REGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS FORMULARION' O12 EsSalud ‘+VIDA SEGURO DE ACCIDENTES (wesion2) “TIPO DOCUMENTOE IDENTIOAD: NRO. 006 IDENTIOAD, (Com (ce (_) oveceeerenn: APELLIDOS YNOMBRES: ‘CORREO ELECTRONIC. “TIPO DEASEGURADO: ‘CONVENIO CONEL CGV (wove (astute) rorestario OO NRO. DE RUCDEL EMPLERDOR(Sdios es aseguradorepusroapraro dependents) “TIPO DOCUMENTO DE DENTIDAD: NRO, OC. BENTIDAD: Co) ow C) ce () ovesreten APELLIDOS YNOMARES, “TPO BOC IDENT. ‘NRO. 906.DENT, ‘APELLIDOS YNOMBRES Declaro bajo juramento, que la informacién consignada en el presente formulario es verdadera,no es adulterada, syletaal principio de veracidad yfiscalzacion posterior establecida en la Ley N'27444 - Ley del Procedimiento Administrative General Asimismo, tiene conocimianto que de comprobarse falses en|a daciaracién,informacién o documentacién presantada, se encuentra bilgado(a) a resarcirlos daios ocasionadios, as{como a asumirla responsabilidad penala que hubiera lugar. ‘Autorzo que las notificaciones de actos administrativos se remitan al corre elecrénico deciarado en el presente formulario:(_) SI {_] NO FIRMADEL ASEGURADO TTULAR FRAY SELLODEESSALUD ESSALUDREGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS FORMULAWON O12 EsSalud ‘+VIDA SEGURO DE ACCIDENTES (version) “TPO DOCUMENTO DEIDENTIOAD: NR0.D0¢ IDENTIOAD, Cm (ce (_) otecreerenn 22CLLIDOS YNOWGRES: ‘conseco sLECTRONICO: ‘TPODEASEGURADO, ‘CONVENIO CONELEGBYP (CD wore (acento) oresrarvo i) NRO.DERUCDELEMPLERDOR (6.08 asegurado regio agar dependents) ‘TPOBOCUMENTO DEIDENTIDAD: NRO, DOC. IDENTIDAD: eC) oem APELLIDOS YNOMARES, “TPO BOC IDENT. ‘NRO.006. IDENT, PELLIDOS YNOMBRES Deciaro bajo juramento, quelainformacién consignada en el presente formulario es verdadera, no es adulterada, sujetaai principio de veracidady fiscalzacion posterior establecida en ia Ley N'27444 - Ley del Procedimento Administrativo General Asimismo, tiene conocimiante que de comprobarse falsas ena daciaracién,informacién o decumentacién presentads, se encuentra ‘bligado(2) a resarcir los dafios ocasionados, as/como a asumirla responsabilidad penal a que hubiera lugar. ‘Autorizo que la notificaciones de actos admin'strativos se remitan al corre electrénico deciarado en el presente formlario:(_) 1] NO FRWADEL ASEGURADO TITULAR FIRMA SELIODEESSALUD USUARIOINSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO N° 6012 “REGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS +VIDA SEGURO DE ACCIDENTES” “Este formulario se utiliza para registrar al asegurado titular del +Vida Seguro de Accidentes y sus beneficiatios, con el fin de otorgar la indemnizacién correspondiente en caso de la ocurrencia de algtin siniestro. Debe ser presentado en cualquier Oficina de Seguros y Prestaciones Econémicas anivel nacional” Afkessalud — ““Ribsttacono’se aceioonres Marcar sitive de éocumetode a ‘denise! acegurado tla, aaa Sowers __ Ser anierccsanenace “ouir@ecemonteniocinsiae ale |) () nme — omar cones teenie) "CE" (Carma do ‘etka dl asefurde ilar ‘exrajorig uote a os [eee a SSeS eeepc gee ne [MGT cout ‘eonaeragaabuacorepl deride coors enero) (eopeetiea) onsigna tne de ecuant “dertaedeforbenetlrio “Buin (Sacumertanaconl de deren) (cmb trareriye De (espe). conpletoce benefice. Inautecans otrgr ace Consiga sinéarocl documento |_| | onaeeansnnrs anarteracin grant sprsgrsaescige cried ica spect hiemeeriegntermim tenn eenisiiresincwnmaminpentinmecnin |(-| seetiies enipnede years sean iene nna etn ete pesos 8 seractheiiaea ||» «_——__| TR IMPORTANTE * Llenar el formulario con letra imprenta y legible. + Nose aceptan borrones ni enmedaduras. + Los datos de las personas ya firma deben ser idénticas alas consignadas en el documento de identidad. + Lainformacién detallada seré utilizada en caso de siniestro.