TRÁMITE DE BAJAS Y LICENCIAS

I-TBYL09

ÁREA DOCENTE
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

AÑO QUE CURSA: ( ) PNF: ________

ELAM: _______
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN PARTICULAR:

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:

TRÁMITE
BAJA: ( ) LICENCIA ( )
MOTIVOS:

CAUSA
BAJA LICENCIA
MATERNIDAD 
ENFERMEDAD 
SOLICITUD PERSONAL 
PROBLEMAS PERSONALES 
INSUFICIENCIA ACADÉMICA:  OTROS: ( ) ESPECIFIQUE: ________________________
TIEMPO APROBADO: ______ meses:
APLICACIÓN DE MEDIDA DISCIPLINARIA: ( )
DESERCIÓN ( ) FECHA DE INCORPORACIÓN:
Mes ________ Año __________

APROBACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA:

CARGO: FECHA:
NOTIFICACIÓN
NOTIFICADO POR: RECIBIDO POR: (ESTUDIANTE)

FIRMA: FECHA: : D___ M___ A____ FIRMA: FECHA: D___ M___ A____