DECLARACION JURADA DE IMPOSIBILIDAD DE VERIFICACION DE IDENTIDAD BIOME’
|. DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
Persona Natural Za Persona Juridica [_]
‘Apelidos y Nombres /Raz6n socal Alicia Denuoto Gate
Documento Legal de identificacin:
om: 27 36002775 rue: [1]
Representante Legal (Apelidos y Nombres)
Documento Legal de Identificacin:
‘CAUSAL INDICADA POR LA EMPRESA OPERADORA
[77] Discapacidad fsica que me impide someterme a la verifcacién biométrica de huella dactilar
(Z Huetadactiardessastada que me imposibilita realizar la verificaciénbiométrica
[Falta ena conectviad cont base de datos del RENIEC
MLINFORMACION OBLIGATORIA
Nombre del Padre: Félix
Dorie tees
Distrito de Nacimiento: _fArdalamhn
IV, SERVICIOS MOVILES CONTRATADOS
Namero(s) de servicios)
1192148 S44
2
3
\V. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, EN LA CONTRATACION DE LOS SERVICIOS ANTES MENCIONADOS NO-
WA PODIDO REALIZARSE LA VERIFICACION BIOMETRICA
pbitel Li4sT15
VIETTEL PERU SAC
‘Ay. Caqua 1160-Rimae
29 [ul_[2023
RECIBIDO
Nombre: Honea Aad! fores.
Escaneado con CamScanner 7
CONSTANCIA
DE
-. } SUFRAGIO
CONSTANCIA
DE
SUFRAGIO
Departamento
LIMA
Direccién
AH. ANO NUEVO ZONA A MZ. BLT. 4
19) BoIpUy
CONSTANCIA
DE
SUFRAGIO
CONSTANCIA | CONSTANCIA
DE DE
SUFRAGIO SUFRAGIO
Distrito
COMAS
Tao
re:
ey oe
Escaneado con CamScanner REPUBLICA DEL PERU REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFCACION Y ESTADO Civit
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD py /O007 (225- 2
Primer Apellido = ss
REQUEJO
Segundo Apeilido
GARCIA
Pre Nombres
ALICIA
pgamiehto: Fecha ee Cc
Sexo Estado Civil resi q .
Este “aes A.
I
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