ANEXO N° 1

Formato Solicitud de Donación de Bienes de Apoyo Social

Dirigido a: Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables - MIMP

Denominación de la persona jurídica que requiere el apoyo social:
N° DNI o RUC: 20200757166

Razón Social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYARA

Domicilio (Av., Calle, Urb. y
PLAZA PRINCIPAL
Número)
Distrito, Provincia,
CAYARA - VICTOR FAJARDO - AYACUCHO
Departamento
Datos del Representante Legal o Apoderado:
Apellidos y Nombres CUBA CHIPANA, JAVIER

N° DNI: 10179321

Cargo que ocupa: ALCALDE

Teléfonos: 966 162 772

Correo electrónico: JAVIERCUBA9@HOTMAIL.COM

Solicitud de Donación de Bienes de Apoyo Social:

Emergencia por Población en condiciones Emergencia declarada por
X condiciones y riesgos X de pobreza y pobreza norma expresa (indicar
Motivo de la Solicitud: climatológicos adversos extrema norma)

Norma:

BRINDAR APOYO A LOS POBLADORES QUE SE ENCUENTRAN EN CONDICION DE POBREZA Y POBREZA

Finalidad:
EXTREMA

Localidad a beneficiar: DISTRITO DE CAYARA Y SUS COMUNIDADES

A. Niños y niñas de 0 a 5
N° Beneficiarios 200 200 B. Adultos mayores 1100 C. Otros
años
Descripción de los bienes solicitados:
Tipo Poblac a Benef Tipo Poblac a Benef
N° Descripción Cant N° Descripción Cant
(A, B o C) (A, B o C)
1 FRAZADAS 1500 ADULTO MAYOR Y NIÑO 11

2 ZAPATILLAS 500 ADULTO MAYOR 12

3 CASACAS 500 ADULTO MAYOR 13

4 CHOMPAS 800 ADULTO MAYOR 14

5 PANTALONES 800 ADULTO MAYOR 15

6 BOTAS 800 ADULTO MAYOR Y NIÑO 16

7 ZAPATOS 500 ADULTO MAYOR 17

8 18

9 19

10 20
Observaciones: (Información adicional relevante que sustente o precise la solicitud)

Nombre y firma del Solicitante

DNI ….................

NOTA: Autorizo expresamente a que se me notifique en el correo electrónico consignado: SI / NO