SOLICITUD PLAN DE APOYO EDUCATIVO PARA LOS HIJOS E HIJAS DE

TRABAJADORES Y TRABAJADORAS PERMANENTES DE LA NÓMINA FOTO

CONTRACTUAL Y NO CONTRACTUAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA: FECHA DE INGRESO:
TELÉFONO HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR: EXTENSIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO: LOCALIDAD:
EDIFICIO O PLANTA, PISO, OFICINA :
GERENCIA: SUPERVISOR INMEDIATO:
NOMINA: CONTRACTUAL ___ NO CONTRACTUAL ___ SALARIO BASICO MENSUAL: N° DE HIJOS:

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE A LA BECA Y APOYO EDUCATIVO - HIJO (A) DE TRABAJADOR (A)
NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
CÉDULA: CORREO ELECTRÓNICO: TELEFONO:
DIRECCION : CIUDAD ESTADO:

DATOS ACADEMICOS DEL ASPIRANTE A LA BECA Y APOYO EDUCATIVO - HIJO (A) DE TRABAJADOR (A)
GRADO ACADEMICO EN CURSO: INICIAL(PREESECOLAR)___ PRIMARIA ___ MEDIA GENERAL ___ MEDIA TÉCNICA ___ UNIVERSITARIA PREGRADO ___
TIPO DE INSTITUCION: PÚBLICA ___ PRIVADA ___ REGIMEN DE ESTUDIOS: ANUAL ___ SEMESTRAL ___ TRIMESTRAL ___ OTRO ___
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: NIVEL EN CURSO:
DIRECCION : CIUDAD ESTADO:
PROMEDIO DE NOTAS: COSTO MATRICULA ( INSCRIPCION ): COSTO MENSUALIDAD :
EN CASO DE EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, INDIQUE: NOMBRE DE LA CARRERA: INDICE DE EFICIENCIA:

INFORMACION ADICIONAL:
¿ESTA RECIBIENDO UD. ALGUN TIPO DE BECA O AYUDA ECONOMICA DE OTRA INSTITUCION ? SI ___ NO ___
SI RESPONDIO AFIRMATIVAMENTE SEÑALE LA INSTITUCION:
¿HA SIDO BENEFICIARIO ANTERIORMENTE DE ALGUN PROGRAMA DE BECAS PDVSA? SI ___ NO ___
SI RESPONDIO AFIRMATIVAMENTE INDIQUE LA FECHA:

DOCUMENTOS CONSIGNADOS:
FOTO ACTUALIZADA TIPO CARNET DEL ESTUDIANTE FOTOCOPIA DE LA CEDULA DEL ESTUDIANTE
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN O DE ESTUDIO DEL ESTUDIANTE (ORIGINAL)
BOLETIN DE CALIFICACIONES O NOTAS CERTIFICADAS CONSTANCIA DE TRABAJO DEL CONYUGUE (SI APLICA)
NOTA: LA SOLICITUD DEBE ESTAR ACOMPAÑADA DE TODOS LOS DOCUMENTOS SEÑALADOS
DECLARO QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA SON CIERTOS. DE IGUAL MANERA, LOS DOCUMENTOS QUE CONSIGNO EN ANEXOS SON FIDEDIGNOS, A
LA VEZ AUTORIZO LA VERIFICACION DE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DE LA EMPRESA.
FIRMA DEL SOLICITANTE : FIRMA DEL ASPIRANTE : (EN CASO DE SER MAYOR DE EDAD)

RECIBIDO POR (Analista CAIT):

NOMBRE: FIRMA: FECHA:

REVISADO POR (Supervisor CAIT):

NOMBRE: FIRMA: FECHA: