstico con dos criterios mayores o uno mayor mas dos menores (RM 2005- A, RM 2005-A, RM 2005-B, RM 2006-B, RM 2008-A, RM 2008-8, RM 2013-A, RM 2014-A, RM 2016 A, RM 2013, RM 2017 A, RM 2020, RM 2022). La EPI se clasifica en cuatro estadios. — Elestadio Ilo define una salpinsitis. — Elestadio Il se afiade pelviperitonitis localizada con signo de rebote positive. — Elestadio Ill presenta masa palpable dolorosa en anexos 0 absceso tubo ovérico (RM 2019 A). — Elestadio IV se caracteriza por una peritonitis generalizada con rebote. Tratamiento PAG. 26 Segtin la normativa, el manejo del sindrome doloroso abdominal bajo es por estadios. Los estadios | y Il que toleren Ie via oral se manejan ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazoly ciprofloxacino. Se hospitaliza sila paciente es gestante, puérpera, postaborto, tiene signo de rebote positivo, no responde al manejo médico o presenta estadio Ill y IV. La terapia hospitalaria es por via endovenosa con clindamicina mas gentamicina de inicio (RM 2022). Luego de 48 horas de mejoria clinica se cambia a tratamiento via oral con doxiciclina més clindamicina. Grados lll y IV requieren manejo quirurgico. El manejo recomendado por la FIGO es ceftriaxona IM du més doxiciclina VO por 14 dias mas metronidazol VO por 14 dias. El manejo hospitalario tiene el mismo régimen (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol) pero por via EV. Como alternativa cefoxitin EV mas doxiciclina EV. www.qxmedic.comCANCER DE CERVIXGINECOLOGIA CANCER DE CERVIX Epidemiologia Es el cancer més reportado en las mujeres del Peri, segin el INEN, pero es una causa poco frecuente en paises desarrollados. En el mundo ocupa el cuarto lugar en cénceres, de la mujer. Suele afectar a mujeres de edades medias y de escasos recursos econémicos. Su incidencia ha disminuido significativamente desde la introduccién del screening con Papanicolau Factores de riesgo El principal factor de riesgo de este céncer es el virus del papiloma humano, que se encuentra en el 99.7% de todos los canceres. (RM 2013 - A, RM 2007 - B, RM 2007 - A, RM 2006 - B, RM 2016 -A, RM 2006 - B). EL PVH es causa necesaria pero no suficiente, segin la OMS (RM 2003-8). La infeccion por VPH es extremadamente frecuente y afecta aun 75 a 80% de adultos sexualmente activos antes de los 50 afios. En la gran mayoria de afectados una infeccién de PVH demora en curar entre seis a 24 meses. Si pasado ese tiempo no desaparece se conoce como infeccién persistente, la cual es responsable de la atipia celular y posterior displasia del epitelio. No todos los PVH tienen el mismo riesgo de cancer. Los serotipos de alto riesgo identificados son 15, de los mas de 40 serotipos de VPH que existen. El serotipo 16 y 18 se asocian al 70% de canceres de cérvix. El 30% restante se debe a otros, como el 31,33,35,45,52,58. (RM 2017 -B, RM 2014 Il -A, RM 2009 - A, RM 2020 B) Los de bajo grado son el 6y 11 y no se asocian a cancer (RM 2020 B). Para prevenir la infeccién se recomienda la vacuna contra el VPH tetravalente (serotipo 6,11,16 y 18) en nifias de 10 afios o que estén en Sto afio de primaria (RM 2015 I-A). Otros factores de riesgo son el antecedente familiar (duplica el riesgo), a desnutricién crénica (quintuplica el riesgo), el tabaco, uso de anticonceptivos, inmunosupresisn, multiparidad, primer parto antes de los 20 afios, uso de anticonceptivos, multiples parejas, sexuales, inicio precoz de relaciones sexuales, pareja sexual de alto riesgo, historia de ITS previas (Clamidia, Herpes). Anatomia patolégica PAG. 28 E170. 75% de cénceres de cérvix son de epitelio escamoso, es decir, carcinomas epiteliales. El 25% son adenocarcinomas provenientes de las glandulas cervicales, este ultimo es el cancer de cérvix con mayor aumento de incidencia en los uiltimos afios. Muy raramente aparecen tumores de otros tejidos, como el estromal o mesenquimal. El cancer de cérvix ocurre sobre todo en la metaplasia escamosa (unién escamo-columnaro zona de transformacién cervical) donde el epitelio cilindrico endocervical cambia a epitelio vaginal del tipo plano poliestratificado no queratinizado (RM 2004-A) (ver imagen). En las. nifias o postpiberes menores de 19 afios esta zona est ubicada en la mayoria de casos en el ectocérvix, mientras que la acidez vaginal va “empujando" Ia zona hacia el endocérvix donde se ubica durante toda la edad reproductiva madura (RM 2019). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Figura 10. Union escamo columnar Endocervi Eetocer, Clinica Alinicio es asintomatico por muchos afios, luego aparece el sangrado postcoital en “lavado de carne" que evoluciona a un sangrado intermenstrual franco (RM 2015-A, RM 2005- A, RM 2009-A, RM 2016 B). Ademés, aparecen leucorreas intratables y dolor pélvico, éste ultimo es signo de mal pronéstico. Finalmente, la paciente fallece de falla renal por obstruccién de los uréteres tras infiltracién tumoral. Las lesiones que pueden confundir el diagnéstico son los quistes de Naboth, quistes mesonéfricos, ectropién cervical, ulceras asociadas a otras ITS y endometriosis. Diagnéstico El diagnéstico se hace por biopsia de la lesién mediante una inspeccién por colposcopia Se puede usar acido acético 0 Lugol (test de Schiller) para realzar las lesiones epiteliales donde puede asentar el cancer (RM 2016 B). YY Powe 1. Test Schiller (Lugo!) Estadiaje El cancer de cérvix tiene una diseminacién local y se puede hacer el estadiaje mediante un examen clinico riguroso que incluya la palpacién anexial mediante tacto rectal. Acorde a la extensién local de la lesién, se clasifica de la siguiente manera: www.qxmedic.com PAG. 29GINECOLOGIA ESTADIO DESCRIPCION El carcinoma esta estrictamente confinado al cérvix (RM 2011-A) a Carcinoma invasivo que solo se diagnostica por microscopio, profundidad de extension dem en su mayor dismetro iB ‘Tumor con invasién de parametrios sn legar ala pared pélvica (RM 2005-A, RM 2006-A, RM 2011-4) m ‘Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis alteracién de la funcin renal A El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensién a la pared (RM 2020-8) ie, El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteracién de la funcién renal v El carcinoma se extiende més allé de la pelvis verdadera 0 afecta la mucosa de la vejiga o el recto VA El tumor invade la mucosa de la vejiga 0 del recto y/o se extiende més alla de la pelvis ve Metastasis a distancia Tabla 2: Clasificacién FIGO del céncer de cérvix. Tratamiento PAG. 30 El manejo del cancer de cérvix depende del tamafio de la lesién, de la infiltracién linfovascular y si ha tomado los parametrios. Sino ha infiltrado los parametrios, entonces el manejo principal es la extirpacién quirdrgica y/o la radioterapia. Elegir entre estas dos alternativas (o usar ambas) dependera del tamafio del tumor. Los carcinomas in situ y los estadios [A1 pueden tratarse con conizacién fria si la paciente tiene deseos genésicos. Los tumores mayores de cuatro centimetros requieren radioterapia con cisplatino de inicio, pues la operacién est contraindicada debido al tamafo. Dentro de las técnicas quirurgicas tenemos la histerectomia radical (RM 2018-B), la radical modificads y la traquelectomia. La radioterapia puede ser acompariada de braquiterapia. Se requiere linfadenectomia cuando hay infiltracién linfovascular. Finalmente, siha infiltrado los parametrios, es decir, es un IIB en adelante, el manejo es paliativo. www.qxmedic.comGINECOLOGIA ue. Me, Figura 13. Tipos de histerectomia. Screening La FIGO recomienda iniciar el tamizaje con Papanicolau a partir de los 21 afios, independientemente del inicio de las relaciones sexuales (RM 2015-A, RM 2022). Si el PAP sale negativo se hace control en 3 afios. Si sale positive debe hacerse una colposcopia para encontrar la posible lesién y tomar una biopsia que lleve al diagnéstico definitivo. El PAP por si mismo no es diagnéstico. Pasado los 30 afios, se recomienda afiadir al tamizaje la prueba molecular (PM) de PVH, eso se conoce como co-test. Sila PM sale negativa, el siguiente control es a los 5 afios. Sila paciente tiene VIH, puede iniciarse el screening antes de los 21 afios. Este se hace al afio de su primer contacto sexual y luego, los controles son anuales. Clasificacién citolégica de Bethesda EI PAP es un estudio citologico que puede ofrecer 3 resultados. Normal (si las células no tienen afectacién alguna), cambios reactivos (si hay Inflamacién o infeccién activa) y PAP anormal (cuando hay sospecha de atipia o lesién tumoral) www.qxmedic.com PAG. 31Gx MEDIC GINECOLOGIA PAP ANORMAL - CELULAS ES CAMOSAS — ASC-H: Células atipicas escamosas que no se pueden descartar de alto grado. — H-SIL: Lesién intraepitelial escamosa de alto grado. — ASCUS: Células atipicas escamosas de significado incierto, — L-SIL: Lesién intraepitelial escamosa de bajo grado. Las lesiones tipicas del PVH en el epitelio son los coilocitos (RM 2013). PAP ANORMAL - CELULAS GLANDULARES — AGUS: Células atipicas glandulares de significado incierto — AIS: Adenocarcinoma in situ Figura 14. Citologia normal, reactive, L-SIL y H-SIL. Colposcopia PAG. 32 Al momento de realizar una colposcopia, primero se debe sefialar el tipo de zona de transformacién. En el tipo 1 se visualiza tode la zona de transformacién con claridad, en el tipo 2 se ve pequefia y en el tipo 3 no se ve 0 se ve incompleta. Luego se debe sefialar los hallazgos: — Normales: ectropién, epitelio metaplésico (RM 2016- B), quiste Neboth, criptas, decidualizacion (gestante). — Anormales: Epitelio ‘acetoblanco, borde irregular, mosaico, leucoplaquia, Schiller positive —(lesiones que no pintan con tincién de Lugob. — Invasin: vasos _atipicos, superficie irregular, lesién exofiticia, necrosis, ulceracién. \. Epitelio acetoblanco, B. test de Schiller, C. zonas de transformacién, D. mosaico y E. vvasos atipicos. www.qxmedic.comGINECOLOGIA Biopsia (clasificacién de Richart) La toma de biopsia sirve para establecer el diagnéstico y determinar el grado de lesion. Se clasifica segun los niveles de Richart o también segiin le tabla de severidad de la OMS. Se llama neoplasia intraepitelial cervical (NIC) cuando se encuentran atipias celulares dentro del espesor del epitelio sin atravesar la membrana basal. Antiguamente las lesiones se catalogaba como NIC 1,2,3 en funcién del espesor de afectacién. Hoy el NIC1 es equivalente al L-SIL y el NIC 2 y3 al H-SIL. Finalmente, se llama carcinoma insitu cuando la displasia ocupa el 100% del espesor tisular, y se llama carcinoma invasivo cuando sobrepasa la membrana basal Figura 16. Neoplasia intraepitelial cervical (ic) NORMAL | BAJO GRADO! ALTOGRADO! CANCER Algortimo de screening Toda mujer mayor de 21 afios debe realizarse un Papanicolau cada tres aos, incluidas las gestantes. La muestra de PAP puede durar hasta 30 dias (RM 2006 - B, RM 2022). Todo Papanicolau positivo debe ser estudiado en colposcopia (RM 2019, RM 2008, RM 2010, RM 2016), con excepcién de las gestantes que tienen lesiones de bajo grado en el PAP (L-SIL), en las cuales se repite el PAP tras el parto. Si en la colposcopia se ve la unién escamo columnar pero no se evidencia lesién y el PAP fue H-SIL, se recomienda curetaje endocervical. Si el curetaje sale negativo, se realiza controles seriados cada 6 meses hasta obtener 2 muestras consecutivas PAP negativo. Si el curetaje sale con NIC, se procede a realizar un cono diagnéstico. Toda colposcopia que evidencia lesién (algin hallazgo anormal) deberia ser sometida a biopsia (RM 2006 - B, RM 2016 -A, RM 2013 - B, RM 2014 | -B, RM 2006 - B, RM 2004, RM 2018 A, RM 2016 -A, RM 2011 — B, RM 2005, RM 2015 1! -A). Si la biopsia sale positive para NIC 1 se recomienda repetir el PAP cada seis meses hasta obtener un resultado negativo (RM 2015 Il -A, RM 2013). Si la biopsia sale positiva para NIC 203 se recomienda conizacién si hay deseos genésicos (RM 2006 - B, RM 2012 - A, RM 2020 A). La técnica de conizacién més usade es el cono LEEP con léser. También se puede hacer cono frio (con bisturi, pero esta técnica se prefiere para lesiones glandulares, carcinomas in situ e invasivos 1A1 (RM 2016 -B). Las técnicas ablativas como electrofulguracién y crioterapia son eficaces, pero son de segunda linea porque no permiten tener material disponible para anatomia patolégica. www.qxmedic.com PAG. 33PATOLOGIA BENIGNA DE MAMAGINECOLOGIA PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA Ginecomastia Es el crecimiento patolégico de la glandula mamaria en varones. La causa més frecuente es la fisiolégica que ocurre en la adolescencia y es transitoria. Se palpa tejido mamario retroareolar indurado. Debe diferenciarse de la pseudoginecomastia que es tejido adiposo (RM 2022). Figura 17. Ginecomastia Galactorrea Es la secrecién multiporo y bilateral de leche. Se debe principalmente a estados de hiperprolactinemia y requiere siempre un estudio de imagenes cerebrales. (RM 2007). Mastitis Es la inflamacién de la mama, las formas agudas se asocian a Estafilococo aureus, sobre todo en pacientes puérperas tardias (RM 2017 B). Las formas crénicas se deben a diversos procesos inflamatorios crénicos como la tuberculosis mamaria o la enfermedad de Mondor. Mastopatia o proceso fibroquistico Antiguamente conocida como displasia mamaria, es una degeneracién quistica bilateral de las glandulas mamarias que presenta mastodinia ciclica, tumoraciones palpables bilaterales y empeora con los ciclos menstruales (RM 2002). Es una patologia benigna la mayoria de veces, pero un 4% presentan hiperplasia quistica y se asocia con cancer de mama. Su manejo es conservador, pero algunos recomiendan vitamina E por é meses como prevencién del cancer de mama Figura 18 Quiste simple de mama PAG. 36 www.qxmedic.comGINECOLOGIA Ectasia ductal Es la obstruccién del seno lactifero retroareolar mamario que genera una tumefaccién dolorosa con telorrea maloliente. Necrosis grasa Es la necrosis del tejido adiposos interlobulillar. mamario, frecuentemente debido a traumatismos mecénicos. En la mamografia se evidencian macro calcificaciones anulares. Ante estas lesiones se debe sospechar violencia contra le mujer. Figura 19 Necrosis grasa. Fibroadenoma Es la patologia benigna més frecuente de mamayrepresentael 75%. Es una tumoracién mixta de tejido estromal y epitelial del lobulillo mamario. Su manifestacién es una masa bien definida de bordes regulares, blanda, no dolorosa, sin adenopatias axilares ni signos de flogosis. Es tipico en las mujeres jévenes y su tamajio suele ser menor de 3 cm. Se ubica sobre todo en el cuadrante superior externo. Se diagnostica con ecografia mamaria (RM 2007). Su manejo definitivo es la tumorectomia que se reserva para casos de mujeres mayores de 30 afios, tamafios superiores a 3.cm, y que se presente sintomatologia o que tengan algun factor que haga sospechar malignidad. En el resto requiere solo observacin (RM 2017 A). Figura 20. Fibroadenoma www.qxmedic.com PAG. 37GINECOLOGIA (Gx Mepic Tumor Phyllodes Es una rara patologia benigna de mama (RM 2017 A, RM 2017 - B), representa el 1%. Y es usual en mujeres entre 42 y 45 afios. Es de tipo mixto fibroepitelial, como el fibroadenoma, pero tiene un pronéstico diferente. La mayoria son benignos y se comportan como un fibroadenoma, pero existen variantes borderline y con alto riesgo de malignidad Clinicamente se evidencia como masa mamaria de rapido crecimiento, indolora y mayor a 3.cm en la mayoria de casos. Su tratamiento en todos los casos consiste en tumorectomia sin linfadenectomia debido a su riesgo de recurrencia y malignidad. Figura 21 Tumor Phyllodes Papiloma intraductal Es el crecimiento papilar de células de la pared de un quiste que ocasionan telorragia uniporo en mujeres jévenes. Es la causa mas frecuente de telorragia en menores de 60 afios (RM 2001, RM 2006-A, RM 2007, RM 2006, RM 2014). Se diagnostican con biopsia “core” y su manejo es la escisién si se evidencia atipia. Figura 22 Telorragia uniporo PAG. 38 www.qxmedic.comCANCER DE MAMAGINECOLOGIA CANCER DE MAMA Epidemiologia El cdncer de mama tiene una prevalencia de 12% a lo largo de la vida de la mujer. Es la primera causa de muerte por cancer en la mujer a nivel mundial (segunda en el Per después del céncer de cérvix, segin el INEN). El 70% son canceres esporddicos sin antecedentes familiares directos, 15% con familiar de primer grado afectado por céncer de mama y solo 10% hereditarios. Sin embargo, mas del 50% de cdnceres pueden explicarse por algtin factor de riesgo conocido y potencialmente modificable. Es mas frecuente en ciudades desarrolladas de paises occidentales y muy raro en medios rurales de paises asidticos 0 del africa subsaheriana. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son la edad , los genes BRCA 1 y 2, tener un familiar de primer grado con céncer de mama, antecedente personal de cancer de mama, menarquia antes de los 13 afios, nuliparas, primer parto posterior a los 30 afios, menopausia mayor a los 55 afios, uso de anticonceptivos orales combinados por tiempos prolongados (este riesgo desaparece a los 2 afios de desuso del ACO), uso actual de terapia de reemplazo hormonal, alcoholismo, densidad mamaria aumentada, densidad ésea aumentada, patologia mamaria benigna con atipia o hiperplasias. La obesidad es un factor de riesgo en postmenopéusicas, pero no en premenopausicas. Las pacientes altas, mayores a 1.75cm tienen 20% més de riesgo de céncer de mama. El antecedente de cancer de colon (RM 2019 A) y la exposicién a radiacién ionizante también son factores de riesgo. Tabaquismo, sedentarismo, dieta rica en carnes, también se ha asociado a cancer de mama, pero con datos menos concluyentes. Los factores protectores son lactancia materna exclusiva mas de 16 meses, tener mas de 5 hijos, realizar ejercicio periédicamente, IMC menor a 23, uso de aspirina por tiempos prolongados. Anatomia patoldgica PAG. 40 El tipo histolégico més frecuente de cdncer de mama es el carcinoma ductal infltrante que representa un 80% de los casos (RM 2018, RM 2004). En segundo lugar, el carcinoma lobulillar (8% de casos), y finalmente, otras variantes ms raras (medular, mucinoso, tubular) ‘Ademés, los adenocarcinomas pueden clasificarse en subtipos seguin el receptor que expresen sus células. Existen el subtipo LUMINAL A y B, que expresan receptores de estrégeno y progesterona, el subtipo Her2Neu positivo y el subtipo basal o triple negativo (ver tabla) El adenocarcinoma "insitu” de mama que tiene lesiones eccematosas en el pezén se conoce como enfermedad de Paget (RM 2010). Crece hacia los conductos galactoforos y usualmente no se palpa masa en la mama pero existen cénceres microscopicos asociados Existen cénceres de mama mesenquimatosos como el sarcoma mamario. Finalmente, existen cdnceres de mama metastésicos de otros érganos (mama contralateral y melanomas). El céncer de mama tiene diseminacién local (mama y la pared torécica), diseminacién linfatica ganglionar (factor pronéstico més importante) y metéstasis a distancia (pulmén, hueso, higado, cerebro), www.qxmedic.comGINECOLOGIA SUBTIPO MOLECULAR EXPRESION IH Luminal A RE+; PR+; HER2-; Ki67 < 14% Luminal B RE+; PR4/-; HER2+/-; Ki67 > 14% HER2+ RE}; PR; HER2+ Triple negativo RE-; PRe; HER2- Tabla 3. Inmunohistoquimica del céncer de mama IHC: Inmuno-histoquimice; RE: receptor de estrégenos; RP. receptor de progesterona; HER2: receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 La clinica del cdncer de mama més frecuente es el hallazgo de una masa palpable en el cuadrante superior externo en el 75% de los casos (RM 2004-B, RM 2005), algunas presentan mastodinia, 10% presentan telorragia, un 2.7% tiene retraccién cuténea por infltracién de los ligamentos de Cooper de forma tardia (RM 2014-A), un 40% tienen adenopatis axilar palpable junto al hallazgo de la masa. Hay casos muy raros que debutan con enfermedad metastasica a distancia (pulmén o cerebro) sin lesin mamaria evidente. Diagnéstico El diagnéstico final de céncer se hace por biopsia. Se debe tomar biopsia @ los tumores reportados en la mamografia como BIRADS 4 0 5. La toma de biopsia para lesiones no palpables se hace mediante la técnica de biopsia por aguja fina o biopsia por aguja gruesa que puede ser guiada por ecografia, esterectaxia o resonancia. Si la masa es palpable y pequefia se puede optar por una biopsia escisional (extirpa todo el tumor) 0 una biopsia incisional (extirpa solo parte del tumor) Estadiaje El estadiaje de cancer de mama tiene una clasificacién clinica y otra anatomopatolégica en funcién de la informacién que se tenga sobre la reseccién quirirgica y la linfadenectomia, de ser el caso. Ademés, se debe hacer un estudio de inmunohistoquimica para determinar el subtipo de cancer. Con toda esa informacién, se hace el estadiaje final, el cual es complejo. Por lo tanto, solo abordaremos los aspectos mas importantes www.qxmedic.com PAG. 411 Timi Tle Mb Me 2 13 Tae Ta Tab Tae Tad GINECOLOGIA TUMOR | GANGLIOS | METASTASIS | ESTADIO Tis No Mo ° TUMOR PRIMARIO| mt co ia ie — To Nimi Mo 8 Tumor <20 mm nH Tint = Tumor st mm 10 Nt Mo a Tumor >1 mmy <5 mm 1 Nt Mo wa Tumor >5.mm y =10mm m2 No Mo Wa “Tumor >10mm y <20mm n Nt Mo ie Tumor »20mm y 50mm (RM 2009) w No. Mo ue ‘Tumor >50mm To Ne Mo A Cualauier tamafo, pero con extensin directa ul pe cy a ala pared torécica y/o ala piel. m2 Ne Mo mA Extension a la pared toréciea, 3 nt Mo wa Urceracién y/o nédulo sateltal ipsilateral yo mB Na Mo wa edema de piel (piel de naranja, no cumple uw No Mo. 8 criteios para carcinoma inflamatori). =a a ai 7 pabes seve) m4 Ne Mo ie Carcinoma inlamatorio. aT NB Mo. ie AnyT AayN Mt v Tabla 4. Tamafio de tumor Tabla 5. Estadiaje TNM Tratamiento PAG. 42 El manejo del cancer de mama es muy complejo y se encuentra en constante evolucién Como lineas generales debemos recordar que se maneja segin el estadiaje TNM y el subtipo histol6gico. El compromiso ganglionar axilar es el factor pronéstico més importante y por ello se recomiends linfadenectomias radicales en casos avanzados. Una complicacién frecuente de la linfadenectomia es el edema linfatico de miembro superior (RM 2017 — B, RM 2012-B) Los tumores T1 requieren manejo conservador con cirugia local de mama y se les afiade radioterapia para eliminar enfermedad residual Segiin el subtipo se puede afiadir terapia hormonal con tamoxifeno o raloxifeno para casos de tumores luminales A y B en premenopausicas. Si son post menopéusicas el tamoxifeno se cambia por anastrozole. Para los casos Her2+ se recomienda el uso de trastuzumab o pertuzumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea esta via de factor de crecimiento. Los triple negativos solo se benefician de le quimioterapia y son de mal pronéstico. Los tumores mayores a Tem en adelante deben recibir quimioterapia adicional. Para tumores de T2 en adelante se recomienda la mastectomia radical tipo Madden (preserva el pectoral menor) con linfadenectomia radical. Casos severos como tumores T3 puede requerir quimioterapia necadyuvante antes de la cirugia Si ya existe metéstasis a distancia (estadio IV), el menejo actual segin los estudios MONALEESA y PALOMA-2, es con inhibidor de ciclidinas dependientes de kinasas CDK4/6 (Palbociclib 0 ribociclib) acompafiado de fulvestran (inhibidor del receptor de estrégeno), anastrozol (inhibidor de la aromatasa) o anticuerpos monoclonales antiHER2 segin el subtipo histologico. La sobrevida media para los pacientes con receptores hormonales es de 57 meses y para los que no tienen receptores hormonales es de 33 meses. www.qxmedic.comGINECOLOGIA Screening — RECOMENDACIONES Existen diversas formas de hacer el tamizaje de céncer de mama, tenemos el autoexamen de mamas, el examen clinico anual, la ecografia, la mamografia y la resonancia. El mejor screening de mama es la mamografia (RM 2006-A, RM 2008). Las guias internacionales recomiendan iniciar le prueba desde los 50 afios en adelante y repetirla cada 2 afios. Algunas guias norteamericanas y la NCCN prefieren iniciar a los 40 afios y repetirlo anualmente. Adicionalmente, la norma técnica peruana recomienda un autoexamen manual cada mes 9 partir de la menarquia y un examen clinico por médico especialista anual a partir de los 30 afios. Estos métodos no son eficientes como tamizaje. — HALLAZGOS EN LA MAMOGRAFIA, Se recomienda una mamografia craneocaudal y otra oblicua medio lateral en le primera visita. Luego se pueden hacer los controles con solo una incidencia. En los resultados de mamografia BIRADS 0 o si la mujer es menor a 35 afios se recomienda la ecografia (RM 2022) y si ésta no es confiable se indica una resonancia magnética. Los hallazgos patolégicos primarios de la mamografia son las multiples microcalcificaciones agrupadas y la masa espiculada (ver imagen) (RM 2014). La retraccién cuténea, cambios locales, vasos atipicos y cambios del pezén son signos secundarios. Segtin los hallazgos se clasifica 2 la mamografia en el score BIRADS. El diagnéstico final de céncer se hace por biopsia (RM 2008-8). Se debe tomar biopsia a los tumores reportados en la mamografia como BIRADS 4 0 5. A los casos de BIRADS 3 se les hace mamografia de control a los seis meses. Existen 15% de casos de cancer de mama negatives a la mamografia (la mayoria de estirpe lobulillar) y ocurren 30% de canceres en el intervalo entre mamografias. Para los estadios Ill y IV se recomienda tomar exdmenes auxiliares adicionales como radiogratia de térax, tomografias TAP, ecografia abdominal y gammagrafia ésea Figura 23 Signo de microcalcificaciones agrupadas y masa ‘espiculada en mamogratia www.qxmedic.com PAG. 43CANCER DE UTEROGINECOLOGIA CANCER DE UTERO Epidemiologia La incidencia del cancer de titero es de 14.7 por 100 mil mujeres mayores de 74 afios. La hiperplasia endometrial tiene una incidencia de 133 por 100 mil mujeres entre 50 y 54 afios. Dado que ambas patologias comparten los mismos factores de riesgo, podemos notar que la hiperplasia endometrial es mucho més frecuente que el céncer de utero porque lo antecede. Por lo tanto, el céncer de itero debe sospecharse a medida que la mujer tiene edad mas avanzada y en caso de presentarse factores de riesgo debe ser descartado siempre mediante una biopsia guiada por histeroscopia preferiblemente (RM 2009 A). Anatomia patoldgica Existen 2 tipos de cancer de Utero, el tipo adenocarcinoma endometrioide (RM 2020 A) que representa el 80% (ver imagen) y se deben aexcesodeestrégenoso deficiencia de gestdgenos (mismos factores de riesgo que la hiperplasia endometrial). En el 20% restante de casos tenemos los NO endometriodes como el adenocarcinoma seroso, de células claras, mixto, mucinoso, escamoso, transicional e indiferenciado. Estos ultimos se presentan en ausencia de factores de riesgo para hiperplasia endometrial y en mujeres jévenes. Figura 24. Caracteristicas histolégicas del céncer de utero del tipo endometriode Clinica La manifestacién clinica del cncer de utero es el sangrado uterino anormal intermenstrual no asociado al coito (RM 2004-B, RM 2020 B, RM 2021 - B). Adicionalmente, puede haber flujo vaginal abundante, piometra y dolor pélvico en casos terminales. Esta clinica es muy sugestiva si ademas la mujer tiene factores de riesgo (los mismos factores de riesgo de la hiperplasia endometrial, explicado en capitulo de HUA). Sin embargo, la gran mayoria de canceres son asintomaticos al inicio y el sangrado aparece en fases avanzadas Diagnéstico PAG. 46 El abordaje diagnéstico inicia con la historia clinica de sangrado no asociado al coito en una mujer post menopdusica o con factores de riesgo. Luego se realiza una ecografia transvaginal (ver imagen) donde puede verse un aumento del tamafio del endometrio mas de 4mm en postmenopausicas (mas de 7mm sirecibe TRH). El diagnéstico definitivo se hace mediante una biopsia guieda por histeroscopia (ver imagen) por legrado diagnéstico. Se prefiere por histeroscopia (RM 2022). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Figura 25. Ecografia transvaginal Figura 26. Biopsia guiada por histeroscopia Estadiaje El estadiaje del cancer de endometrio solo puede hacerse después de practicar una histerectomia radical con anexectomia para estudiar a detalle las lesiones y la invasién al miometrio. Ademés se necesita evaluar la histologia, el grado de diferenciacién y los receptores hormonales en el tejido. Segiin FIGO los estadios son: DEFINICION 1 | Tumor confade a 1A. | Tuer continado a endometo ono compromste mis del SOX de miometio, 1B Tumor invade a mitad © mis de la mite del momo. | Lesion iva ld del tro, WA | Tumors expands a sro 0 anexo8 Invi da vagina pa Figura 27. Lesiones del cancer de utero Tabla 6. Clasificacién FIGO del cancer de itero Tratamiento El manejo del cancer de utero requiere el estadiaje TNM postquirirgico. La cirugia es una histerectomia radical modificada con anexectomia bilateral y linfadenectomia pélvica. Solo el estadio IA es resecables y de buen pronéstico. Los casos mas avanzedos solo reciben quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapias paliativas. La diseminacién del cancer de Utero es local, sobre todo hacie el cérvix y parametrios. Luego, por via linfética afecta el resto de los érganos pélvicos y extra pélvicos. El leiomiosarcoma Uterino, un cancer de estirpe muscular tiene diseminacién hematégena principalmente www.qxmedic.com PAG. 47CANCER DE OVARIOGINECOLOGIA CANCER DE OVARIO Epidemiologia Antes de abordar el céncer de ovario debemos revisar la epidemiologia del hallazgo de masa ovarica por ecografia. Los quistes ovéricos son la masa ovérica més frecuente en los. hallazgos ecograficos, luego siguen las lesiones sélidas, finalmente, las mixtas. Dentro de los quistes, el quiste funcional es el mas frecuente, pero es transitorio, es decir desaparece en algunos meses. Dentro de los quistes persistentes (mas de 3 meses sin desaparecer), la estadistica de los hallazgos anatomopatolégicos indica que el endometrioma es el més frecuente, seguido de los quistes malignos (céncer de ovario), en tercer lugar, los quistes benignos (cistoadenomas) y en cuarto lugar los teratomas. Hay que recordar que si hablamos de mujeres menores de 20 afios, el teratoma es el quiste persistente mas frecuente, En mujeres jévenes puede ocurrir alrededor del dia 21 del ciclo una rotura del cuerpo luteo, conocido como cuerpo liiteo hemorragico, el cual genera una clinica de abdomen agudo ginecolégico (RM 2006-B, RM 2008). Los quistes mayores de 6 ~ 10 cm y pediculados (benignos) suelen causar torsi6n ovérica, caracterizada por un dolor subito en fosa iliaca acompafiado de abdomen agudo y ecografia con ausencia de flujo Doppler gonadal (RM 2012-A, RM 2022). Si hablamos del cancer de ovario, entonces debemos recordar que es una patologia oncolégica que se concentra en las mujeres ancianas, alrededor de 74 afios, representa el 4% de los cénceres ginecolégicos y tiene una alta mortalidad porque suele diagnosticarse en estadios avanzados. Factores de riesgo Los factores de riesgo para el cancer de ovario son la edad avanzada, la nuliparidad {teorfa de la ovulacién incesante), endometriosis, historia familiar de céncer de ovario y presencia de los oncogenes BRCA 1 y 2 (RM 2016 A). Hay que recordar que el uso de anticonceptivos protege del céncer de ovario en un 50%. En el caso de carcinomas de nifias los factores asociados son exposicién gonadal a radiacién o quimioterapia. Anatomia patoldégica PAG. 50 Existen tres estirpes celulares en el ovario que generan patologia tumoral. Los tumores epiteliales 0 celomicos, que son los mas frecuentes (RM 2003). Los germinales, que son més frecuentes en nifias y adolescentes. Finalmente, los estromales que suelen ser raros y funcionantes porque producen hormonas en su mayoria Dentro de los tumores epiteliales, los tumores serosos son los mas frecuentes (RM 2012-B), seguidos de los endometrioides. En los germinales, el teratoma quistico maduro o quiste dermoide, es la tumoracién benigna mas frecuente en adolescentes o nifias (RM 2006, RM 2009, RM 2012). Estos quistes dermoides tienen alto riesgo de torsién (RM 2013). También existen tumores germinales malignos, el més frecuente es el disgerminoma, luego sigue el tumor de saco vitelino o tumor del seno endodérmico, teratoma inmaduro, coriocarcionoma y carcinoma embrionario. Dentro de los tumores estromales destaca del fibroma de ovario que se asocia al sindrome de Meigs (tumor de ovario, ascitis y derrame pleural) (RM 2003-B). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Estroma del cordén sexual Célula granulosa Tecoma -Fibroma -Disgerminoma “Saco vitelino -Coriocarcinoma FTeratoma -Célula de sertoli “Sertol-Leydig -Esteroideas Clasificacién |.-DERIVADAS DEL EPITELIO CELOMICO — Tumor seroso. — Tumor mucinoso. — Tumor endometrioide. — T mesonetroide (células claras) — Tde Brenner. — Carcinoma indiferenciado. — Carcinosarcoma y tumor mesodérmico mixto. IL-DERIVADAS DE CELULAS GERMINALES — Teratoma * Teratoma maduro (sdlido adulto, quiste dermoide, estroma del ovario, neoplasias malignas secundarias al teratoma quistico maduro) * Teratoma —_inmaduro parcialmente diferenciado). — Disgerminoma. (RM 2019 A) — Sarcoma embrionario. — Tumor del seno endodérmico — Coriocarcinoma. — Gonadoblastoma. (teratoma www.qxmedic.com Células germinales “Carcinoma embrional Figura 28 Estirpes histologicas de cancer de Epitelio superficial Seros0 -Endomeviode -Mucinoso Células clacas -Célulastansiconales Brenner) MIL-DERIVADAS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO. — Tumor de células de la granulosa-teca # Tumor de la granulosa. # Tecoma — Tumores de Sertoli-Leyaig # Arrenoblastoma + Tumor de Sertoli — Ginandroblastoma — Tumor de células lipidicas. IV-DERIVADAS DEL MESENQUIMA INESPECIFICO — Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma — Linfoma — Sarcoma V.-METASTASIS EN EL OVARIO — Tubo gastrointestinal (Krukenberg) — Mama — Endometrio — Linfoma PAG. 51Ox Mepic GINECOLOGIA Clinica La mayoria de los cénceres de ovario son asintomaticos hasta estadios avenzados. La clinica suele ser tumor abdominal palpable, dolor pélvico, ascitis y en caso de tumores sélidos (fibromas tumor de Brenner) se presenta el sindrome de Meiggs. La combinacién dellenura precoz, distencién abdominal, dolor pélvico o abdominal y sintomas urinarios de urgencia se asocia a una elevada incidencie de cancer de overio en mujeres postmenopausicas; por lo tanto se recomiends, ante la presencia de estos sintomas, una exploracién detallada de patologia ovérica. Los tumores germinales suelen presentarse en nifias como masas abdominales dolorosas y si es un quiste dermoide puede generar torsién de ovario. Los tumores estromales funcionantes suelen manifestarse por su sintomatologia hormonal, ya que muchos producen estrégenos y/o andrégenos. Diagnéstico PAG. 52 El estudio inicial de cancer de ovario requiere una ecografia Doppler para ver la consistencia del tumor, la presencia de vegetaciones o tabiques y si existe flujo Doppler alrededor de la lesién (ver imagen). Estos se conocen como los criterios ecogréficos de IOTA. Adicionalmente, se pide marcadores tumorales segiin el tipo de céncer de ovario que se sospeche. Los marcadores més usados son Ca125 (para cénceres de estirpe epitelial) (RM 2009-A), Ca19.9 (para cistoadenocarcinomas mucinosos), AFP (tumores del saco vitelino), LDH (disgerminomas), CEA, b-HCG (coriocarcinomas). La tomografia o resonancia se reservan para casos avanzados que requieren evaluar la metéstasis de érganos vecinos. El diagnostico final de cdncer de ovario se hace con biopsia por congelacién intraoperatoria, lo cual determinara el manejo quirdrgico de la paciente Figura 29 Quiste simple y complejo de ovario www.qxmedic.comGINECOLOGIA Estadiaje Fico DEFINICION. “Tumor limitado @ UN ovaro (capsula intacta) 0 vornpa de Falopio. No hay tumor en la superficie de ovario 0 wompa. No hay céulas malignas en ascits 0 lavado pertoneal. 1B | Igual que ol IA pero el tumor ests limitado a AMBOS ovarios (capsulaintacta) o trompa de Falopio. IC] Tumor limitado a une o ambos ovarias 0 trompa de Falopio con 1 de los siguientes: IC1 | Rotura de cépsula durante la crugia. IC2 | _Cépsula rota antes de la crugia o tumor en superfie de ovario 0 trompa. IC3_| Células malignas en asi o lavado peritoneal I | Tumor afeeta a une © varios evaris © trompas con extension pélvia (dentro del limite de la pebis) o céncer peritoneal Tumor afecta 2 uno 0 varios varios o vompas o céncer peritoneal con confimacién citolégicao hstolégica de compromise del pertoneo fuera de la pels yo metastasis a ganglioslinfaticos retroperitoneales. Tabla 7. Clasificacién FIGO del céncer de ovario (Estadio = (fase Eat Figura 30 Figura 31 Estadios del céncer de ovario {continuacién) Tratamiento E| manejo del céncer de ovario depende del estadiaje intraoperatorio. El pronéstico de la paciente esté relacionado al éxito de la primera cirugia. Por lo tanto, el diagnéstico y tratamiento inicial de cdncer de ovario se hace en la primera cirugia. En caso de confirmarse cancer de ovario se debe conocer si la capsula esté intacta o rota. En caso de que la capsula este intacta, la cirugia es el tratamiento definitivo; si la capsula esté rota o hay células en el Papanicolau del lavado peritoneal, entonces debe afiadirse quimioterapia. El tipo de cirugia que se realiza es una salpingooforectomia bilateral mas histerectomia radical més linfadenectomia radical més omentectomia y/o apendicectomia (esta ultima si se confirma tumor mucinoso de ovario). La principal via de diseminacién del cdncer de ovario es la carcinomatosis peritoneal, seguida de la via lint www.qxmedic.com PAG. 53ANTICONCEPTIVOSGINECOLOGIA ANTICONCEPTIVOS Conceptos Tipos PAG. 56 Los métodos anticonceptivos son sustancias, objetos o procedimientos que evitan que la mujer quede embarazada, Son de distribucién gratuita para todos los ciudadanos y estan protegidos por los derechos humanos relacionados a la esfera de la salud reproductiva y sexual. Los criterios para elegir un anticonceptivo son 5: — Tasa de eficacia (indice Pearls) — Contraindicaciones — Beneficios para la paciente — Riesgos para el feto en caso de fallo — Conveniencia de la paciente Existen anticonceptivos naturales y artificiales. Los naturales son poco eficaces y no son recomendables, con excepcién del método de la lactancia materna, que tiene una eficacia alta. Los métodos artificiales son mas seguros y son los que la OMS recomienda utilizar para el control de la natalidad. Las recomendaciones de la OMS se clasifican seguin las. siguientes categorias de anticonceptivos: Cat de OS en ligt a ; ; goa CATEGORIA SELECCION METODO ANTICONCEPTIVO anticonceptivos. sou cog 1 | nnn esc on pole, 2 ice sexgos genennente supa lo bres tod ro ‘Smee «| henge cl meio epi No de ene Los anticonceptives se clasifican también segiin su eficacia. La eficacia se calcula con el indice de Pearls (tasa de fallos por cada 100 mujeres durante un afio de seguimiento). Se calcula la tasa de fallo por uso real y la teérica (experimental o ideal) meroD0 USO REAL (6) USO PERFECTO (1) Tabla 9. Sin ningin método 85 aS Tasa de fallos Coit interruptus 2 4 reales y tedricas Método naturales 2s a8 de los métodos Preservative masculine 15 2 anticonceptivos Preservative femenine 21 5 Anticonceptivos orales 8 03 Parche transdérmico 8 03 Aeillo vaginal 8 03 Inyectable de gestigenos 3 oa Dispositve intrauterino os. 06 Dispositve intrauterine liberador de levonorgestrel | 0,2 02 Immplante subcuténeo de gestagenos 0.05 0.05 Esterlzacién femenina os os Esterlizacién masculina os 010 www.qxmedic.comGINECOLOGIA Métodos naturales Método de Billings o del moco cervical: Eficacia de 3.25%. Consiste en evaluar la filancia del moco cervical, cuando alcance su maxima filancia, la paciente estaré fértil por un periodo de tres dias. Los estrégenos aumentan la filancia del moco cervical, facilitando la capacitacion de espermatozoides. Los gestagenos la disminuyen la filancia del moco cervical, lo hacen espeso, pegajoso y no apto para los espermatozoides Método de Ogino Knaus: Eficacia de 9-25%. Se aplica a mujeres que son regulares por al menos seis meses. El método consiste en restar 18 dias al ciclo mas corto y luego restar 11 dias al ciclo mas largo para conformar un intervalo de tiempo donde la fertilidad es posible y por tanto deben evitarse las relaciones sexuales. Por ejemplo, si el ciclo varia de entre 25 y 32 dias, se estima que es infértil los primeros 7 dias de su ciclo (25 - 18 = 7), es fértil entre los dias 8 y 20 y vuelve a ser infértil el dia 21 (32- 11 = 21). Otra forma mas sencilla de aplicarlo es restringir las relaciones entre el dia 9 y 19 del ciclo. La ovulacién normalmente se da 14 dias antes de la menstruacién (RM 2021 - B), esto se debe a que el tiempo de vida del cuerpo luteo es fio y oscila alrededor de 14 dias. Método de lactancia materna exclusiva (MELA): Eficacia de 1 a 2%. Es un método gratuito (RM 2015-B) y disponible. Para que sea util se necesita que la puérpera dé lactancia materna exclusiva (RM 2017 -B), es decir, cada dos horas 0 de diez a doce veces al dia, incluida la noche. Se debe confirmar el método con una consulta a los 42 dias para ver si hay amenorrea. El siguiente control es en seis meses. El mecanismo se basa en la elevacion de prolactina la cual inhibe a la GnRH. (RM 2013 — B) METODO DE BARRERA Incluye el condén y el diafragma femenino. Figura 32 Eficacia de 2 a 15% (RM 2004-A). Segin Método de barrera la norma técnica, se deben entregar 30 (condén masculino) condones por persona para 3 meses. Este método es el Unico que protege de las ITS (RM 2012-8, RM 2008-A). Se recomienda en parejas con candidiasis a repeticién (RM 2017 B) y es la Unica altemativa en pacientes con vasculitis 0 cardiépatas severas. Es el método ideal para adolescentes con relaciones sexuales esporadicas (RM 2011 - A, RM 2022). HORMONALES Consiste en administrar progesterona con o sin estrégenos para conseguir un efecto de anovulacién central por inhibicién de la liberacién de gonadotrofinas (RM 2015 1-B, RM 2011). ‘Ademés, la progesterona espesa el moco cervical lo que imposibilita la capacitacin espermatica. Se pueden usar los siguientes compuestos: Estrégenos esteroideos: — Valerato de estradiol. — Etinil estradiol: 20-50ug (el mejor). www.qxmedic.com PAG. 57PAG. 58 Ox Meoic GINECOLOGIA Estrégenos no esteroideos: — Dietilestilbestrol (DEB) - es teratogénico. Gestagenos: — Derivados de testosterona de segunda generacién: Levonorgestrel, Norgestimato — Derivados de testosterona de tercera generacién: Gestodeno, Desogestrel. — Derivados de la progesterona natural: Ciproterona, medroxiprogesterona. — Derivados de la espironolactona: Drospirenona (bajan de peso) Las hormonas pueden administrarse solo como gestégenos o combinados con estrégenos. Anticonceptivos combinados — VIA ORAL: Eficacia de 0.3 a 8%. Se prefiere etinilestradiol 2 bajas dosis (30ug). Se inicia 1-5 postaborto, a las seis semanas en la puérpera que no lacta, alos seis meses si lacta. Sise olvidan dos pastillas se debe parar y reiniciar un nuevo ciclo de pastillas. En este caso se recomienda proteccién por siete dias con condén. Estos anticonceptivos son los preferidos pare pacientes de 19. 35 arios que no tengan comorbilidades que lo contraindiquen (RM 2012-8). La mastalgia es frecuente al inicio de su uso (RM 2014-A). — INYECTABLES: Eficacia de 0.05 a 3%. Intramuscular cada 30 dias +-3d. — PARCHES: Aplicados mensualmente sobre la piel. Un beneficio conocido es que disminuye el vello y el acné. Un efecto adverso frecuente es la mastalgia. — ANILLO VAGINAL: Aplica mensualmente, tiene efectos adversos como aumento de flujo vaginal y mastalgia Progesterona sola: Ideal para pacientes en puerperio que dan de lactar ya que el estrégeno bloquea los receptores de prolactina y corta la produccién de leche (RM 2009-B, RM 2013-B, RM 2017 - B). — PILDORAS (MINIPILDORA): Eficacia de 0.3 a 8%. Su principal mecanismo es la anovulacién central (RM 2007 ~ B). Es frecuente el spotting, mastalgia y subide de peso (retencién de liquidos). Debe tomarse en horarios estrictos ya que falla pasadas las tres horas de olvido de dosis: — INYECTABLE: Eficacia de 0.3 a 3%. El mas usado es la medroxiprogesterona cada tres meses y con un margen de dos semanas para colocar la siguiente dosis. El principal efecto adverso es el sagrado uterino andmalo al inicio (RM 2011 ~ B). EI 80% hace amenorrea a los tres afios de uso, causa osteopenia importante y agrava el acné. — IMPLANTES: Es el més eficaz de todos los métodos anticonceptivos, indice de Pearls de 0.05 2 1%. Se colocan dos cilindros de levonorgestrel que duran cinco afios (RM 2000). El mecanismo es espesamiento del moco cervical principalmente (RM 2006 - B). Aumenta el riesgo de trombosis, céncer de mama y adenoma hepético comparado con otros métodos hormonales. www.qxmedic.comGINECOLOGIA Beneficios de los anticonceptivos hormonales (progesterona y/o gestagenos) (RM 2005) — Reducen el céncer de ovario en un 50% en promedio (RM 2000, RM 2017 -B). También reducen el céncer de utero y colon. — Encaso de fallo, producen menos ectépicos que un fallo de DIU. — Disminuye la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria (RM 2017 A). — Disminuye la dismenorrea y la HUA (RM 2015 1! -B). — Mejora el hiperandrogenismo por efecto del estrégeno y también si el gestgeno es antiandrogénico (ciproterona). — Los estrégenos reducen la patologia de mama benigna. Previenen la osteoporosis al inhibir al osteoclasto (RM 2021 — A) y mejoran la artritis reumatoide. Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales — Riesgo cardiovascular elevado (RM 2008- A, RM 2015 1-A). — Historia de trombosis venosa profunda o pulmonar (RM 2020 B). — Cirugia mayor por inmovilizacién — Vasculitis 0 discrasies. Cardiopatias —Trombosis venosa — Pacientes con hepatopatias (RM 2014 II-B). profinda — Porfiria aguda intermitente. — Embarazo o lactancia (el estrégeno bloquea C ) 2 la prolactina) (RM 2021 - A, RM 2017-A, ° 7 RM 2018 A, RM 2010 - B). — Antecedente de céncer demamaoHUAno Hepatopatias Cancer de mama Giagnosticado (posible ca. Utero). SS Figura 33.Contraindicaciones de anticonceptivos hormonales DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Actan como cuerpos extrafios en la cavidad uterina, generan inflamacién que imposibilita la fecundacién (RM 2013 -B), yen caso de tener un principio activo (cobre o levonorgestrel) su efecto se potencia DIU de cobre (T-CU380A): Duracién de hasta doce afios (RM 2014, RM 2018 - B). Eficacia de 0.6 a 2% (RM 2019 A). Su principal mecanismo es alterar la capacitacién de los espermatozoides (RM 2003). Se emplea cuando una paciente no puede usar métodos hormonales. Sus efectos adversos son dolor pélvico (RM 2017-A), hemorragia uterina anormal al inicio (principal causa de retiro del DIU) (RM 2006-B). El 2% se expulsa esponténeamente al primer mes de uso. Aumenta la incidencia de EPI Puede causar EPI recurrente (Asociado 2 Actinomyces israelli. No se debe usar si hay EPI actual activa, o si hay TBC genital, ‘tampoco si hay HUA de origen maligno por riesgo de sembrar el céncer. (RM 2002). El 5% de fallos del DIU de cobre terminan en embarazos ectépicos. Si falla y se puede Figura 34. visualizar los hilos del DIU retirar en la DIU de cobre (7-CU380A): primera mitad de la gestacién porque causa www.qxmedic.com PAG. 59PAG. 60 ax Meoic GINECOLOGIA abortos en un 50% de los casos (RM 2007 - B, RM 2005, RM 2016 -B). No se asocia a malformaciones. Si se ubica detras del saco gestacional no debe retirarse. DIU de levonorgestrel (TLVNS2mg): Duracién de 5 afios. Eficacia de 0.1-2%. (RM 2021 ~ A) Tiene las mismas indicaciones que una T de cobre. Su principal ventaja es disminuir la anemia. En caso de fallar tiene baja probabilidad de causar un ectépico, del 2 a 10% se expulsan solos durante los primeros meses. No usar si hay antecedentes de cdncer de mama o adenoma hepatico, METODOS QUIRURGICOS Son de ultima eleccién y solo se aplican siel paciente ya tuvo hijos, no es adolescente y no tiene ninguna limitacién fisica, mental o social para decidir lilbremente sobre esta opcién. Femenino: Eficacia de 0.5%. Llamada la cirugia de Pomeroy 0 ligadure de trompas bilateral Se realiza de forma ambulatoria, indicada en las puérperas antes de les 48 horas postparto o pasadas las seis semanas para evitar infecciones. La cirugia requiere una observacién de 4 0 24 horas si la paciente fue operada en un centro de salud urbano © rural respectivamente. El control se realiza a los 7 dias. Figura 35.Cirugia de Pomeroy o ligadura de trompas bilateral Masculino: Eficacia de 0.15%. Le técnica actual es sin bisturi. La cirugia requiere una observacién de 2.06 horas si el paciente fue operado en un CCSS urbano o rural respectivamente. Para garantizar la eficacia de este método deben ocurrir 20 eyaculaciones (RM 2015 Il -A) 0 trascurrir tres meses desde la operacién. (RM 2003-B) Se requieren dos seminogramas negativos a espermatozoides para confirmar el método. Es el método més econémico a largo plazo (RM 2006). ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA (AOE) Existen el método de Yuzpe (etinilestradioles mas gestagenos a altas dosis) y el método de solo gestagenos (Levonorgestrel de 0,75mg 2 dosis c/12h 0 una dosis de 150mg) (RM 2018 B). Este ultimo método es el ideal por presentar menos efectos adversos. Se puede aplicar hasta las 72 horas del acto sexual sin proteccién, tras la falla del método o violacién (RM 2013-B). El efecto adverso més frecuente es el sangrado uterino. No tiene contraindicaciones absolutas, siempre que su uso sea esporddico, Figura 36. |Anticonceptivo oral de O eennci www.qxmedic.comMENOPAUSIATipos GINECOLOGIA MENOPAUSIA — Se define como menopausia el cese de la ovulacién y la Ultima regla de la vida reproductiva de la mujer, pues se agotan lo foliculos ovéricos por completo. El rango de edades en el que se presenta es de 45 a 55 afios, dependiendo de la predisposicién genética. En caso la menopausia ocurra pasado los 55 afios se llama tardia. Si la menopausia se da antes de los 45 afios es temprana. Si se da antes de los 40 afios (FSH mas de 40 UI/L) se llama menopausia precoz o falla ovarica precoz (RM 2004-A), la cual siempre requiere tratamiento de reemplazo hormonal — En la menopausia aumenta la FSH (RM 2012), LH (RM 2018 - A) y la estrona, mientras disminuyen el estradiol (RM 2018 - B), la inhibina y la hormona antimulleriana. Figura 37. Relacién hormonal fen la menopausia CruenG Bue) Sintomas PAG. 62 Al conjunto de signos y sintomas de la perimenopausia se le conoce como climaterio (RM 2019). Los signos y sintomas de la perimenopausia van apareciendo a medida que la reserva folicular va declinando. En la siguiente tabla "STRAW" podemos ver los sintomas en orden cronolégico. El primer signo es la alteracién del ciclo menstrual (RM 2004-A, RM 2018). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Etapa 4 | 3b) te 2 4 Ha Hb He | 42 Terminologia REPRODUCTIVA, rmatenicioa a Ex POSMENOPAUSIA, ” MENOPAUSIA Tomprona Optima | Tada Tomprana —Tardin Temprana Tardia Durecién Variable Varsble | 13ahes | 2afos(1+1) | 36anos| Vida restate CCRITERIOS PRINCIPALES Longitud pale Cambios | arable = 7 intervals de ve rable © | Regular |Reguiar| SUES ©0 | dias variacion | amenorrea = eau: | Reg mensival | regular elf yla | S2svaracion | amenore duracion | consecutivos CRITERIOS DE APOYO Endoctinos FSH ais | Viable | TVarable | t>25uvL | TVarable | Enable ‘AMH Bain_| Bria aia Baia Boi [Muy baa Inhibina 6 oa aia Baia Brie Muy bas Recuento die foliculos Be | Bajo | Bajo Bj | Muybsjo Muy baie antales CCARACTERISTICAS DESCRIPTIVAS. Exacerbacon My Sioa Pszecms | Pobeblomente tomas veromotores | Simones de sot regen Tabla 10. Straw www.qxmedic.com PAG. 63Ox Meoic GINECOLOGIA La clinica cardinal del climaterio depende de la caida de los estrégenos y su efecto sobre los diversos aparatos y sistern SISTEMA NERVIOSO CENTRAL — Se altera el centro termorregulador del hipotélamo y aparecen bochornos (RM 2011) Debido al aumento de noradrenalina por exceso de estimulacién de LH, por ausencia de feedback (-) con estrogenos. — Trastornos del suefo. —Depresién y alteraciones cognitivas leves. MUCOSA UROGENITAL — Baja el colageno y predispone a distopias. — Baja el flujo sanguineo de la mucosa vaginal y la produccién de glucégeno por los lactobacilos de Doderlein, lo que lleva a una pérdida de la acidez de la vagina y subida del pH. Sobrecrecimiento de anaerobios e infecciones — Atrofia genital por pérdida del trofismo del epitelio vaginal y cervical CARDIOVASCULAR — Altera negativamente el perfil lipidico. — Sube las prostaglandinas protrombsticas y bajan las antitrombéticas. — Se asocia a disfuncién endotelial, lo que predispone a cardiopatias HUESOS — Baja la osteoprotegerina (OPG). — Aumenta el RANK-L. — Aumenta la resorcién ésea (RM 2004) — Riesgo de osteoporosis, por lo que se requiere realizar densitometrias de control Tratamiento PAG. 64 — Terapia de reemplazo hormonal combinado (estrégeno més gestégeno) para mujeres muy sintomaticas si son menores de 60 afios o tienen menos de diez afios de postmenopausia. Se recomienda el 17B-estradiol con progestina micronizada en parches. Se recomienda usar ciclos cortos que no excedan los tres afios de tratamiento (RM 2020 B) y se debe retirar la TRH si hay hemorragia uterina anormal. La TRH es un factor de riesgo para céncer de mama (RM 2003). — Se debe combinar estrégeno con progesterona si tiene Utero. La progesterona agrava el riesgo cardiovascular y de cancer de mama, por lo que se debe evitar en pacientes histerectomizadas. Los efectos adversos son los mismos que con el uso de anticonceptivos, a pesat de dar menos dosis de estrégeno en la TRH. Si solo hay atrofia vaginal, administrar tratamiento tépico con andrégenos 0 estrégenos (RM 2022). — La mayoria de los sintomas del climaterio son tolerables y solo requieren observacién. Algunas guias recomiendan terapia no farmacolégica como la meditacién. En casos. leves se pueden dar ciclos cortos de ansioliticos. www.qxmedic.comINFERTILIDAD Y ESTERILIDADGINECOLOGIA INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD INFERTILIDAD Definicién Pareja que no concibe después de doce meses de coito sin proteccién, si la mujer es menor de 35 afios (RM 2014). Si la mujer es mayor de 35 afios, tuvo abortos previos 0 fue expuesta a radiacién y/o quimioterapia, el estudio de infertilidad se inicia a los seis meses. Anteriormente se consideraba infertiidad como la pareja que no culminaba la gestacién satisfactoriamente y presentaba abortos o muertes fetales a repeticién. Los puntos de corte de estudio se basan en la curva de fecundidad de una cohorte de parejas sanas que desean concebir (ver grafico). Causas No se puede identificar la causa en el 50% de abortos. Sin embargo, las mas asociadas son: — DEFECTOS CONGENITOS: Lamas frecuente esa trisomia 16,13, 18021. Se debe principalmente a la no disyuncién meiética en el dvulo. — FACTOR UTERINO: Asociado @ miomas submucosos o intramurales que deforman la cavidad uterina (RM 2013-A). — FACTOR CERVICAL: Debido 2 incompetencia cervical, afecta entre les 12 y 14 semanas de gestacién. Se debe realizar cerclaje. — FACTOR ENDOMETRIAL: Asociado a infecciones crénicas por Chlamydia. — OTROS: Enfermedades autoinmunes, problemas endocrinos, causa masculina, factor psicolégico, enfermedades sistémicas. Figura 38. Curva de $0 fecundidad. i 02 3 $ 4 as > i Ne, 2 oot 0123456789 wm Nimero de ciclos. www.qxmedic.comGINECOLOGIA ESTERILIDAD Definicién Imposibilidad de formar un cigoto. Es una definicién mas especifica donde se demuestra que el espermatozoide, el ovocito 0 ambos fallan al momento de la fecundacién. Las causas femeninas suponen un 40%, las masculinas 40% (oligospermia lo mas frecuente) (RM 2017 B). También ocurre la aspermia o ausencia total de semen (RM 2011). Finalmente, las causas compartidas de la pareja suponen un 20%. La esterilidad puede afectar a un 10% de las parejas en las urbes mas pobladas. Hay que recordar que la definicién de infertilidad y esterilidad suelen intercambiarse indistintamente en muchos textos, esto es debido a confusiones en la terminologia. Causas — TUBARICA: Representan el 40%. La causa més frecuente es EPI (en paises de bajos recursos) (RM 2021 - A, RM 2020 B) y endometriosis (en paises ricos) (RM 2003). El manejo es fertlizacién Invitro (FIV) — OVARICA: Representan el 25%. La causa mas frecuente es el SOP (RM 2014, RM -2020) y la falla ovarica precoz. — UTERINA: Representan un 13% y se debe principalmente a malformaciones. — OTRAS: cervical 12%, vulvovaginal 8%, las psiquicas, inmunolégicas e idiopaticas representan un 10%. Diagnéstico El estudio de la pareja infértil requiere de una buena historia clinica, examen fisico, dosaje hormonal, espermatograma, histerosalpingografia (el ms importante pare descartar esterilidad femenina) (RM 2006-B, RM 2015-B), ecografia y descarte de enfermedades sistémicas. Adicionalmente puede solicitarse cariotipos, test de Sims Hilhner o postcoital (evalia el factor masculino, cervical y coital de una pareja) (RM 2003), laparoscopia, y otros dependiendo de las sospechas. Tratamiento El manejo de las causas de esterilidad es particular para cada una de ellas. Los casos de obstruccién tubérica bilateral se manejan con técnica de fertilizacion InVitro. www.qxmedic.com PAG. 67HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)GINECOLOGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Aspectos generales Se conace como hemorragia uterina anormal (HUA) a todo patrén de sangrado menstrual que no esté dentro de los parametros fisiolégicos de duracién (3 a 7 dias), cantidad (5 a 80m) y periodicidad (cada 21 a 35 dias). La clasificacién actual divide la HUA en causas orgénicas y funcionales. Se utiliza el acrénimo: — PALM: Pélipo, adenomiosis (RM 2016 B), leiomioma (RM 2021 ~ B), malignidad (céncer/ hiperplasi). — COEIN: Coagulopatia, ovuletoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada, Este acrénimo, nombra las causas més frecuentes, orgénicas y funcionales. La causa més frecuente orgénica es el leiomioma (RM 2010-A) y la mas frecuente funcional es la anovulacién (RM 2011). Las principales causas de HUA segtin edad son: NEONATOS: Calida de estrégenos NINVAS (PREMENARQUIA) Cuerpo extrafio Trauma, violacién Infecciones - Prolapso Sarcoma Bortryoide - Ca ovario POSMENARQUICA TEMPRANA (PRIMEROS 5 ANOS) Disfuncién ovulatoria 0 inmadurez del eje endocrino. (RM 2007) CCoagulopatias, Von Willebrant (RM 2019 A) - Estrés Embarazo - Infecciones EDAD REPRODUCTIVA Disfuncién ovulatoria (RM 2012 - B) Embarazo - Infecciones - Ectropién (RM 2019 A) PALM - COEIN ‘TRANSICION MENOPAUSICA ‘Anowilacién - PALM MENOPAUSIA Terapia Reemplazo Hormonal - Atrofia (primera causa, pero con sangrado escaso) - Pélipos. Cancer 6 hiperplasa, si hay factores de riesgo Tabla 11, Principales causas de HUA PAG. 70 www.qxmedic.comGINECOLOGIA Diagnéstico El enfoque diagnéstico de la HUA requiere una adecuads historia clinica, examen fisico ginecolégico detallado, ecografia transvaginal y biopsia de endometrio (RM 2004). Solo si ‘todas las pruebas salen negativas para una causa orgénica se puede sospechar una causa funcional por descarte. La ecoatafia transvaginal deberia ser el examen auxiliar inicial para detectar causas organicas de HUA (RM 2008-B, RM 2010-A). La biopsia endometrial esta reservada para altas sospechas de cancer o hiperplasia endometrial (RM 2020 A). Para identificar un patrén de sangrado debemos recordar que una regia normal dura menos de siete dias, ocurre entre el dia 21 y 35 del ciclo, su volumen maximo es de 80 ml el minimo de 5ml (RM 2001). Los patrones de sangrado anémalos aceptados por la literatura médica actual son: Es la ausencia de menstruacién 2 El sangrado de varios dias 0 gran cantidad. Esta terminologia engloba a la hipermenorrea o sangrado mayor de 80m! (RM 2010-A) y a la menorragia (mas de 7 dias) — HUA-ovulatoria: El sangrado irregular con més de siete a nueve dias de variacién entre ciclos (mas de 35 dias de periodicidad). Antes se conocia como oligomenorrea (RM 2010-A). Se debe a problemas de anovulacién (RM 2010-A). — HUAAintermenstrual: Sangra en cualquier momento del ciclo (Metrorragia). (RM 2010-A). — Hipomenorrea: Sangrados menores 2 5 ml — Polimenorrea: Periodicidad menor a 21 dias. Tratamiento El manejo agudo de la HUA requiere evaluacién hemodinamica de inicio para determinar si es una emergencia por sangrado © no. Si es una emergencia pasa a trauma shock. Sino se aplica una dosis de estrgenos equines conjugados para contener el sangrado. Si no mejora el sangrado se propone manejo quirirgico que incluye la dilatacién con curetaje (RM 2003-A) y, para casos extremos, la histerectomia total (RM 2010-A). El manejo crénico de la HUA se haré segtin la patologia causante. Sila causa de sangrado es la terapia de reemplazo hormonal, esta debe retirarse antes del inicio de otras medidas terapéuticas (RM 2005-B). E| manejo del sangrado por atrofia vaginal es con estrégenos tépicos (RM 2019 A). Es frecuente que este cuadro curse con dispareunia y problemas con la pareja sexual. www.qxmedic.com PAG. 71MIOMATOSIS UTERINAGINECOLOGIA MIOMATOSIS UTERINA Aspectos generales La miomatosis uterina son tumoraciones benignas de musculo liso miometrial que respondenahormonassexuales come el estrégenoy la progesterona. Existe un componente hereditario y genético para los casos de miomatosis familiar (RM 2017 - A). Los miomas son la neoplasia pélvica mas frecuente y se han identificado hasta en un 80% de necropsias de mujeres (RM 2016). Existen varios tipos de miomas. En orden de frecuencia tenemos al intramural, submucoso y subseroso. También existen el mioma cervical, mioma abortive (protruye por el cérvix) y mioma parasito (recibe irrigacién de otra arteria que no sea la uterina). La clasificacién FIGO de los leiomiomas se puede ver en la siguiente tabla: © Pedunculado intracavitario sm. 4 | <80% Intramural M2011 SUBMUCOSO. *) 2 350% Intramural CContacta con el endometrio 10035 3 intramural 4 tntramural 5S Subseroso 250% intramural o-0TRO 6 Subsor0%0 <50% intramural 7 Subseros0 pedunculade (Otro lespecique, p. 6 cervical, parastaro) Figura 39. Tipos de leiomiomas Diagnéstico PAG. 74 La mayoria de los miomas intramurales y subserosos son asintomaticos (RM 2006). Los intramurales sintomdticos causan hipermenorreas. Los subserosos sintoméaticos causan dolor pélvico, sensacién de pesadez y pueden sufrir torsién. El mioma mas frecuente de ‘todos es el intramural y su patrén de sangrado es la hipermenorrea (RM 2005-B, RM 2008). Al examen fisico los miomas intramurales y subserosos pueden ser palpables (RM 2013-8) y aumentan el tamafio uterino de forma irregular. Los submucosos casi siempre presentan sangrado uterino anormal (RM 2004-A) e infertiidad uterina (RM 2016). Por lo tanto, la clinica mas frecuente de estos miomas es el sangrado, dolor, infertilidad, molestias vesicales y sensacién de pesadez. El mioma que més sangra es el submucoso y su patrén de sangrado es la metrorragia abundante con codgulos (RM 2008-A, RM 2012-B, RM 2006, RM 2020 A). www.qxmedic.comGINECOLOGIA La imagen de eleccién para diagnosticar miomas es la ecografia transvaginal. Solo para los miomas submucosos se prefiere la histerosonografia con solucién salina (RM 2018 — B). No es necesario tomar una biopsia a los miomas. En el curso natural de la enfermedad los miomas pueden sufrir degeneraciones de varios tipos. La degeneracién hialina y quistica ocurre en la mujer joven. La calcificante en la postmenopausica. La degeneracion roja o hemorragica en la gestante, debido al exceso de hormonas sexuales durante el embarazo. La degeneracién més rara es la sarcomatosa (0.5% de casos). Figura 40. Leiomioma en histerosonografia Tratamiento El manejo de los miomas depende de factores como el tamafio, la clinica y los deseos genésicos. Los miomas pequefios, asintomaticos, los que se diagnostican en el climaterio y los que se diagnostican durante la gestacién no deben operarse (RM 2015-B, RM 2019). Losquetienen HUA con anemia, dolor abdominal, compresién visceral, gran tamafiooquese asocian ainfertilidad deben ser operados. El método puede serla miomectomia abdominal en caso de los intramurales y subserosos (RM -2020) o la miomectomia intracavitaria para los submucosos (RM 2015-B). Una alternativa a la cirugia es la embolizacién arterial de la itrigacién del mioma. www.qxmedic.com PAG. 75ENDOMETRIOSISGINECOLOGIA ENDOMETRIOSIS Aspectos generales La endometriosis se define como endometrio implantado fuera de la cavidad uterina Afecta al 10% de mujeres fértiles y es una enfermedad frecuente en las zonas urbanas. Es considerada la principal causa de obstruccién tubérica bilateral después de la EPI y también es causa de anovulacién crénica después del SOP, por ello es causa frecuente de esterilidad La explicacién de la endometriosis tiene varias teorias, como la implantacién por menstruacién retrégrada, la diferenciacion insitu de células madre y la migracién anormal de células madre durante el desarrollo. Sin embargo, hoy se acepta que la causa es multifactorial y no se puede explicar por una sola teoria (RM 2018). Debemos diferenciar la endometriosis de la adenomiosis, que es el endometrio implantado en el miometrio (pared anterior principalmente). La adenomiosis es una patologia frecuente y casi siempre asintomatica. Diagnéstico PAG. 78 La clinica principal de la endometriosis es el dolor que afecta al 95% de pacientes (RM 2021 - B). Se caracteriza por una dismenorrea progresiva a la que se afiade dispareunia El segundo dato cardinal de la endometriosis es la alteracién menstrual que ocurre en un 65% de pacientes, el patrén tipico es una polimenorrea o menorragia. Finalmente, aparece subfertilidad o infertilidad en el 41% de pacientes, la causa de la infertilided es multifactorial (RM 2016 A). Otros sintomas incluyen distencién abdominal, rectorragia, disuria, elevacién del Ca125, masa ovarica (RM 2017 A, RM 2022). El gold estandar diagnéstico de la endometriosis es la biopsia de lesiones en “quemadura de pélvora” observadas por via laparoscépica (RM 2007). Sin embargo, el diagnéstico se basa en la clinica y la cirugia se reserva para casos de falla terapéutica La localizacién mas frecuente de la endometriosis son los ovarios, también se puede localizar en el fondo de saco de Douglas, ligamentos uterinos posteriores, ligamentos Uterosacros, titero, trompa de Falopio, colon sigmoides y apéndice. La implantacion ovarica de la endometriosis se conoce como endometrioma que en la ecografia transvaginal se observa como una masa quistica homogénea y de aspecto en vidrio esmerilado (RM 2019) (ver imagen). Figura 41. Endometrioma por ‘ecografia vaginal (vidrio esmerilado) www.qxmedic.comGINECOLOGIA Ox Mepic Tratamiento E| manejo de la endometriosis depende del grado de afectacién que haya (ver imagen) El manejo de casos leves de endometriosis comienza con AINES y combinacién de anticonceptivos hormonales y orales de baja potencia. Si no mejora se sube la potencia de los gestgenos. Casos severos se manejan con anélogos de la GnRH, terapia hormonal y con inhibidores de la aromatasa como ultima linea, Solo en casos refractarios al manejo médico se procede a la biopsia por laparoscopia y, de confirmarse la endometriosis, el tratamiento definitivo es quirurgico por electrofulguracién de lesiones via laparoscépica. En los casos mas severos se requieren histerectomia total. No se deben operar endometriomas menores de cinco centimetros 0 asintomiticos. Las pacientes con endometriosis que no son tratadas corren riesgo de infertilidad, cancer de ovario y aterosclerosis. ESTADIO 1, Minimo ESTADIO 2, Leve (1-5 puntos) (6-15 puntos) Tratamiento farmacolégico ESTADIO 3, Moderado ESTADIO 4, Grave (16-30 puntos) (31-54 puntos) Tratamiento combinado Figura 42. Estadios de la endometrios www.qxmedic.com PAG. 79HIPERPLASIA ENDOMETRIALGINECOLOGIA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Aspectos generales La hiperplasia endometrial es el crecimiento patolégico de tejido glandular endometrial con aumento de celularided y posibles cambios atipicos que aumentan sustancialmente el riesgo de cancer de endometrio. La hiperplasia endometrial precede al cdncer de endometrio, por lo tanto, es més frecuente que éste (RM 2017 A). La causa de la hiperplasia se debe al exceso de exposicién estrogénica en ausencia de oposicién de progesterona. Esto ocurre en casos de terapia de reemplazo hormonal sin progesterona o pacientes con ciclos anovulatorios crénicos (mas de 6 meses) que nunca liberan progesterona por ausencia de cuerpo liiteo (RM 2010-A). Existen dos tipos de clasificacién para las hiperplasias endometriales. Segun la disposicion del tejido glandular, se clasifica en hiperplasias simples o complejas y segin el aspecto itolégico, pueden ser tipicas © atipicas. Una hiperplasia endometrial simple y sin atipia representa un riesgo de convertirse en adenocarcinoma de 1% y una hiperplasia compleja con atipia de hasta 29%. Por ello, es indispensable conocer el tipo de hiperplasia mediante una biopsia, Sin embargo, esta clasificacién clasica fue actualizada por la OMS el 2015 y solo existen dos tipos de hiperplasia endometrial: hiperplasia sin atipia y la hiperplasia con atipia, conocida como neoplasia endometrial intraepitelial Diagnéstico PAG. 82 La manifestacién més frecuente de la hiperplasia endometrial es el sangrado uterine anémalo metrorragico 0 intermenstrual NO asociado al coito que se presenta en mujeres con los siguientes factores de riesgo: (ver tabla). Factores de riesgo para hiperplasia endometrial (RR) Edad avanzada (1.4% prevalencia en mujeres de 50. 70 afios). Menarquia temprana, tumor | jyyy secretor de estrageno, historia familiar de cdncer endometrial, ovarico, mama colon Terapia de reemplazo hormonal sin oposicién progestacional. (RM 2019) 2-10 Menopausia tardia, nulfpere, diabetes mellitus, terapia_ con tamoxifeno) (RM 2010-A, RM 2013-6). SOP (anowulacién exénica). 3 ‘Obesidad IMC mayor igual a 30, debido a que aumenta la produccién de estrona periférica (RM 2008-A, RM 2022) 2104 SD. Lynch (céneer colorrectal no polipésico hereditaric), 22 a 50% riesgo. SD. Cowden, 13 to 19% riesgo. Tabla 12 Factores de riesgo para hiperplasia endometrial www.qxmedic.comGINECOLOGIA Ademés, en la ecografia transvaginal se puede evidenciar un endometrio heterogéneo (ver imagen), engrosado més de 4 mm en mujeres postmenopausicas o puede ser normal. Debido a ello, el diagnéstico final SIEMPRE requiere biopsia endometrial guiada por histeroscopia (RM 2010-A, RM 2011-B, RM 2012, RM 2013, RM 2017 B, RM -2020, RM 2006-8, RM 2022) Figura 43. Endometrio normal A, Engrosamiento endometrial B. Tratamiento El manejo de la hiperplasia endometrial depende del tipo histolégico. Para casos de hiperplasias simples sin atipia en mujeres jévenes que desean mantener sus posibilidades genésicas se trata con gestagenos potentes como medroxiprogesterona. Casos severos muy sintomaticos, hiperplasias atipicas/complejas y en postmenopéusicas se recomienda histerectomia por el alto riesgo de malignidad (RM 2008-B). www.qxmedic.com PAG. 83SANGRADO EN LAS POSTMENOPAUSICASOx Meoic GINECOLOGIA SANGRADO EN LAS POSTMENOPAUSICAS Aspectos generales Tipos PAG. 86 Esta patologia representa el 5% consultas ginecolégicas. Le ocurre aproximadamente al 4 211% de postmenopausicas. En los primeros afios de la menopausia predomina la hiperplasia endometrial, los pélipos y miomas submucosos. A medida que avanza la edad aumenta la frecuencia de atrofia endometrial y cancer ginecoldgico. La prevalencia de céncer de endometrio es de 1a 25%, segiin los factores de riesgo presentes. En general, la HUA més frecuente en estas pacientes es la atrofia (RM 2020 A) los pélipos endometriales. Los pélipos son tumoraciones hiperplasicas de glandulas endometriales que protruyen la cavidad uterina y suelen ser asintomatico. Algunos se manifiestan con metrorragias que pueden llegar a ser abundantes (RM 2014). Por otro lado, Ia atrofia endometrial se debe a Ia escasa proliferacién endometrial que genera sangrados metrorragicos escasos (RM 2009-A). Algunos pueden asociarse a atrofia vaginal que se manifiesta con dispareunia y sangrado escaso. Responden a estrégenos topicos (RM 2019 A, RM 2022). Se indica biopsia endometrial dirigida por histeroscopia ante toda postmenopéusica con HUA para descartar céncer de endometrio. La biopsia es mejor que le ECO-TV para detectar lesiones malignas. En ausencia de HUA, requieren biopsia toda ECO-TV con: >4mm de espesor endometrial (mm si recibe TRH), si el endometrio sale heterogéneo, si no se visualiza endometrio o el sangrado es persistente (mas de 6 meses). www.qxmedic.comGINECOLOGIA AMENORREA AMENORREA PRIMARIA Defi Se define amenorrea primaria como la ausencia de menstruacién alos 13 afios en una mujer ‘que no presenta caracteres sexuales secundarios (RM 2010-A, RM 2014-B). Si presenta caracteres sexuales secundarios, la edad para hacer diagnéstico es a los 15 afios Diagnostico — Sino presenta caracteres sexuales secundarios se solicita dosaje de FSH para determinar si la causa es falla ovérica © hipofisiaria/hipotalémica. (RM 2019 A) — Si presenta caracteres sexuales secundarios se solicita ecografia para ver los genitales internos, Ia permeabilidad del canal y Ia presencia de Utero. Adicionalmente, se puede hacer cariotipo si se sospecha un pseudohermafroditismo masculino. Causas — Primer compartimiento (canal genital interno): Sincrome de Mayer-Rokitansky-Kister-Hauser © agenesia mulleriana (RM 2074-4, RM 2011, RM 2010-A, RM 2016 B), himen imperforado (RM 2012-A, RM 2018), tabique vaginal transversal (RM 2010-A). Los casos de malformacién genital se asocian a malformaciones urinarias en muchos casos (RM 2019, RM 2014). Las malformaciones genitales pueden ser el Utero didelfo, bicorne, arqueado y septado. De todas, la mas severa es el utero didelfo donde hay ausencia total de fusién de conductos mullerianos (RM 2021-8). — Segundo compartimiento (ovario): Sindrome de Turner 45X0, es le causa mas frecuente de amenorrea primaria, caracterizado por infantilismo sexual, hipertelorismo mamario, talla baja, ptirium coli, cubito valgo, nevus pigmentario, coartacién de aorta, cuello alado, y otras malformaciones (RM 2010-A, RM 2010-A). La segunda causa es disgenesia gonadal pura 46xX. — Tercer compartimiento (hipéfisis): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones. — Cuarto compartimiento (hipotélamo): Sindrome de Kellman-Morsier, el cual se presenta como ‘amenorrea con anosmia o ataxia (RM 2010-A), anorexia nerviosa, estrés. AMENORREA SECUNDARIA Definicién PAG. 88 Se define como la ausencia de menstruacién en una mujer que anteriormente menstruaba Se necesitan tres meses de amenorrea en una mujer regular o seis meses de amenorrea ‘en una mujer irregular para establecer el diagnéstico (RM 2016 A, RM 2013-A). La causa més frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo (RM 2004-B, RM 2017 - B, RM 2009-B, RM 2010-A, RM 2005). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Diagnéstico Primero debe descartarse embarazo con prueba de bHCG, luego solicitar dosaje de prolactina (RM 2010-A). Si se sospecha distiroidismo se pide TSH. Si todo salié negativo, sse realiza una prueba de supresién de medroxiprogesterona para descartar anovulacién (RM 2010-A). Finalmente, se realiza una prueba de estrégeno/progestégeno para evaluar el canal genital (RM 2022), un dosaje de FSH para ver falla ovérica y un test de GnRH (Luforan) para ver la funcién central del hipotdlamo e hipéfisis (RM 2019). Causas — Primer compartimiento (canal genital interno): Sindrome de Asherman, debido a la presencia de sinequias endometriales posteriores a un legrado que complicé con una infeccién (RM 2010-A, RM 2010-A), el exceso de legrados también es una causa de Asherman, aunque no se acompafien de infeccién. El mecanismo se debe a que se lesiona la capa basal del endometrio encargada de la regeneracién del epitelio. (RM2021-A). — Segundo compartimiento (ovario): Sindrome de ovario poliquistico, fala ovérica precoz. — Tercer compartimiento (hipéfisis): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones, — Cuarto compartimiento (hipotélamo): Anorexia nerviosa, estrés, anovulacién central funcional Tratamiento El tratamiento de las amenorreas depende de la causa especifica de cada una de ellas En caso de problemas hormonales es importante el reemplazo hormonal antes de que se generen secuelas de por vida por falta de estimulo hormonal a tiempo. www.qxmedic.com PAG. 89SINDROME DE OVARIO POLIQUiSTICO%. Mepic GINECOLOGIA SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Aspectos generales El sindrome de ovario poliquistico (SOP) tiene una prevalencia de 6 @ 10% en las mujeres, de edad fértil. Entre sus principales factores de riesgo tenemos a la obesidad (70%), la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, infertilidad ovulatoria, adrenarquia precoz y antecedente familiar de primer grado con SOP (30%). Las causas del SOP aiin no son determinadas con exactitud. Se sabe que en el SOP hay una desregulacién en la pulsacién hormonal de la GNRH que genera una inversién en la relacién de FSH/LH (RM 2016 B). El exceso de LH genera una hiperplesia tecal que favorece la sobreproduccién de andrégenos ovéricos causantes de la viriizacién. El 70% de pacientes con SOP son obesas y ello explica los niveles altos de estrona (E1) formada a partir de la aromatasa periférica del tejido adiposo. La resistencia a la insulina incrementa el IGF-1 debido al hiperinsulinismo (RM 2003) y el hiperinsulinismo disminuye la globulina ligadora de hormonas esteroideas, lo que favorece el aumento de la testosterona libre. Diagnoéstico PAG. 92 El sindrome de ovario poliquistico fue descrito hace mucho tiempo por Stein Leventhal en sus descripciones anatomopatolégicas. El gold estandar de diagnéstico de SOP es el estudio anatomopatolégico correlacionado con la clinica de la paciente. Sin embargo, la forma més frecuente de establecer diagnéstico es usando los criterios de Rotterdam (2003) (RM 2010-A, RM 2006, RM 2008-A, RM 2010-A, RM 2010-A, RM 2007, RM 2019 B). El signo inicial del SOP es la oligomenorrea (RM 2017 B). Figura 44. Ovario poliquistico www.qxmedic.comGINECOLOGIA CONSENSO NIH 1990 (CRITERIOS 1+2) 1. Evidencia clinica o laboratorio de hiperandrogenismo. 2. Anovulacién crénica y exclusién de otras patologias. CONSENSO DE ROTTERDAM 2003 (CRITERIOS 2 DE 3) 1. Oligo y/o anovulacién 2. Signos clinicos y/o de laboratorio de hiperandrogenismo. 3. Ovario poliquistico ecogréfico Exclusidn de otras etiologias (hiper suprarrenal congénita de inicio tardio, tumores secretores de andrégenos, Sindrome de Cushing entre otro). AES GUIDELINE (CRITERIOS 1+2) 1. Hiperandrogenismo: clinico y/o hiperandrogenemiza 2. Disfuncién ovulatoria: Oligo/anovulacién ovario polisquistico ecogréfico. Exclusivo de otras patologias. Tabla 13. Criterios diagnésticos para el SOP Tratamiento Si hay obesidad el primer paso es la pérdida de peso. Segiin los deseos genésicos: Sino desea gestar se indica anticonceptivos hormonales combinados de primera linea. Una segunda opcién son los progestagenos solos. En casos resistentes se afiade espironolactona 2 partir del sexto mes. Si desea salir gestando se indica clomifeno (modulador selectivo de los receptores de estrégeno) para inducir la ovulacién al inhibir el feedback (-) de los estrégenos en el hipotélamo (RM 2018 - B). Para manejar el hiperandrogenismo se usan anticonceptivos hormonales (estradiol o ciproterona), espironolactons o bloqueadores de le 5 alfa reductasa. www.qxmedic.com PAG. 93DISTOPIASGINECOLOGIA DISTOPIAS Aspectos generales El prolapso de érgano pélvico (POP) es la herniacién de los érganos pélvicos mas alla de la pared vaginal. Su prevalencia es de 32 11%. Su principal factor de riesgo es la multiparidad (RM 2008-B, RM 2017 - A). Adicionalmente, son factores de riesgo la edad avanzada, cobesidad, historia de histerectomia, constipacién y etnias latinas y caucésicas Las visceras pélvicas se sostienen a través del diafragma pélvico que es un aparato fibromuscular de soporte conformado principalmente por el musculo elevador del ano y el musculo isquiococcigeo, ademas de la fascia pélvica que envuelve estos misculos. El musculo elevador del ano esta conformado por los fasciculos puborectal, pubococcigeo @ ileococcigeo. La fascia pélvica se divide en fascia parietal y fascia visceral. La fascia visceral o endopélvica que se relaciona a los érganos pélvicos (ver imagen). Esta fascia se condensa en los ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los dterosacros los cuales son el principal sostén fibroso del dtero, cuya lesion produce histerocele (RM 2009-B) (RM 2012). 1. Espacio de Retz. 2. Espacio paravesica 3. Espacio vésico- cervical 4. Espacio recto vaginal 5. Fosa pararectal, 6. Espacio retrorectal 7. Ligamento pubovesicl 8. Pilar vesical 9. Ligamento cardinal 10. Ligamento utero sacr. 11. Fascia vesicovaginal (RM 2022). 12. Fascia cervical Figura 45. Anator ia del piso pélvico Diagnéstico GRADOS DE LA DISTOPIA 0: No prolapso. Es decir, punto A,B en -3cm y puntos C,D s -tv-2) cm. 1: Menor a -1 cm del himen. (RM 2013-B) 2: =-1 em pero < + Tem del himen. (RM 2014-A, RM 2022) 3: Mayor a +1 cm y menor a +{tlv-2) 4: 2+(tIv-2)cm (RM 2012-B) PAG. 96 www.qxmedic.comGINECOLOGIA La clinica del POP depende del grado de distopia. Los prolapsos grado Io Il pueden ser asintomaticos y los grades Ill o IV pueden comprometer seriamente a calidad de vida. Los principales sintomas del POP son sensacién de bulto (RM 2007), incontinencia de esfuerzo, presién, pesadez, protrusién y, en casos avanzados, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y dispareunia. La clasificacién actual del prolapso se creé en el afio 1996 bajo el nombre de clasificacion POP.Q. Segin el grado de prolapso se determina el tratamiento final. Existen varios tipos de prolapsos: — Pated anterior: uretrocele, cistocele — Pared superior: histerocele, enterocele © prolapso del saco de Douglas (RM 2012-A, RM 2003). — Pared posterior: Rectocele. Figura 46. Clasificaci Tratamiento El manejo del POP depende del grado y de la sintomatologia. Recordar que la gran mayor son asintométicos 0 con sintomas leves que desaparecen con el paso de los afios. Siempre se indica bajar de peso como primera medida (RM 2017 A). Se recomienda observacién en grado |. En grades Il y Ill, manejo clinico con pesario 0 ejercicios de Kegel que refuerzan el musculo pubococcigeo (RM 2009). Los casos de atrofia 0 ulceracién de tejido prolapsado se tratan con hormonas via tépica (RM -2020). Finalmente, se reserva la cirugia para el grado IV o Ill muy sintomatico. Se usan las técnicas de colporrafia anterior, Colporrafia posterior, reparacién apical de prolapso, suspensin apical. Todas ellas asociadas o no a citugia de incontinencia urinaria de esfuerzo. www.qxmedic.com PAG. 97GINECOLOGIA DISMENORREA Primaria La dismenorrea primaria es el dolor asociado al periodo menstrual que se acompafa de signos inflamatorios locales y sistémicos que se presentan en mujeres sin patologia orgénica demostrable. Suele asociarse a ciclos anovulatorios (RM 2019 B). CAUSAS La dismenorrea primaria se debe a un desbalance en la liberaci6n de prostaglandinas durante la menstruacién y@ una respuesta exacerbada del miometrio que generaisquemia local, a cual incrementa la liberacién de prostaglandinas. Las prostaglandinas aumentan la contraccién uterina generando més isquemia lo que genera un circulo vicioso. Con el tiempo, esta hipersensibilided disminuye y la clinica, mejora. Son factores de riesgo le edad menor de 30 afios, IMC menor de 20, fumadoras, menarquia menor de los doce afios e historia de violaci6n. La alta paridad protege. DIAGNOSTICO El dolorinicia en la adolescencia, es un dolor tipico de menstruacién con célicos, disconfort abdominal, nduseas, vémitos y, en casos severos, cefaleas, taquicardia, fatiga y sudoracién; no hay hallazgos fisicos importantes. El objetivo es descartar una dismenorrea secundaria, TRATAMIENTO Manejo empirico con AINES que tengan buena concentracién en dtero como ibuprofeno, naproxeno © acido mefendmico (RM 2018). Si no responde se usan anticonceptivos orales combinados (ACO). Casos refractarios pueden requerir estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea o anélogos de la GnRH. Secundaria La dismenorrea secundaria es el dolor pélvico ciclico en mujeres que presentan patologias organicas ginecolégicas que pueden explicarlo. CAUSAS Patologias orgénicas como miomas, pélipos, endometriosis, endometriomas, adenomiosis, estenosis cervical, uso de DIU, adhesiones pélvicas, tumores de ovario, EPI crénica, infecciones genitales y varias otras més son causantes de dismenorrea secundatia, DIAGNOsTICO La historia clinica es importante. La paciente suele ser mayor de 25 afios, historia de HUA, el dolor no esté en la linea media, no hay néuseas, voritos ni diarrea, aparece con dispareunia 0 disquecia, es un dolor progresivo. Se pueden palpar masas uterinas o anexiales en el examen fisico (RM 2022). TRATAMIENTO. El manejo es segiin la causa subyacente de Ia dismenorrea secundaria y casi siempre requiere cirugia. PAG. 100 www.qxmedic.comGINECOLOGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) :2ué se coracteriza por amenorrea primaria, dolor abdominal ciclico y masa? {Cudl es el tipo de amenorrea en una mujer con diagnéstico de anorexia nerviosa? 2Cual es la principal causa de amenorrea primaria? ? {Cual es la causa mas comin de sangrado post menopéusico ? nN S) Paciente obesa, hipertensa y antecedente de SOP con sangrado uterino: Procedimiento estandar para el diagnostico de miomas: ? Procedimiento diagnéstico més preciso para ver miomas submucosos: Frente a un diagnéstico clinico de leiomioma uterino, gcuél es la conducta que més frecuentemente que se realiza? Respuestas www.qxmedic.com PAG. 101GINECOLOGIA ITS - INFECCIONES ® Lesién ulcerada en genitales indurada y de bordes lisos no doloroses: Lesiones ulcerativas profundas en sacabocado de bordes irregulares: La presencia en la vulva de vesiculas agrupadas y ulceras pequefias orienta al diagnéstico de... ? Alternativa de tratamiento a la penicilina pare la sfflis primaria’ nN S) Criterios de vaginosis: Flujo vaginal espeso y cremoso, asociado a prurito: ? {Cudl es el agente etiolégico de! Chancroide (chancro blando)? {Cuél es el tratamiento de eleccién para la gonorrea no complicada? Respuestas a in PAG. 102 www.qxmedic.comGINECOLOGIA ANTICONCEPTIVOS - DISTOPIAS D Elprincipal medio de soporte uterino son los ligamentos: El mejor método anticonceptivo recomendado para adolescentes sin pareja estable es: 2Cudl es el mecanismo por el cual la T de cobre acta como anticonceptivo? ? {Cual es la complicacién més frecuente del uso de un dispositivo intrauterino? nN El mecanismo anticonceptivo de la progesterona es. S) Los contraceptivos orales reducen el riesgo relativo de cancer de ovario en un: ? {Cul es el método hormonal ideal de anticoncepcién puerperal? El musculo elevador del ano esté formado por: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 103GINECOLOGIA PATOLOGIA MAMARIA D icusles el agente causal més frecuente de absceso mamario en la mastitis agude? ° El tipo histolégico més frecuente de cancer de mama es: Nn SS) T2NO corresponde a un tumor de mama: 2Cual de los siguientes indicadores pronésticos, es el mas importante para cancer de mama primario? nN El farmaco indicado para cénceres de mama HER2s es: i) El farmaco usado en cancer de mama metastasico que inhibe las ciclidinas: N El resultados BIRADS 3 en la mamografia nos indice: N ~ El cuadrante de mayor afectacién del céncer de mama es: Respuestas PAG. 104 www.qxmedic.comGINECOLOGIA MASA OVARICA - CANCER DE UTERO Dien qué estadio se encuentra el céncer de tero si el tumor es limitado sélo al endometrio? La lesion Premaligna relacionada con neoplasia de endometrio es. 2Qué tipo de carcinoma de endometrio es el mas frecuente? ) {Cudl es la estirpe histopatogénice del teratoma de ovario? Nn El cancer de origen germinal de ovario més frecuente es: S) El marcador tumoral de céncer de ovario es ) D Elfiorome de overio se asocia o Davie de diseminacién de céncer de ovario es: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 105GINECOLOGIA CANCER DE CERVIX D .cuslde los tipos del vius del papiloma humano esté asociado al carcinoma del cuello uterino? D cue serotipo VPH esté asociado a las verrugas genitales ° D Mujer con PAP anormal, siguiente paso: ° ® siclcéncer de cérvix invade los parametrios sin legar a la pared, el estaclo es: ° ? El manejo de NIC2, NIC3 y Céncer in situ de cérvix es: ® | sedad de inicio para el papanicoloau es: D Elsigno clinico caracterstico del estadio IIB es: ° D Eltratamiento del céncer de cérvix es quirurgico hasta que mide ° 4D 5 existe disociacién colpo-citolégica en en una paciente con HSIL, el paso correcto en la £ colposcopia es D Laterapia alternativa ala cirugia en céncer de cérvix mayor a dem es: ° Respuestas PAG. 106 www.qxmedic.com