. GERESADIRESAVOIRIS: B.PRESS: I! Fecha netiteacion: § Dy 04 1 2, slasicacion del caso: —Joontmmado DIRECTIVA SANITARIAN® /.22 -wINSA/2020/COC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS, (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de FICHA DE INVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA covi-19 HVA PS AnuccaPA Lieven FZ feonpectone fans. aa: EZ] MINS (essen Crraarne Coredo |W DATOS DEL PACIENTE, Apelidos y nombres ATO CohOoR Cn THih. 7. W Teitono: 7549126 90 &. Fecha de nacimiento: 25) O11 1 ji2Peso: 4. Etnia 0 raze eee 10. Sexo: []Mascuino [7 ]Femenino 11.N* DNICEZF TE eae) 13.Tota ates) Mestizo Do andino. asistico descendiente (a) |!5.Nacionaisas t6.Migrante ae JAtodesconsionte lexerer Pals de nae si [vine eracinco low Pals de origen Dire 17. Dreccién de resigencia actual: Sax 2 Departamento: 4 U Provncias __(/ucA. sonatas (__ Pera) SS Pais? pistito,_ Lesher nt bulla. IIANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS 8. Fecha de inicio de sintomas: 19 Lugar probabie de infeccién Fecha de inicio de aslamiento: J lowes, especitear b+. Sianos: JExudado taingeo Z]inyeceien conjntvat Iconwision Jotros, especitcar Joisnearaquipnes Loe. Condiciones de comorbiidad ofactores de e890 Departamento: _f Provnci: Ost l20 sintomas: 7 ros JMaestar genera! Joooe de do Bota de garganta lOlarea ntabiidad/conksion [Congestion nasa INavseashomitos [Elosior marae todos tos ue aptca: pitcutad respiratona icetaiea T Meu eto Fiebre Janosmia (Abdominal eso lEscalotio JAgeusia ilazgos anormales an rasiograta Haitazges anormaes en ecograta atazgos anomales en tomogratia [Crtatazgos anormates en Rian 13, Fecha de culminacién del embarazo: _! ost patlabert (<6 semanas 0 42 dla |Embarazo (Edad gestaciona _) ne 8 es , nfermedad cardiovascular (incluye hiertension) Iemunodatcencia nclye [Homes Ener ea [Jenfermedad hepatics ermedad puimenarerénica —Jentermedad crdnica neurolégica 0 neuromuscular Asma [FJobesiaas [letncer [_ruteruosis [LJotios, especitear 2EE DIRECTIVA SANITARIA N* --MINSA/2020/COC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS: (COVID-19) EN EL PERU ‘Sepacin te Suad____+ os abate sa, enpecitea proto: Poca jwaaco abrtcata uae fnmera[]T6enco on enter : tcente Joona owes Sopa Kieren TPES. Dopanaronte Preuncia atte, {anid contacto recto con una cao seapacote, probable ocantmado eno 1 dan prove alice hoes? [Zl te Lomconose ‘Sit espunna ass, margin sein coreponds Jenteme de ate Ertomofmar entome abort lene roowe ees bese escorscse over, espe [ HOSPITALTEAGION ST hn piano, cone a wl larsestasase: [Js [Jno ls nombre dl Hoop tagnéatice de ingress. 5. Sigos: Joomussion \come Jatargos ancrmalos on raciograta Josneataqupres JAcecutacien pumonar anomal []Hataxgos anormales an ecogrfa Jowos, expecitear fp? Servicio de nospitatzacién:[—]saia de aieiamienn[—Juct Jove its we enventiacisamecincs — [si Jno [L_Josscorecte 33. pacer 4 21 caso ests o eatin nto en agin memers avantelaentrmeces? (Js: [Jno 135. 2€1 caso tlene o two diagnéstico de neumonia durante a enfermedad? (Js! [_]No i. ee a Lorecate — LJovsmen sr. recna de aa stapes yy fetwsoancon [imnasence Eeivatpites [W-KABORATORO, [WINVESTIGADOR Jas Persona ave Hon lg, Fim y soto ‘ RA 2