Miedo ante los tratamientos Estomatolgicos

Autores: MSc. Carlos R. Gallego Rodrguez y MSc. Silvia E. Garca Mndez * Resmen Se realiz un estudio observacional descriptivo transversal a los trabajadores de la Administracin Municipal del Poder Popular del Municipio San Jos de las Lajas, Provincia La Habana, con el objetivo de contribuir a un mejor conocimientos de los factores subyacentes que provocan miedo ante los tratamientos estomatolgicos, se tom una muestra no probabilstica de conveniencia compuesta por 132 sujetos, 72 femeninos y 54 masculinos, entre los 17 y 60 aos o ms de edad con una media de 40,56 aos. A los mismos se les aplic un cuestionario confeccionado al efecto, donde se recogieron los datos generales, tiempo transcurrido desde la ltima visita para recibir tratamiento y si este se realiz en el Servicio de Urgencias o en la Consulta de Atencin Primaria; a continuacin debi responder 5 tems sobre su reaccin ante diferentes procederes estomatolgicos, otorgando un valor al miedo que le provoca recibir alguno de ellos. Se utiliz el Mtodo de Escalonamiento de Likert para medir la escala de variables y se emplearon el por ciento, la media, la moda y la desviacin estndar. La poblacin estudiada present altos niveles de miedo, siendo los tratamientos de endodoncia y las extracciones dentales aquellos que mayores niveles desarrollaron. Aproximadamente la mitad de la misma utiliz los Servicios de Urgencias como solucin a sus problemas buco dentales. Los resultados se presentaron en distribuciones de frecuencias. Palabras claves: Miedo dental Ansiedad Dental Salud Bucal INTRODUCCIN El concepto ancestral del dentista como un personaje atormentador, tiene su origen en el hecho de que la mayora de los tratamientos dentales son dolorosos y traumticos, por lo que para un gran nmero de personas, an en la actualidad, recibir algn tipo de estos tratamientos es percibido como una experiencia agnica. 1 La Estomatologa y los tratamientos que de ella se derivan juegan un rol esencial para el mantenimiento de la salud, por lo que contar con una dentadura sana y una higiene bucal adecuada deba ser preocupacin esencial de todos los ciudadanos. Sin embargo no siempre sucede de ese modo; la expectacin, inquietud, ansiedad y miedo que ocasiona, no solo el tratamiento en s, sino inclusive pensar en ello es innegable, lo que trae como consecuencia que gran parte de la poblacin no acuda a este especialista en el momento adecuado ni con la frecuencia requerida. EL MIEDO El miedo es una emocin caracterizada por un intenso sentimiento habitualmente desagradable, provocado por la percepcin de un peligro, que puede ser real o supuesto, presente o futuro y que se deriva de la aversin natural al riesgo o la amenaza. Para comprender su esencia, el miedo puede ser visto a travs de tres enfoques fundamentales: 2 Biolgico: El miedo es un esquema adaptativo que constituye un mecanismo de supervivencia surgido para permitir al individuo responder ante situaciones adversas con rapidez y eficacia; siendo en este sentido, beneficioso para el ser humano. Neurolgico: El miedo es una forma comn de organizacin del cerebro primario de los seres vivos y el mecanismo que lo desata se encuentra concretamente en el sistema lmbico], que es el encargado de regular las emociones y en general de todas las funciones de conservacin del individuo. Este sistema revisa de manera constante (incluso durante el sueo) toda la informacin que se recibe a travs de los sentidos y lo hace mediante la estructura llamada amgdala, que controla las emociones bsicas, como el miedo o el afecto y se encarga de localizar la fuente del peligro. Cuando la amgdala se activa se desencadena la sensacin de miedo o ansiedad y su respuesta puede ser la huida, la pelea o la rendicin. Psicolgico, social y cultural: El miedo puede formar parte del carcter de la persona o de la organizacin social en la que sta se desarrolla o pertenece. Es una caracterstica inherente a la sociedad humana que est en la base de su sistema educativo y forma parte de la socializacin de los individuos. Se puede temer o no temer a objetos, animales o contextos, incidiendo en ello mecanismos de aprendizaje o imitacin, por lo que guarda estrecha relacin con los distintos elementos de la cultura

Ante una situacin de miedo el organismo responde con cambios fisiolgicos inmediatos que se manifiestan en el metabolismo celular, la presin arterial, la glucosa en sangre, la actividad cerebral y la coagulacin sangunea; adems de modificaciones faciales como el agrandamiento de los ojos, la dilatacin de las pupilas y arrugas en la frente; resultando significativo que el miedo al dao fsico provoca la misma reaccin que el temor a un dolor psquico. 2 En general los efectos que se producen ante el miedo pudieran permitir considerarlo como un sentimiento universal e inherente a la sociedad humana, sin olvidar las particularidades individuales y las influencias del sistema educativo cultural y el proceso de socializacin. Diferentes estudios sugieren que las personas ansiosas tienden a sobreestimar la anticipacin al dolor. 3 Por lo tanto, estos individuos, que sobrestiman el dolor, incrementan el riesgo de finalizar en un crculo vicioso de miedo, ansiedad e inasistencia a consultas, acudiendo reiteradamente a los Servicios de Urgencia cuando la situacin se torna insoportable o en el peor de los casos, automedicndose antibiticos

con la esperanza de as eliminar la causa de su sufrimiento, el dolor, sin la presencia de signos y sntomas clnicos que justifiquen este proceder,4,5 junto a diversos y sobre dosificados Antinflamatorios no Esteroideos (AINEs), ignorando las posibles y nefastas consecuencias de los mismos. 6,7 El componente cognitivo de la ansiedad y el miedo al dentista es prominente y puede tener su origen en: 8 Una experiencia previa negativa y dolorosa que ha suscitado una respuesta condicionada al miedo. Una sensacin de indefensin y de prdida del control en el escenario del consultorio dental. Una sensacin de vergenza por el descuido dental y por el miedo al ridculo. Ancdotas atemorizantes de experiencias dentales negativas aprendidas vicariamente. Representaciones negativas de los odontlogos en los medios masivos de comunicacin. Una sensacin de despersonalizacin en el proceso de atencin dental, intensificada por el empleo generalizado de barreras e indumentarias de proteccin (mascarillas, guantes de ltex, caretas y otros protectores). Un miedo general a lo desconocido.

Cuando el individuo quiere disfrutar de una excelente salud bucal y al mismo tiempo el temor a enfrentarse al dentista hace que evite el tratamiento, se produce un conflicto de acuerdo al enfoque conductual, pues las tendencias competitivas entre lo que desea y el comportamiento a seguir para lograrlo genera una contradiccin que, lamentablemente, en numerosas ocasiones se traduce en una deficiente salud bucal. La prevalencia al miedo y la ansiedad ante los tratamientos dentales vara a partir de los diferentes contextos en que se ha estudiado. En Cuba, More Chang en el 2005, estim en su estudio sobre la efectividad teraputica de la Medicina Homeoptica, que un 10,5% de la poblacin padece de algn tipo de ansiedad o miedo ante los tratamientos estomatolgicos. 9 Para Francis, en Australia 10, la prevalencia estimada de estas emociones entre la poblacin estuvo entre el 10% y el 15%, similares a las de Harberg y col. 11 Por su parte Tanni, en un grupo de estudiantes jordanos en el 2002, determin una prevalencia del miedo o la ansiedad del 13,8%. 12 En investigaciones realizadas en China Taipei, Singapur y Japn los niveles de miedo ante los tratamientos dentales se elevan al 48% de la poblacin. 13 Entre el 50% y el 80% de la poblacin adulta de los Estados Unidos est presente algn nivel de ansiedad ante los tratamientos dentales y el 20% de la misma no busca atencin con regularidad. 14 Zepeda Albarran y col. reportaron, que entre el 27,74% y el 31,95% de los sujetos estudiados por ellos refirieron tener mucho miedo ante un tratamiento dental. 15 En Alemania aproximadamente 5 millones de personas sufren de la llamada "fobia al tratamiento odontolgico" 16 y en un estudio realizado por Either y col., en un grupo de soldados alemanes, el miedo y la ansiedad se manifestaron en el 13,1% de los mismos 17; valores similares fueron encontrados por Sahn e Ismail. 18 En diferentes estudios se ha podido constatar una asociacin entre el miedo ante los tratamientos dentales y un patrn de inasistencia a la consulta estomatolgica. En Japn, el 31,5% de los ciudadanos reconoce que, en ocasiones, eligen retrasar las citas con el dentista debido al miedo que le provoca el tratamiento dental. 19 Shuller y colaboradores 20 exponen que los sujetos con altos niveles de miedo, asistan menos a consulta y presentaban ms dientes cariados y perdidos. Mientras Thomson y colaboradores percibieron una asociacin entre el miedo al dentista y una disminucin de las visitas para la atencin bucal, incrementndose las mismas por situaciones de urgencias. 21 En general la bibliografa consultada reafirma que, en mayor o menor medida, la consulta estomatolgica es sinnimo de peligro para numerosas personas; representa un dolor fsico o psicolgico, real o imaginario, que provoca la aparicin de estados emocionales desagradables como el miedo o la ansiedad y que por tanto se trata de evitar lo mas posible, an cuando ello atente contra la propia salud. Las diferencias entre los sexos en cuanto a manifestaciones de miedo y ansiedad resulta un aspecto interesante que ha sido abordado por diversos investigadores.

Algunos autores, como Van Wijk 22, no reportan diferencias significativas al comparar el sexo en diferentes estudios, aunque otros consideran que la mujer presenta niveles ms altos de ansiedad y miedo ante estos tratamientos encontrndose en algunas de estas referencias, una frecuencia dos veces ms alta entre mujeres que entre hombres. 23, 24,25 Otra variable que difiere entre los distintos estudios es la edad. Segn Correa, los nios hasta los 3 4 aos experimentan ms miedo debido a factores tales como inmadurez en funcin del estado de desarrollo cognoscitivo, ansiedad de separacin de la madre y ansiedad delante de extraos, que hacen parte del repertorio de miedos especficos o peculiares de los primeros aos del nio. Klatchoian por su parte, seala que el miedo odontolgico como cualquier otro miedo infantil es probablemente determinado por factores situacionales inespecficos que tienden a disminuir con el aumento de la edad y de la madurez. As, tanto el grado de madurez del nio como los trazos bsicos de su personalidad y el estado de ansiedad dependiente de esas caractersticas, contribuyen a determinar el tipo de comportamiento (cooperativo o no) en el consultorio. 26 Para Navarro 27, en nios entre 2 y 4 aos en Melena del Sur, los factores que ms influyeron en la aparicin del miedo al tratamiento estomatolgico estn en las malas condiciones de salud del nio, con experiencias mdicas desagradables y la ansiedad de la madre en el momento de la consulta. Generalmente los jvenes presentan niveles ms altos de ansiedad y sta va disminuyendo con el paso de los aos, aunque por ejemplo, Tami 28 en una poblacin adulta de Arabia Saudita report niveles ms altos en adultos (19,7%) que en los jvenes (15,1%)., al igual que Armfield en Australia , ya que a medida que aumenta la edad, los pacientes se vuelven ms temerosos por el mayor nmero de vivencias traumticas en la consulta. 29 En otras investigaciones no se ha reportado una diferencia notable al comparar varios grupos de edades., 30 Para Kamin Vara 14 instrumentos como la aguja y el AIROTOR (sobre todo el sonido que produce) son productores de miedo y ansiedad. Nios y adultos expresan que es aterrador ver aproximarse al dentista portando alguno de ellos. Recibir una inyeccin de anestesia, realizarse un tratamiento endodtico, el uso del AIROTOR en la preparacin de cavidades o solo el contacto de los instrumentos requeridos para el diagnstico (espejo y explorador) son los procederes traumticos que ms miedo y ansiedad producen, de acuerdo a los resultados obtenidos por Van Wijk en su estudio realizado en una poblacin adulta en Suecia. 31 Either y col 32 encontraron en su estudio, que los niveles ms altos de miedo se perciben al recibir una inyeccin de anestesia, seguido por el sonido y la vibracin de la fresa en el momento de la apertura de las cavidades. Tambin el olor de algunos productos estomatolgicos, las caractersticas de las consultas; con varios sillones y los salones de espera; donde se realizan comentarios sobre experiencias desagradables anteriores, propias o cercanas, puede incidir en el temor o la ansiedad que se produce ante la mencin de este especialista. Todo lo expuesto motiv al autor a realizar este trabajo con el propsito de mejorar el conocimiento de los factores subyacentes que provocan miedo ante determinados procederes estomatolgicos en un grupo de trabajadores de empresas de subordinacin local de la Administracin Municipal del Poder Popular en el Municipio de San Jos de las Lajas, provincia La Habana. Cuba. DISEO METODOLOGICO Se realiz un estudio observacional transversal descriptivo a los trabajadores de la Administracin Municipal del Poder Popular de San Jos de las Lajas, Provincia La Habana en el perodo comprendido entre el ao 2006 al 2007. El universo objeto de estudio estuvo compuesto por 1326 trabajadores de ambos sexos de las Direcciones Municipales de Subordinacin Local. Se realiz un muestro no probabilstico de conveniencia obtenindose una muestra de 132 trabajadores, 72 femeninos y 54 masculinos, entre los 17 y 60 aos y ms de edad; con una media de 40,56 aos. A la muestra se le aplic el cuestionario. (Anexo 1) con cinco tems, presentados en forma de afirmaciones, que valoran el miedo ante una variedad de tratamientos estomatolgicos (con cinco categoras), en orden desfavorables o negativo, desde ningn miedo hasta miedo extremo y se le pidi que reflejara su reaccin ante cada uno de ellos, eligiendo uno de los cinco posibles. A cada afirmacin se le asign un valor numrico, as cada participante obtiene una puntuacin sumando los valores otorgados a cada afirmacin y al final se obtuvo una puntuacin total que oscila entre 5 y 25. Para medir por escala las variables que representan el miedo, provocado por los tratamientos estomatolgicos, se utiliz el Mtodo de Escalonamiento de Likert. Para responder a los objetivos de esta investigacin se recurri a la descripcin de los datos a partir de la construccin de distribuciones de frecuencia, a las que se les realiz el clculo de medidas de tendencia central (media y moda) y de dispersin (desviacin estndar) usando el paquete estadstico SPSS versin 9.0.

Todo el estudio se desarroll en concordancia con los principios ticos expresados en la Declaracin de Helsinki. 33

RESULTADOS Y DISCUSIN Cuadro No. 1 Distribucin de la Poblacin Estudio Edad Sexo Masculino Femenino Total 16 21 37 33 51 84 9 2 11 58 74 132 43,93 56,06 100 17 - 34 35 59 60 y + Total %

La muestra objeto de estudio estuvo compuesta por 132 sujetos, de ellos 58 del sexo masculino y 74 del sexo femenino, en una razn de 1,27 fminas por cada hombre. Los sujetos muestrales quedaron divididos en tres grupos de edades: 17 a 34, 35 a 59 y 60 y ms aos; siendo el grupo de 35 a 59 el ms numeroso, lo cual se corresponde con la etapa de la vida donde la actividad laboral tiene mayor incidencia Cuadro No. 2. Distribucin de la variable miedo ante los diferentes procederes estomatolgicos. Procederes _ X TPR Airotor Extraccin Inyeccin "Limpieza" 3,55 3,45 3,33 2,98 1,79 1,36 1,22 1,10 1,15 0,95 4 4 3 3 1 DE M*

Dentro de los diferentes procederes que con ms frecuencia se realizan en una consulta estomatolgica, se aprecia que los Tratamientos endodnticos (TPR) son los ms temidos por la poblacin estudiada, seguido bien de cerca por la utilizacin del AIROTOR para la preparacin de cavidades y la extraccin dentaria. Las medias se encuentran dentro del rango de 3 4 con una moda de 4 para los tratamientos endodnticos y la utilizacin del AIROTOR y una moda de 3 para las extracciones. Otro de los procederes que se present con una media de cerca de 3 e igual nmero para la moda fue el recibir una inyeccin en la boca. Al analizar la desviacin estndar se constata que las mismas se encuentran entre le rango de 1,10 a 1,36, demostrando que las respuestas difieren ligeramente de la media. Estas respuestas se encuentran dentro de las categoras regular y mucho miedo ante estos procederes. Para Kamin Vara 14 hay dos instrumentos que son los que producen ms temor; las agujas y el AIROTOR, sobre todo, el sonido que este produce, al igual que para Navarro y Ramrez. 34 Resalta en este cuadro que la realizacin de la "limpieza" presenta niveles muy bajos con relacin al resto de los procederes, solo una media del 1,79 y una moda de 1, correspondiendo a la categora de ningn miedo.

Aunque no se encontr ninguna referencia bibliogrfica relacionada a este proceder, se puede considerar que el uso del "ultrasonido" y el dejar para el periodontlogo la eliminacin del sarro infragingival, hace de ella un tratamiento, que si bien no es agradable, resulta hasta el momento el menos temido por la poblacin estudiada.

Cuadro 3. Distribucin entre tipo de asistencia recibida y tiempo transcurrido de la misma Tiempo Tipo de n Consulta Atencin Primaria de 23 Salud Servicios Urgencias Total de 16 39 58,97 41,02 29,54 18 16 34 52,94 47,05 22,75 29 30 59 49,15 50,84 44,69 70 62 132 53,03 46,96 100 % n % n % n % 6 meses 6 meses a 1 ao Ms de 1 ao Total

En este cuadro se puede observar que casi la mitad del grupo estudiado ha buscado atencin estomatolgica en los servicios de Urgencias, (46,96%) incurriendo en el crculo vicioso de no asistencia por miedo al tratamiento y solicitando este tipo de servicio cuando es insoportable la situacin que le aqueja. Esta situacin se presenta de igual forma en los tres perodos en que el participante recibi algn tipo de servicio, es decir en los tres momentos de referencia la asistencia a los servicios de Urgencia, es frecuente. Estos resultados concuerdan con los referidos por Armfiel en Australia 35, Eli en Inglaterra paulatino de la Salud Bucal y un empobrecimiento de la calidad de vida en estos sujetos. 20 CONCLUSIONES Los tratamientos endodnticos y la extraccin dentaria son, es este orden, los procederes estomatolgicos que provocan mayores niveles de miedo en el grupo estudiado. La "limpieza" es el proceder al que menos miedo se le tiene. Casi la mitad de los sujetos estudiados eligen el Servicio de Urgencias como solucin a sus afecciones bucales y en su gran mayora desde hace 6 meses o ms no concurren a recibir tratamiento estomatolgico. En general, la poblacin objeto de estudio, presenta altos niveles de miedo ante los tratamientos estomatolgicos.
36

y John en Alemania 37, resultando un deterioro

BIBLIOGRAFA

1. 2.

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Asisti a recibir algn servicio estomatolgico por ltima vez hace: 6 meses_______ 1 ao_____ ms de 1 ao______ Asisti a: Consulta programada___________ Servicio de Urgencias__________

Las preguntas que aparecen a continuacin describen tratamientos estomatolgicos. Por favor, lea cuidadosamente cada una de ellas y responda encerrando en un crculo su experiencia asociada al dolor en cada una de ellas segn la escala que aparece a continuacin.

ESCALA 1.2.34.5 Ninguno un poco regular mucho extremo 1. 2. 3. 4. 5. Recibir una inyeccin de anestesia en la boca. .1-2-3-4-5 Que le den maquinita en un diente o muela. ..1-2-3-4-5 Realizarse un tratamiento de canal...1-2-3-4-5 Realizarse una limpieza...1-2-3-4-5 Realizarse una extraccin de un diente o una muela.1-2-3-4-5

Prevalencia de maloclusin en la denticin primaria en el municipio de Cceres, Brasil

Artnio Jos Isper Garbin,1 Cla Adas Saliba Garbin,2 Maria Rita Pantaleo dos Santos3 y Patrcia Elaine Gonalves4 RESUMEN Objetivo: Evaluar la condicin de oclusin de nios de 5 aos examinados por el Proyecto Salud Bucal Brasil 2003 en el municipio de Cceres, Brasil. Mtodos: La muestra abarc 170 prescolares sorteados de 20 escuelas participantes en el proyecto. Se utiliz para el anlisis de la oclusin el ndice de la Organizacin Mundial de la Salud de 1987 que fue modificado por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo, Brasil, en 1996, lo que establece criterios segn la severidad de la maloclusin. Resultados: Se observ que el 31,18 % de los nios presentaron problemas de oclusin leves y el 2,35 % moderados / severos. Conclusin: Debido a la gran presencia de maloclusin se hace necesario este tipo de levantamiento, para que el municipio pueda planear y ejecutar tratamientos ortodnticos preventivos y otros procedimientos con el objetivo de obtener un ambiente bucal favorable para el desarrollo normal de la oclusin. Palabras clave: maloclusin, prevalencia, denticin primaria, epidemiologa. Para la Organizacin Mundial de la Salud 1 en la escala de prioridades cuanto a los problemas de salud bucal, la maloclusin figura en tercera posicin, superada por la caries dental y las periodonciopatas. Los complejos factores etiolgicos de las maloclusiones son obstculos hasta hoy para su tratamiento, pues no son consecuencias de etiologas singulares, pero s resultantes de interacciones entre factores sistmicos y ambientales. Desde los tiempos remotos se afirmaba que los problemas de oclusin encontrados en la denticin primaria, probablemente perpetuaran en la denticin permanente, donde pudieran alcanzar un grado ms elevado. Por lo tanto, es esencial el conocimiento de los problemas desde edades tempranaspara que puedan tomarse las precauciones y recomendaciones necesarias que permitan preservar la denticin primaria en condiciones favorables, pues esto desempea un importante papel para el desarrollo de la oclusin permanente. Las investigaciones de prevalencia de las caractersticas anormales de la denticin primaria, son esenciales para trazar un perfil de la comunidad en la cual se prestarn servicios, y crearn condiciones para el control de las desarmonas de oclusin, lo que evita necesidad de maniobras teraputicas ms complejas. La maloclusin se considera un problema de salud pblica brasilea, pues presenta alta prevalencia, sin embargo, existe la posibilidad de su prevencin y tratamiento, lo que evitara provocar su impacto social negativo en la calidad de vida de los individuos afectados. 2,3 El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de las maloclusiones en la denticin primaria de nios de 5 aos de edad del municipio de Cceres, Mato Grosso, Brasil. MTODOS La muestra de este estudio estuvo constituida por 170 nios, de ambos los gneros, que fueron examinados por el Proyecto Salud Bucal Brasil 2003 en Cceres, Mato Grosso, Brasil. Este proyecto present como objetivo general recoger informacin sobre las condiciones de salud bucal de la poblacin brasilea y subsidiar la planificacin evaluacin de acciones en esa rea en los diferentes niveles de gestin del Sistema nico de Salud. 4 En el municipio de Cceres se inscribieron 31 escuelas de la red pblica y particular para participar en el proyecto. De acuerdo con el Proyecto Salud Bucal Brasil 2003, se estableci el nmero mximo de 20 escuelas por municipio, las cuales fueron sorteadas, tornando compatible una cierta dispersin de la muestra.4 Los alumnos participantes se seleccionaron mediante muestreo sistemtico, o sea, obtenida la lista de todos los alumnos con 5 aos en cada escuela, se sorte 1 de los 5 primeros alumnos de cada lista, el cual se consider como el primero, y a partir de l, se fue contando de 5 en 5 alumnos para ser examinados, hasta alcanzar el nmero necesario para componer la muestra deseada. El protocolo de investigacin del proyecto fue aprobado por el Consejo Nacional de tica en Investigacin CONEP del Ministerio de la Salud, bajo el proceso 25000.009632/00-51, de acuerdo con la resolucin 196/96 y sus resoluciones complementarias. Adems, se les solicit a los responsables por los nios la firma del trmino de consentimiento informado, en el que se aclaraba la voluntariedad de la participacin, la discrecin en cuanto a las identidades y la publicacin de los datos obtenidos. En cuanto al mtodo de clasificacin de la oclusin, se utiliz el ndice preconizado por la Organizacin Mundial de la Salud en 1987, 5 que posteriormente fue modificado por la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo USP, So Paulo, Brasil, en 1996.4 La condicin de oclusin fue examinada conforme los siguientes criterios: 1. Normal: ausencia de alteraciones de oclusin.

2. 3.

4.

Leve: cuando hay una o ms dientes con giroversin o ligero apiamiento o espaciamiento que perjudica el alineamiento regular. Moderada / severa: cuando hay un efecto inaceptable sobre la apariencia facial, una significativa reduccin de la funcin masticatoria, o problemas fonticos observados por la presencia de una o ms de las siguientes condiciones en los 4 incisivos anteriores: o traspaso horizontal maxilar estimado en 9 mm o ms (overjet positivo); o traspaso horizontal mandibular, mordida cruzada anterior igual o mayor que el tamao de un diente (overjet negativo); o mordida abierta; o desvo de lnea media estimado en 4 mm o ms y o apiamiento o espaciamiento estimado en 4 mm o ms. Sin informacin: cuando no es posible verificar el ndice o cuando no se aplica para la edad que est siendo examinada.

Esta clasificacin modificada 4 aconseja que las alteraciones de oclusin no explicitadas en los criterios anteriores, como mordida cruzada posterior (uni o bilateral) sobre mordedura o traspaso vertical mayor de 2 mm, sean incluidas en la categora leve cdigo 1 de la variable. RESULTADOS En la tabla se verifica que las condiciones de oclusin de los nios son en su mayora favorables, con criterio cero (65,3 %). Entre los nios que presentaron maloclusin (33,53 %), el 31,18 % present grado leve y solo el 2,35 % present grado moderado a severo. Tabla. Distribucin absoluta y porcentual de las condiciones de oclusines de acuerdo con los criterios de la OMS* para nios de 5 aos de edad, Cceres, 2006 Condicin Normal Leve Moderada /severa Sin informacin Total * Modificados por la Facultad de Salud Pblica de la USP. DISCUSIN A partir de los datos reccogidos, se observ que la mayora de la muestra present condiciones de oclusin clnicamente favorables, lo que concuerda con los resultados del Proyecto Salud Bucal Brasil 2003,5 en que el 61,51 % de la poblacin brasilea con la misma edad present oclusin normal. Los valores de la condicin de oclusin moderada / severa, el municipio de Cceres presentaron un valor muy inferior (2,35 %) al observado en estudios brasileos (14,45 % y 21%).4,6 En un estudio brasileo con 490 nios de 5 aos de edad se observ que el 49 % present algn tipo de problema de oclusin, lo que concuerda con los resultados (33,53 %), y describe que la mayor parte de las variaciones de oclusin pueden ser resultado de la interaccin de factores ambientales y genticos en cada grupo poblacional.3 Coincidiendo con los resultados, uno de los trabajos pioneros sobre el anlisis de la prevalencia y distribucin de las maloclusiones en prescolares, en el cual se examinaron a 1 000 nios con edad entre 3 y 6 aos en Roma, mostr que el 71,1 % de los nios present oclusin normal y el 28,9 % algn tipo de maloclusin, segn la clasificacin de Angle.7 A pesar de los ndices de la OMS modificados no describieren de forma explcita la maloclusin de acuerdo con la clasificacin de Angle, los criterios sugieren que las discrepancias esquelticas maxilo-mandibulares de clase II y clase III responderan a la condicin de oclusin moderada o severa. 8 De tal forma, parece razonable estimar que la mayor parte de las maloclusiones observadas pertenecen a la naturaleza de clase I, lo cual coincide con los datos de la literatura.7,9-11 Otro trabajo brasileo concluy que el elevado ndice de nios de 5 aos de edad, portadores de oclusin anormal (45,6 %), est asociado con la presencia de hbitos perjudiciales desarrollados por los prescolares, y muchas veces, debido a negligencias o hasta incentivados por padres y profesores, debido a la succin de chupete o digital, deglucin atpica, oncofagia, y respiracin bucal.2 Las mordidas cruzadas posteriores, de acuerdo con los ndices utilizados, fueron incluidas en la condicin de oclusin leve. Esta se describe en asociacin con la mordida abierta anterior por hbitos de succin.11,12 Se estudi la prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores en varios trabajos cientficos y se observ que esta presenta una prevalencia aproximadamente del 15 %.13 N 111 53 4 2 170 % 65,3 31,18 2,35 1,17 100

La mordida cruzada posterior puede manifestarse en edad precoz, y no siempre se autocorrige; puede hasta generar asimetras craneofaciales si no es tratada. Por eso debe considerarse en la fase de ortodoncia preventiva, porque puede ser tratada con un aparato razonablemente sencillo y con esto obtener un ambiente favorable para el desarrollo normal de la oclusin.8, 14, 15 Otro problema de oclusin que merece atencin es la carencia de espaciamiento entre los dientes primarios. El arco tipo I de Baume presenta espaciamiento entre los dientes, que es sinnimo de una oclusin primaria favorable.8 Ya la falta de esta caracterstica, puede ser motivo para una orientacin a los padres de la posibilidad de carencia de espacio y el monitoreo de la condicin de oclusin durante el desarrollo del nio, enfatizando en que este tipo de acompaamiento requiere cooperacin y paciencia por parte de los padres y profesionales. Como mtodos preventivos de las maloclusiones se puede citar tambin la prevencin de la caries, incluyendo la educacin en la dieta y en la higienizacin, la fluoracin del agua, la realizacin de procedimientos restauradores adecuados que consigan restablecer la amplitud mesiodistal preservando el permetro del arco, la intercepcin apropiada de los hbitos nocivos y el monitoreo del desarrollo de la oclusin.8 Debido a la presencia de maloclusin leve y moderada/severa (33,53 %) en el municipio de Cceres, se observa la necesidad de realizar este tipo de levantamiento, con el objetivo de tener un control epidemiolgico que permita la elaboracin planes y la ejecucin de tratamientos de ortodoncia preventivos, entre otros procedimientos preventivos en salud pblica, que conlleven a la prevencin de las maloclusiones y ofrezcan un ambiente bucal favorable para el desarrollo normal de la oclusin. SUMMARY Prevalence of malocclusion in the dentition primary at Cceres city, Brazil Objective: To evaluate the occlusal condition of children with 5 years of age examined by the Brazil Oral Health 2003 Project in Cceres city, Brazil. Material and Methods: The sample consisted of 170 preschool children raffled from 20 schools participant of the project. For the analysis of the occlusal it was used the 1987' World Health Organization index, modified by the Public Health School of So Paulo University, Brazil, in 1996, which establish criteria according to severity of malocclusion. Results: It was observed that 65.3 % of children presented normal occlusion, 31.18 % presented light occlusal problems and 2.35 % showed moderate/severe. Conclusion: Due to the large presence of malocclusion, it is necessary this kind of survey, so that the city can plan and perform preventive orthodontic treatments, besides other preventive proceeding, to obtain a proper oral environment for the normal evolution of occlusion. Key words: Malocclusion, prevalence, dentition primary, epidemiology. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. World Health Organization. Health through oral health: Guidelines for planning and monitoring for oral helth care. World Health Organization and Federation Dentaire Internationale. London: Quintessence;1989. p.66. 2. Costa SP. Relao de ocluso na dentio decdua: estudo piloto em creches pblicas de Salvador. Rev Fac Odontol Univ Federal Bahia 1999;18(2):30-4. 3. Frazo P, Narvai PC, Latorre MRDO, Castellanos RA. Are severe occlusal problems more frequent in permanent than deciduous dentition? Rev Sade Pblica 2004;38(2):23-30. 4. Brasil, Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003. Condies de Sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia: Coordenao Nacional de Sade Bucal; 2003. p.32. 5. Soares MC. Condies de sade bucal no Estado de So Paulo, 2002. Sntese dos principais resultados. J Assoc Paul Cir Dent 2003;37(549):14-5. 6. Organizao Mundial da Sade. Levantamento epidemiolgico bsico de sade bucal: Manual de Instrues. 4 ed. So Paulo: Editora Santos;1999. p.76. 7. Chiavaro A. Molocclusion of temporary teeth. Int J Orthodont 1915;1:171-9. 8. Moyers RE. Ortodontia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.;1999. p.256. 9. Foster TD, Hamilton MC. Occlusion in the primary dentition. Study of children at 2 to 3 years of age. Br Dent J 1969;126:76-9. 10. Silva CHT, Araujo TMA. Prevalncia das ms oclusies em escolares \na Ilha do Governador, Rio de Janeiro. Parte I. Classe I, II e II (Angle) e mordida cruzada. Ortodontia 1983;16:10-6.

11. Maia FA, Maia NG. Prevalncia e tratamento da mordida cruzada posterior na dentio decdua. Rev Clin Ortodon Dental Press 2004;2(6):42-62. 12. Zuanon ACC, Oliveira MF, Giro EMA, Maia JP. Relao entre hbito bucal e malocluso na dentadura decdua. J Brasil Odontop & Odontol Bebe 1998;3(12):104-8. 13. Lpez FU, Cezar GM, Ghisleni GC, Farina JC, Beltrame KP, Ferreira ES. Prevalncia de malocluso na dentio decdua. Rev Fac Odontol 2001;43:8-11. 14. Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis of the effect of early treatment of posterior cross-bites in primary dentition. Eur J Orthod 1992;14:173-9. 15. Proffit WR. Ortodontia contempornea. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.;1995. p. 402. Recibido: julio 2006 Aprobado: diciembre 2006 Artnio Jos Isper Garbin. Universidad Estadual Paulista-UNESP Facultad de Odontologa de Araatuba, Brasil. Programa de Posgrado en Odontologa Preventiva y Social. Rua Jos Bonifcio 1193, Departamento de Odontologa Infantil y Social, Caixa Postal 341.CEP 16015-050 Araatuba, So Paulo, SP, Brasil. Tel: ++55 018 36363224 / ++55 018 36363250. Fax: ++55 018 36363332. e-mail: cgarbin@foa.unesp.br

Frecuencia de disfuncin de la articulacin temporomandibular en nios

Durante muchos aos se ha considerado que la disfuncin de la articulacin temporomandibular es una situacin ajena al nio, sin embargo los odontlogos pediatras han encontrado sntomas y signos de disfuncin. Alma Serrano, Carlos Revista Ao 3/ Num.2/2009 Introduccin En 1982 se acu el trmino de disfuncin temporomandibular (DTM) para definir diversas alteraciones vinculadas con el sistema masticatorio que afectan a la articulacin temporomandibular y su relacin con la denticin, los msculos y los huesos de soporte. Aunque los nios y los adolescentes son susceptibles a varios trastornos que se incluyen en la clasificacin de disfuncin temporomandibular, se desconoce la incidencia en esta poblacin. Durante muchos aos se ha considerado que la disfuncin de la articulacin temporomandibular es una situacin ajena al nio, sin embargo, los odontlogos pediatras han encontrado sntomas y signos de disfuncin constantemente. Por otro lado, es necesario reconocer que poco sabemos sobre la disfuncin de la ATM, tal vez por estas circunstancias la investigacin acerca de este tema en nios ha sido muy limitada. Ignoramos cul es su frecuencia y en qu grados se presenta la disfuncin en nuestros pequeos pacientes y, por lo tanto, tampoco podemos aportar soluciones concretas a los casos a los que nos enfrentamos. La intencin de esta investigacin es reconocer la importancia de este fenmeno e identificar su frecuencia en una poblacin infantil de Baja California. Uno de los resultados esperados de esta investigacin es despertar el inters en el odontlogo pediatra para adentrarse en esta rida pero interesante rea de la odontologa que por ser nueva para nosotros nos demandar mucho estudio, especialmente para establecer el diagnstico y el manejo clnico de los casos. El diagnstico de esta entidad multifactorial y compleja es difcil pero indispensable para el correcto manejo del caso; debemos empezar por reconocer los diversos tipos de problemas que pueden existir en la ATM y la variedad de etiologas que causan dichos trastornos. El diagnstico se obtiene mediante una valoracin cuidadosa de la informacin procedente de la historia clnica y de los mtodos de exploracin del paciente. Esta informacin debe permitir la identificacin de un trastorno especfico, por lo cual es de gran importancia hacer un examen meticuloso de la ATM que nos ayude a identificar cualquier signo o sntoma que presente el paciente. Dicha exploracin clnica tiene que incluir palpacin de los msculos masticadores y de la articulacin temporomandibular. Resulta esencial observar los movimientos de la mandbula a la apertura y cierre y medir la mxima apertura bucal, as como investigar cualquier tipo de dolor que el paciente refiera al realizar el examen clnico y al auscultar la ATM. Por ltimo, debemos aprender a identificar e interpretar los diferentes ruidos de la articulacin. Materiales y mtodos El objetivo de esta investigacin fue identificar signos y sntomas de disfuncin temporomandibular en nios. Para este estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal se seleccionaron al azar 50 casos de tres a seis aos de edad de entre los nios que asistan a la clnica de la especialidad de Odontologa Peditrica de la Universidad Autnoma de Baja California. Se elabor una historia clnica completa en cada uno de los 50 casos y posteriormente se llev a cabo una revisin meticulosa de cada paciente por medio de auscultacin, observacin y palpacin, con el fin de evidenciar las variables del estudio, que fueron: a) sntomas como dolor a la palpacin de la ATM o de los msculos de la masticacin o a la apertura o el cierre mandibular y b) Signos como limitacin de la apertura bucal, desviaciones en la apertura o cierre de la mandbula, ruidos de la articulacin. El examen de la articulacin inici con la palpacin de los msculos masticadores y rea de laATM. Se explor al paciente con boca cerrada, en reposo y en diversas posiciones de apertura y cierre bucal, y se investig si haba presencia o ausencia de dolor. Posteriormente, se buscaron ruidos articulares a travs de la auscultacin con un estetoscopio, el cual se coloc a nivel de los cndilos de la mandbula; se instruy al paciente para que mostrara diversas posiciones de apertura y cierre, en este mismo momento y con ayuda de un hilo dental sobre la lnea media facial se intent encontrar las posibles desviaciones de la mandbula en la apertura y el cierre bucal. Por ltimo, se tom la mxima apertura bucal del paciente pidindole que abriera la boca lentamente lo ms que pudiera; se midi con un calibrador. La medicin se llev a cabo tomando en cuenta los bordes incisales superiores a los bordes incisales inferiores. La medida que se obtuvo se compar con los rangos normales de acuerdo a la edad, as se determin si el paciente presentaba un signo de limitacin de apertura bucal. Resultados En total se revisaron 50 nios, de los cuales 54% fueron nias y 46%, nios (Grfica 1). La distribucin del total de pacientes estudiados por edades fue: 16 (32%) fueron de tres aos, 14 (28%) de cuatro aos, 12 (24%) de cinco aos y ocho (16%) de seis aos de edad (Grfica 2). Fregoso, Francisco Mexicana Jimnez y Fabin de Ocampo; Docentes de la Odontologa Universidad Autnoma Clnica

Grfica1. Total de casos distribucin por gnero De los 50 nios revisados, 35 (70%) no presentaron ningn signo o sntoma de disfuncin temporomandibular, mientras que 15 (30%) de ellos s mostraron uno o ms signos y/o sntomas (Grfica 3). Se identificaron 23 signos y sntomas de disfuncin temporomandibular; de acuerdo al gnero se demuestra que hay una mayor prevalencia de signos y sntomas en pacientes del gnero masculino, con un porcentaje de 68%, mientras que del gnero femenino la incidencia fue de 32% aproximadamente dos nios por cada nia (Grfica 4).

Grfica 2. Distribucin por edades del total de casos revisados.

Grficas 3. Treita uno o ms sntomas o signos

por

ciento

de

los

casos

estudiados

present

Grfica 4. Distribucin Dos nios por una nia

de

signos

sntomas

por

gnero.

La distribucin de los signos y sntomas de disfuncin temporomandibular de los 15 pacientes fue: Siete casos presentaron ruido articular (cinco de tres aos, uno de cuatro y uno de cinco aos). Siete casos mostraron desviacin de la mandbula a la apertura bucal (tres de tres aos, dos de cuatro, uno de cinco y uno de seis aos), Cuatro casos tuvieron desviacin de la mandbula al cierre bucal (dos de tres aos, uno de cinco y uno de tres aos).

El signo con menor frecuencia fue la limitacin de la apertura bucal, la cual se present en un solo nio de cinco aos de edad. El sntoma identificado con ms frecuencia fue el dolor a la apertura bucal, tres pacientes lo presentaron (uno de tres aos, uno de cinco y uno de seis). Hubo un solo caso de dolor al cierre bucal en un paciente de tres aos de edad. El porcentaje de sntomas de dolor a la palpacin temporomandibular y dolor a la palpacin de los msculos masticadores fue de 0%, ya que ningn paciente refiri ninguno de estos ltimos dos sntomas (Tablas 1 y 2). Discusin Najlla Alamoudi, en su estudio con una muestra de 506 nios, observ que 16.53% present signos y sntomas de disfuncin temporomandibular, y mencion tambin que del resultado obtenido hubo una prevalencia mayor en nias que en nios. En la presente investigacin la incidencia de signos y sntomas de disfuncin temporomandibular en cuanto al gnero fue mayor en los nios que en las nias y el porcentaje total de signos y sntomas identificados en una muestra de 50 nios fue de 30%; aunque los resultados de ambas investigaciones tienen una significativa diferencia en cuanto al porcentaje y al gnero, es importante subrayar que la muestra del presente estudio es mucho menor que la de Najlla Alamoudi. Tabla 1. Total de signos por edades y gnero

Tabla 2. Total de sntomas por edades y gnero

Asimismo, Najlla realiz otro estudio en nios sobre la relacin entre signos y sntomas de disfuncin temporomandibular y las caractersticas oclusales, y encontr que existe una significativa correlacin entre distintos trastornos oclusales y disfuncin temporomandibular. La presente investigacin no tom como variable el trastorno oclusal, sin embargo, s se detect una relacin semejante al estudio de Najlla, pues de los 50 casos que se usaron para el estudio, 46 de ellos presentaron algn trastorno oclusal, ya sea por caries extensa oclusal, proximal, restauraciones con contactos oclusales prematuros, otros puntos prematuros de contacto por maloclusin, prdida de dientes. En 2001, Najlla Alamoudi realiz un estudio sobre la correlacin entre parafuncin oral, disfuncin temporomandibular y el estado emocional del nio. Report que los infantes que presentaban signos y sntomas de disfuncin temporomandibular se encontraban en un estado emocional comprometido. Este dato es muy importante si recordamos que la mayora de los pacientes peditricos desarrollan algn grado de ansiedad, especialmente durante las primeras citas. Tal vez el clnico considere buena idea hacer el estudio de la articulacin cuando el pequeo este ms tranquilo. Conclusiones Todo odontlogo que atienda a nios debe incluir un examen de la ATM. El historial del paciente debe considerar los antecedentes mdicos que permitan descartar la posibilidad de trastornos hereditarios o adquiridos, haciendo hincapi en los traumticos, ya que son ms o menos frecuentes en los nios. Como sucede con los trastornos musculares, no todas las alteraciones funcionales de la ATMson iguales, por lo tanto, ser esencial efectuar un examen meticuloso y una evaluacin concienzuda de los sntomas y signos para as establecer un diagnstico preciso que ayude a instaurar un tratamiento exitoso. La prevencin e intercepcin de estas alteraciones son indispensables, ya que las secuelas pueden ser incluso limitantes y afectan la calidad de vida futura de nuestros pequeos pacientes. En casos de traumatismo, que altera la articulacin temporomandibular u otras afecciones ya

establecidas, debemos procurar limitar la progresin de la afectacin para que el nio pueda alcanzar niveles de adaptacin y tolerancia sin que se produzca un ulterior trastorno mayor. Bibliografa 1 Pinkham J. Odontologa peditrica. 3ra Ed. Mxico, D.F. Interamericana, 2001. 2 McDonald R, Avery W. Odontologa peditrica y del adolescente. 5ta Ed. Mxico, D.F. Mdica Panamericana, 1990. 3 Jeffrey P, Okeson DM. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. 4ta Ed. Madrid ESP. Harcour, 1998. 4 Leonard B, Kaban J. Ciruga bucal y maxilofacial en nios. 1era Ed. Mxico, D.F. Interamericana, 1992. 5 Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Undcima Ed. Mxico, D.F. Salvat Mexicana de Ediciones, 1981. 6 Najlaa Alamoudi. Prevalencia de sntomas y signos de disfuncin temporomandibular en nios escolares. J of clinical pediatric dentistry 1998, vol. 22, nmero 4, 49-56. 7 Najlaa Alamoudi. Relacin entre caractersticas oclusales y DTM en nios. J. of Clinical Pediatric Dentistry 2000, vol. 24, nmero 3, 24-30. 8 Najlaa Alamoudi. Correlacin entre parafuncin oral, DTM y estado emocional del nio. J. of Clinical Pediatric Dentistry 2001, vol. 26, nmero 1, 38-47. 9 Reidenbach F. Reporte especial: taller de la ADA en desrdenes de A.T.M., 1988; 1; (suppl 1). 10 Dawson PE. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de problemas oclusales. St. Louis: CV Mosby Co; 1988. 11 Solsberg WK, Woo MW, Houston JB. Prevalencia de disfuncin mandibular en adultos jvenes. J Am Dent Assoc 1979. 98:25. 12 Ahilin JH, Ramos-Gmez F. Tratamiento de dolores de cabeza relacionados con la A.T.M. en nios. Headache 1984. Vol.24:216-221.

Caries dental en el nio. Una enfermedad contagiosa

Dental caries in children: a contagious disease Leonor Palomer R.1 1. Odontloga Universidad de Chile. Direccin para correspondencia Resumen Introduccin: La carie dental es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo y actualmente se define como una patologa transmisible, en cuyo contagio juega un rol fundamental el Streptococcus Mutans (SM). Muchos estudios indican que la colonizacin temprana de la boca del nio por dicha bacteria es a travs de la saliva de los adultos, especialmente de las madres. Objetivos: Familiarizar al mdico pediatra, quien tiene la posibilidad de revisar a los nios desde su nacimiento, en los conceptos actuales en cuanto a la etiopatogenia de la caries dental en el nio. Mtodo: Se revis la literatura al respecto, usando como base de datos los artculos del Medline, seleccionando los artculos en base a las palabras clave: transmisin, caries dental, pediatra, Streptococcus Mutans. Se utiliz para esta revisin, aquellos artculos que utilizaron muestras estadsticamente significativas y mtodo cientfico para la identificacin de las bacterias. Resultados: La revisin bibliogrfica confirma el rol fundamental del SM en la generacin de la caries dental en el nio y su transmisin a travs de la saliva. Conclusiones: La carie dental es una enfermedad transmisible y el principal responsable es el SM. Es importante que el mdico pediatra conozca los mecanismos de contagio y se preocupe de informar a las madres, favorezca hbitos saludables de cuidado oral y derive a sus pacientes al odontlogo en forma oportuna, para as ayudar a prevenir la transmisin de la enfermedad. (Palabras clave: transmisin, caries dental, pediatra, Streptococcus Mutans). Background: Dental caries is a highly prevalent disease worldwide. It is defined as a transmissible disease, where infection by Streptococcus Mutans (SM) plays a fundamental role. Many studies indicate that early colonization of the mouth of the child occurs through the saliva of adults, specially mothers. Objective: To introduce pediatricians with the current concepts regarding pathology of dental caries in children. Methods: Literature was reviewed on the topic, using as data base articles of Medline and selecting articles based on key words: transmission, dental caries, children, Streptococcus Mutans. Articles that used statistically significant samples and scientific method for the identification of the bacteria were chosen. Results: Review of the literature confirms the role of SM in the etiology of dental caries in children and its transmission through saliva. Conclusions: Dental caries is a transmissible disease and the main pathogen is SM. It is important for pediatricians to know the mechanism of infection and to inform mothers, in order to prevent dental caries and deliver patients to the dentist whenever necessary. (Key words: transmission, dental caries, children, Streptococcus Mutans).

INTRODUCCIN La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la caries dental como un proceso localizado de origen multifactorial que se inicia despus de la erupcin dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y que evoluciona hasta la formacin de una cavidad. Si no se atiende oportunamente, afecta la salud general y la calidad de vida de los individuos de todas las edades1. Es una de las enfermedades ms prevalentes en la poblacin mundial y en Chile afecta al 85% de los nios en edad escolar2. El dao producido por caries dental en nios chilenos de 12 aos, es de 3,42 dientes permanentes afectados (COPD), con un rango de 5,14 en la IX Regin y de 2,19 en la III Regin (Diagnsticos Nacionales, MINSAL 1996-1999). La magnitud del problema obliga a una gran inversin de recursos en tratamientos que podran evitarse si se aumentan las medidas de prevencin. Actualmente, se sabe que la caries corresponde a una enfermedad infecciosa, transmisible, producida por la concurrencia de bacterias especficas, un husped cuya resistencia es menos que ptima y un ambiente adecuado, como es la cavidad oral 3. La conjuncin de estos factores favorece la acidificacin local del medio, lo que produce degradacin de los hidratos de carbono de la dieta, a su vez seguida de la destruccin progresiva del material mineralizado y proteico del diente3-5. A menos que este proceso sea detenido con una terapia especfica, puede llevar a la prdida total de la corona dentaria3. La presencia de microorganismos capaces de producir cido suficiente para descalcificar la estructura del diente es necesaria para este proceso3. En los ltimos aos se ha implicado al Streptococcus Mutans(SM) como el principal y ms virulento microorganismo responsable de la caries dental3-5. Existen otros microorganismos como el Lactobacillus, Actinomyces y otros tipos de Streptococcus que tambin participan, pero su rol es de menor importancia5.

Normalmente, el SM no se encuentra en la cavidad oral del recin nacido y slo se detecta tras el inicio de la erupcin de los dientes temporales4. Al aparecer las piezas dentales en la boca, es posible que sobre ellas ocurra la formacin de la placa bacteriana, estructura microbiana considerada como el principal agente causal en la mayora de las enfermedades dentarias, pulpares y periodontales 4. La placa bacteriana puede definirse como un ecosistema compuesto de estructuras microbianas agrupadas densamente, glucoprotenas salivales insolubles, productos microbianos extracelulares y en menor proporcin detritus alimentarios y epiteliales, firmemente adheridos a la superficie dentaria3. El SM es uno de los primeros microorganismos en adherirse a la placa bacteriana y multiplicarse all. Estos microorganismos son capaces de producir cidos y polisacridos a partir de los carbohidratos que consume el individuo, lo que tiene importancia porque los polisacridos les permiten adherirse a la placa bacteriana y el cido es capaz de desmineralizar la capa de esmalte de la pieza dentaria, siendo esto ltimo la primera etapa en la formacin de la caries dental5. Por ser la caries una enfermedad infecciosa transmisible, para disminuir o retardar la colonizacin de la boca de los nios por las bacterias causantes de ella, el mdico pediatra debe conocer los mecanismos por los cuales ocurre esta transmisin, esencialmente lo que dice relacin con el traspaso de microorganismos desde la saliva de los adultos, en especial de las madres. Con este objetivo se hizo una revisin del tema para destacar su real importancia y magnitud. MECANISMOS DE CONTAGIO La transmisin de microorganismos desde la saliva de la madre al nio, fue sugerida por primera vez en 1975 por Berkowitz y Jordan6, quienes usaron el mtodo de tipificacin de la mutacina para demostrar que los microorganismos de las muestras tomadas desde la boca de los nios, eran idnticos a los encontrados en la boca de sus madres. En 1985, Berkowitz y colaboradores 7 trabajaron comparando la produccin de bacteriocina por SM, aislado de la boca de 20 pares de madres e hijos y concluyeron que la correspondencia de los microorganismos era estadsticamente significativa. Davey y Rogers8 en 1984, examinaron muestras de placa bacteriana en 10 familias y 5 de ellas fueron reexaminadas 6 meses ms tarde. Usando mtodos bioqumicos y tipificacin de bacteriocina, corroboraron que la madre es la mayor fuente de infeccin dental por SM en los nios pequeos. En este trabajo, el padre no comparta las cepas del microorganismo con otros miembros de la familia. En 1988 Caufield y colaboradores9, usando un marcador de genotipo del SM, demostraron una alta correspondencia entre las cepas de microorganismos de la saliva de la madres y sus hijos y tambin al interior de los diferentes grupos raciales, sugiriendo una transmisin vertical de las bacterias en las poblaciones humanas. Tambin los niveles de SM eran similares en las madres y sus hijos, demostrando una relacin cuantitativa en cada pareja. El contagio de la boca del nio, por bacterias cariognicas provenientes de la saliva de los adultos, especialmente la madre, se produce principalmente al erupcionar las piezas dentarias. Existiran perodos crticos de susceptibilidad, por lo que se ha empleado el trmino "ventanas de infectividad" para graficar este momento, el que se producira entre los 6 y los 24 meses y entre los 6 y 11 aos del nio, coincidiendo con los perodos de aparicin de las piezas dentarias en la boca 10. Se ha demostrado que mientras ms precoz es la colonizacin de la boca del nio por las bacterias cariognicas, mayor es el riesgo de tener caries en el corto plazo 11,12. En el estudio realizado por MattosGraner y colaboradores13se investig la posible transmisin horizontal del SM en nios que asisten a salas cunas de Brasil, cuyas edades fluctuaban entre los 12 y 30 meses. Al analizar las bacterias comprometidas, se encontr que varios nios de la misma sala cuna, tenan genotipos idnticos del SM, lo que indicara que la transmisin horizontal puede ser otra forma de adquisicin del microorganismo. El mecanismo de contagio entre madre e hijo, se produce cuando sta comparte los cubiertos con su hijo, usa el mismo cepillo dental, lo besa en la boca o prueba la temperatura de la mamadera con su boca o simplemente, "lava" el chupete de su hijo con su saliva. De esta manera, la madre transmite las bacterias cariognicas a su hijo. Por lo tanto, se puede deducir que una mujer que tiene hbitos deficientes de cuidado dental, repetir estos patrones en sus hijos y se crearn las condiciones ideales para el desarrollo de las caries. Por otro lado, Khler y Bratthall14 revisaron los niveles de SM en cucharas contaminadas con saliva y encontraron una correlacin entre el recuento de SM en la saliva de la persona y la cantidad de microorganismos transferidos a la cuchara. Se estudi la sobrevida de los SM en los elementos contaminados y fue posible encontrar algunas bacterias vivas despus de 24 y 48 horas, si bien despus de 7 horas su nmero decreca considerablemente. Hay autores que han investigado la influencia del uso de diferentes sustancias como el Xylitol, considerado un endulzante no cariognico e incluso cariosttico, en la disminucin de la transmisin del SM de madre a hijo. Sderling, Isokangas y colaboradores15, realizaron un seguimiento por 6 aos a un grupo de mujeres que consumieron goma de mascar endulzada con Xylitol, durante 21 meses, comenzando 3 meses antes del parto. Los grupos control recibieron Clorherxidina y barniz de Flor. Despus de dos aos controlaron a 169 pares de madres e hijos y luego, a los 3 y 6 aos revisaron a 159 y 147 pares respectivamente. En todos los estudios se concluye que el consumo de Xylitol reduce la transmisin de SM de la madre al hijo, siendo estos resultados estadsticamente significativos, al compararlos a los de la Clorhexidina y el Flor.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN Para prevenir la formacin de la caries dental, se recomienda impedir la organizacin de la placa bacteriana mediante su remocin por el cepillo dental. La madre debe limpiar las superficies de los dientes desde que estos aparecen en boca del nio con una gasa y posteriormente con un cepillo suave y de tamao adecuado a la boca del hijo. El nio puede comenzar a cepillarse por s mismo, slo cuando tiene la habilidad motriz necesaria. El uso de dentfrico debe indicarse cuando el nio ya no lo ingiera, en cantidad mnima y deben usarse pastas dentales infantiles4. Tambin existen mtodos qumicos de prevencin y tratamiento; en el mercado se encuentran antispticos que combaten los grmenes de la placa, como es el caso de la Clorhexidina3. Los enjuagues diarios por perodos de tiempo recomendados por el odontlogo, reducen la cantidad de placa bacteriana. Estos colutorios no deben usarse en nios menores, que puedan ingerirlos. Es fundamental que la embarazada controle la cantidad de placa bacteriana en su boca durante la gestacin y as disminuya la posibilidad de infectar al nio. Debe preocuparse de tratar las lesiones de caries que puede tener y mejorar la higiene bucal. Otras medidas de prevencin apuntan al uso de sustancias que mejoren la resistencia del husped a la accin del cido producido por las bacterias y es as como se recomienda el uso de flor, ya sea por va sistmica o local 3. En las zonas de Chile con agua con flor, es recomendable el uso tpico de barnices de flor, aplicados por el odontlogo, en nios sobre los 3 aos y en las zonas sin flor en el agua, es aconsejable adems administrar este elemento en forma de gotas y comprimidos, desde el nacimiento. Tambin se preconiza la aplicacin de sellantes en las fisuras de las superficies oclusales de molares y premolares jvenes, para proteger las piezas dentarias. Estos actan como barrera al paso de los microorganismos y se recomiendan principalmente para piezas definitivas, despus de su erupcin en boca3. Otras medidas estn dirigidas a mejorar la calidad de la dieta, disminuyendo el consumo de hidratos de carbono 5. Todas estas medidas ayudan en el combate de las caries y a disminuir su prevalencia en la poblacin. Como una manera de evitar la contaminacin temprana de la boca del nio, se ha insistido en tratar a las madres, para evitar el traspaso precoz del SM a sus hijos. Kohler y Andreen16 realizaron un programa preventivo reduciendo el nmero de SM en la cavidad oral de madres, durante los tres primeros aos de vida de sus hijos. Al estudiarlos cuando los nios tenan 7 aos, las mujeres tratadas tenan menores ndices de bacterias en sus bocas que las pacientes del grupo control y sus hijos eran portadores del SM en un 46% en comparacin con un 95% de los nios de las madres del grupo control. Un 23% de los nios de madres tratadas estaban libres de caries, lo que slo ocurri en un 9% de los controles. Sus resultados demuestran que una reduccin de los niveles de SM en la madre, durante la erupcin de la denticin primaria en los nios, tiene una influencia a largo plazo en la colonizacin por esa bacteria en los hijos y en la aparicin de caries. En el futuro se espera contar con vacunas que protejan contra las bacterias de la placa bacteriana y en ese sentido existen nuevas lneas de investigacin. RECOMENDACIONES Los mdicos pediatras y los dems profesionales de la salud que tienen contacto precoz con las madres embarazadas y mujeres con nios pequeos (mdicos obstetras, matronas, enfermeras, etc), deben estimularlas e insistir en el cuidado de su salud oral como parte del cuidado de su salud y la de sus hijos. Deben efectuarse controles odontolgicos peridicos, tanto la madre como el nio. Controlando los niveles de SM en la madre, se previene el contagio del nio. Los padres deben tomar medidas de prevencin que ayuden a mejorar la salud oral de sus hijos y en esto se incluyen las siguientes medidas: a) b) c) d) e) Comenzar a limpiar diariamente los dientes del nio desde su aparicin en la boca, con una gasa o un cepillo adecuado. Consultar con el odontopediatra desde el primer ao de vida del nio para realizar medidas preventivas y educativas. Reducir la ingesta de hidratos de carbono por parte de los nios. No dar mamaderas durante la noche a los nios y cepillar sus dientes antes de dormir. No contaminar los cubiertos que usa el nio ni su chupete o cepillo dental, con la saliva de los adultos.

RESUMEN Y CONCLUSIONES Al existir evidencia comprobada de la transmisin a travs de la saliva de las bacterias cariognicas, especialmente desde la boca de las madres a los nios, es aconsejable reforzar las medidas preventivas para reducir este contagio. Debe enfatizarse el concepto de higiene bucal en los nios y en sus madres.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de transmisin del SM desde la saliva de otras personas al cuidado de los nios, ya sea una niera o en la sala cuna. Deben efectuarse controles odontolgicos peridicos como parte del cuidado de la salud de las madres y de sus hijos. Los mdicos pediatras y los dems profesionales de la salud que tienen contacto con madres y nios pequeos, tienen una gran responsabilidad en la mantencin de la salud oral de sus pacientes. El conocimiento de las medidas de prevencin permitir evitar la formacin precoz de caries y mejorar los ndices de salud oral de nuestra poblacin infantil. REFERENCIAS 1.- World Health Organization (1987): Oral health surveys. Basic Methods. 3rd. Geneve, Suiza, WHO. [ Links ]

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Trabajo recibido el 16 de julio de 2005, devuelto para corregir el 5 de julio de 2005, segunda versin el 17 de octubre de 2005, aceptado para publicacin el 28 de noviembre de 2005.