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NSS: A. MED.

:
NOMBRE DEL PACIENTE
DIRECCIÓ N DE PRESTACIONES MÉ DICAS

RECETA INDIVIDUAL
DELEGACIÓN:
UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL. 1579872167
CONSULTORIO: TURNO:
Fecha

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matricula

PACIENTE
Folio :
ESTA RECETA NO SE SURTIRÁ DESPUÉS

DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICIÓN

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