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  • Anexo 2 Declaracion Jurada de Afiliaciones

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    emanuel cimino
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    Este documento es una declaración jurada en la que el beneficiario declara que actualmente no está afiliado a ningún otro agente de seguro de salud y asume el compromiso de comunicar cualquier cambio en su situación de afiliación dentro de las 72 horas para evitar la baja inmediata de su afiliación o tener que reembolsar los gastos de atención médica.

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    Anexo 2

    Declaración Jurada de Afiliaciones

    Lugar …............................., …........../…........../…..........

    Declaro bajo juramento que el/la beneficiario/a (nombre y apellido) …...................................

    D.N.I. N°...................................... actualmente no se encuentra afiliado/a a otro Agente del

    Seguro de Salud.

    Asimismo asumo el compromiso de comunicar a vuestra obra social todo cambio en

    la situación afiliatoria del beneficiario/a dentro de las 72hs. de producida la misma. La falta

    de cumplimiento de esta obligación importará el derecho de Unión Personal de disponer la

    baja inmediata de la afiliación del beneficiario/a; y/o requerir el reembolso de todos los

    gastos efectuados por la Obra Social por la atención del mismo.

    Firma del afiliado/a titular:

    Nombre y apellido:

    Documento N°:

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