ANDINISTAS LIBRES ANDINISTAS ACTA DE DECLARACION, ACEPTACION Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Quito, __de20__. Yo, con documento de identidad No. por medio de la presente deciaro que he sido informado/a y conozco los riesgos de mi participacién en lasalida a que se realizara el DECLARO que conozco los riesgos implicitos de esta actividad deportiva y recreacional, deslindo de cualquier tipo de responsabilidad civil o penal al Grupo de montafia “ANDINISTAS LIBRES”, de igual manera RENUNCIO a emprender cualquier tipo de accién legal sea esta: cobros de indemnizaciones, reclamos, denuncias y demanda o realizar cualquier tipo de a accidn legal en caso de suscitarse algun accidente propio de la actividad, sean lesiones leves, graves e incluso la muerte. DECLARO que conozco que los riesgos y peligros pueden ser causados por el terreno, las instalaciones, la temperatura, el clima, el estado de los participantes, el equipo, el trafico de vehiculos, la falta de hidratacién y las acciones de otras personas. DECLARO que me encuentro en buen estado de salud, que no tengo ninguna enfermedad pre existente ‘© contraindicacién médica para practicar este deporte, que tengo suficiente experiencia y capacitacién para participar en esta actividad. ‘ACEPTO que Andinistas libres no se hara responsable por la pérdida 0 datio de mis objetos y equipo. La responsabilidad nica del cuidado y manejo de los mismos recae sobre mi, ACEPTO participar de manera libre y voluntaria en esta actividad de senderismo, montafiismo y escalada, conozco que mi participacién puede involucrar una prueba a los limites fiscos y mentales de tuna persona y pueden poner en riesgo mi integridad fisica al ser un deporte de alto riesgo. DECLARO Y ACEPTO HABER LE/DO EL PRESENTE DOCUMENTO Y LA RESPONSABILIDAD QUE IMPLICA, ‘YEN CONSTANCIA DE AQUELLO FIRMO DE MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA Nombre y Firma del Participante Nombre y Firma del Padre / Tutor (Siel participante es menor de 18 afios)