Enfermedades reumáticas

Son estudiadas por la reumatología, las denominadas enfermedades reumáticas,

constituyen un heterogéneo grupo de entidades que causan dolor e incapacidad funcional
y, por ende, deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud; algunas de ellas,
además, se asocian a un incremento de la mortalidad y a una disminución de la
esperanza de vida.

En España, a partir de los datos de un estudio epidemiológico realizado por la Sociedad

Española de Reumatología (estudio EPISER 2016), se conoce que, en adultos de edad
superior a 20 años, la prevalencia de:

1. La artrosis lumbar es del 15,5%

2. La de la artrosis de rodilla del 13,9%
3. La de la gota del 2,5%
4. La de la fibromialgia del 2,4%
5. La de la artritis reumatoide del 0,9% y
6. La de la artritis psoriásica del 0,6%.

Aproximación de las enfermedades reumáticas

La artrosis, la artropatía más frecuente, es la única enfermedad responsable del síndrome

articular mecánico. En cambio, el número de enfermedades que pueden causar artritis es
muy importante, si bien cabe considerar que muchas de ellas son extraordinariamente
infrecuentes. Al realizar una aproximación al paciente con artritis suele ser suficiente
contemplar cuatro grupos nosológicos:

Las enfermedades autoinmunes sistémicas:

 fundamentalmente la artritis reumatoide

 el lupus eritematoso sistémico
 el síndrome de Sjögren y
 la polimialgia reumática

Las espondiloartritis:

 especialmente, la espondilitis anquilosante y

 la artritis psoriásica

Las artritis microcristalinas:

 la gota y
 la enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico

Las artritis infecciosas.

 ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una forma de poliartritis crónica que se caracteriza por una
sinovitis persistente con tendencia a la destrucción y deformidad articular.

La AR tiene un curso persistente y puede producir diferentes grados de discapacidad con

pérdida de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad. Su etiología es
desconocida y en su patogenia intervienen mecanismos que alteran la respuesta inmune.
Se clasifica dentro de las enfermedades inmunomediadas en las que la diana principal
son las articulaciones sinoviales, aunque el proceso inflamatorio puede afectar diversos
órganos (enfermedad reumatoide).

Epidemiología

Es la forma de poliartritis crónica más frecuente con mayor impacto sociosanitario.

 Afecta a población de todas las razas y

 tiene una distribución universal.
 Su prevalencia en la población adulta es del 0,5%- 1%.
 Afecta más al sexo femenino, con una relación mujer/hombre de 3:1.
 Puede iniciarse en cualquier época de la vida, siendo su pico máximo de
incidencia entre los 30 y 60 años.

Etiopatogenia

Se desconoce la etiología específica de la enfermedad, esto quiere decir que es

multifactorial, pero se sabe que existen factores genéticos y ambientales que aumentan el
riesgo de desarrollarla.

Factores genéticos

La gran mayoría de los casos de AR son esporádicos (más del 90%) (Es decir, que los
pacientes no tienen familiares de primer grado afectos de esta enfermedad), pero se
conocen diferentes factores genéticos de predisposición. Se estima que el componente
genético contribuye en un 60% a la susceptibilidad a la enfermedad. Dentro de los genes
estudiados, los de mayor predisposición serían los genes HLA del sistema mayor de
histocompatibilidad y, en especial, el alelo de clase II HLADRB1*04.

Factores ambientales

 El tabaco
 Infecciones víricas (parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr)
 Infecciones bacterianas (Proteus mirabilis, Porphyromona gingivalis y su enzima
“peptidil arginina desaminasa”)
 La obesidad
 Factores hormonales
 Microbiota
El tabaco es el factor ambiental más conocido implicado en la predisposición a la
enfermedad. Se asocia principalmente a la AR con presencia de anticuerpos antipéptidos
citrulinados, habiéndose descrito una interacción con el sistema HLA, de tal manera que
los pacientes fumadores y portadores de HLA-DRB1*04 tendrían un mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad.

El riesgo en fumadores se incrementa en función de la cantidad y la duración del hábito

tabáquico. Se han implicado también otros factores ambientales, especialmente de
naturaleza infecciosa vírica (parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr) o bacteriana
(Proteus mirabilis), aunque con resultados inconsistentes.

Diversos estudios recientes incriminan a la bacteria Porphyromona gingivalis, uno de los

agentes causales de la periodontitis crónica, en el desarrollo de la enfermedad; de hecho,
se ha demostrado que los pacientes con AR presentan una mayor prevalencia de
periodontitis crónica. Esta bacteria posee como característica única una enzima (la
peptidil arginina desaminasa) capaz de citrulinar proteínas, lo que favorecería el desarrollo
de autoanticuerpos en sujetos genéticamente predispuestos. De forma interesante se
conoce que el tabaco puede también citrulinar proteínas. Otros factores de predisposición
serían la obesidad, los factores hormonales y la microbiota.

Fisiopatología

En el desarrollo de la AR se ha incriminado la interacción entre genética y ambiente que

conduciría a una activación anómala de los linfocitos T, que se cree que son las células
más implicadas en la fase inicial de la enfermedad, con la posterior participación de las
células B con la producción de autoanticuerpos y células del sistema inmune innato como
macrófagos, mastocitos y células dendríticas. Estas células, a través de la producción de
diferentes proteínas (especialmente, las citocinas TNF-α e interleuquina 6), serían las
responsables de la sinovitis crónica y la lesión del cartílago y hueso subcondral, junto con
otras sustancias como las metaloproteasas.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la AR se producen básicamente a nivel articular, en forma

de dolor de naturaleza inflamatoria (empeoramiento con el reposo y típicamente dolor
nocturno), tumefacción y rigidez matutina. En fases más avanzadas aparece la
deformidad articular. Muchos pacientes presentan, además, síntomas generales como
astenia; en un porcentaje variable de casos se producen manifestaciones extraarticulares.

 Manifestaciones articulares (AR de inicio)

La AR puede afectar a prácticamente todas las articulaciones sinoviales (diartrodiales) del

organismo, aunque tiene especial predilección por las pequeñas articulaciones de manos
y pies, que suele representar la forma de inicio en la mayoría de los casos.

La metatarsalgia puede ser el síntoma principal en algunos pacientes. También se afectan

con frecuencia articulaciones grandes, como hombros, caderas, rodillas, tobillos o codos.
Es habitual la presencia de tendosinovitis, especialmente en tendones extensores o
flexores del carpo, que puede ocasionar un síndrome del túnel carpiano, y de flexores de
los dedos. (El patrón de afección articular suele ser simétrico con afectación bilateral de
los distintos grupos articulares).

 Manifestaciones articulares (AR establecida)

En fases más avanzadas de la enfermedad se observa la presencia de tumefacción

articular debida a la proliferación sinovial y/o al derrame articular con limitación de la
movilidad de las articulaciones. No obstante, puede evolucionar de forma muy variable de
un paciente a otro produciéndose a la larga, si no se controla la enfermedad, diferentes
grados de deformidad articular y la consiguiente hipotrofia muscular. Con la estrategia de
tratamiento actual estas deformidades, aunque presentes en algunos pacientes, son cada
vez menos frecuentes.

En las manos las deformidades características son los dedos en cuello de cisne o en ojal,
el pulgar en Z y la desviación cubital. En los pies, por el compromiso de las articulaciones
metatarsofalángicas, se puede producir una deformidad característica («pie triangular»)
que puede ser muy incapacitante y dificultar el caminar. La AR no afecta el esqueleto
axial, a excepción de la región cervical, siendo una de las complicaciones más temidas la
luxación atloaxoidea que puede causar una mielopatía grave.

Imagen de AR evolucionada con

poliartritis simétrica, desviación
cubital y dedos en cuello de cisne.

 Manifestaciones extraarticulares

Nódulos reumatoides

Se localizan a nivel subcutáneo en zonas de roce como el olécranon, el dorso de las

manos y el tendón de Aquiles, entre otras. Son indoloros y de consistencia firme. Menos
frecuentemente aparecen en otros órganos como pulmón, pleura y esclerótica. Se
detectan en un 30% de los pacientes, siendo más frecuentes en formas seropositivas e
identifican una enfermedad más grave. Pueden desaparecer espontáneamente o con el
tratamiento. Su histopatología es muy característica, con una zona central de necrosis
rodeada por histiocitos «en empalizada» y una zona externa con infiltrado de células
inflamatorias.

TC torácica donde se observan

dos nódulos reumatoides
(flechas). Son redondeados y se
localizan típicamente en la
región subpleural. Pueden
cavitarse.

Manifestaciones pulmonares

Pueden observarse en el 10%-20% de los casos y no siempre se acompañan de

sintomatología clínica. La pleuritis se caracteriza por un derrame pleural con
características de exudado y típicamente con glucosa muy baja; puede resolverse de
manera espontánea. La enfermedad pulmonar intersticial es probablemente más
frecuente de lo que se pensaba sobre todo si se investiga de forma sistemática, ya que
inicialmente puede ser subclínica. Se observa más frecuentemente en varones, con
historia de tabaquismo y presencia de anticuerpos antipéptidos citrulinados. Los dos
patrones más frecuentes son la neumopatía intersticial usual y la neumopatía intersticial
no específica. Puede aparecer al inicio o en cualquier momento evolutivo de la
enfermedad.

Manifestaciones oculares

La AR es la causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario y cursa con

queratoconjuntivitis seca. También pueden observarse epiescleritis y escleritis, siendo
esta última potencialmente grave, ya que puede evolucionar hacia la perforación del globo
ocular (escleromalacia perforante).

Síndrome de Sjögren

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por la

infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas y que cursa con sequedad ocular
(queratoconjuntivitis sicca) y xerostomía. Puede ser primario o secundario a otra
enfermedad autoinmune, especialmente artritis reumatoide y lupus eritematoso.
Vasculitis

 vasculitis reumatoide de naturaleza necrosante (se asemeja a la poliarteritis

nudosa)
 vasculitis digital (ocasiona infartos periungueales o una vasculitis leucocitoclástica)

Puede adoptar diferentes formas clínicas. La típica vasculitis reumatoide de naturaleza

necrosante que se asemeja a la poliarteritis nudosa es hoy en día muy poco frecuente.
Puede observarse vasculitis digital que ocasiona infartos periungueales o una vasculitis
leucocitoclástica.

Manifestaciones cardíacas

La pericarditis es la más común y con frecuencia es asintomática, aunque se han descrito

casos de pericarditis constrictiva con taponamiento cardíaco.

Manifestaciones neurológicas

Las más frecuentes son las neuropatías por atrapamiento, especialmente el síndrome del
túnel carpiano y más raramente la neuropatía cubital o del tibial posterior (síndrome del
túnel tarsiano).

Amiloidosis

Es debida a una amiloidosis secundaria o tipo AA. Se manifiesta en forma de afección

renal (proteinuria con o sin insuficiencia renal) o manifestaciones intestinales y puede
tener un curso progresivo y mortal. Se observa en pacientes con una AR grave, pero su
incidencia ha descendido notablemente en las últimas décadas.

Manifestaciones hematológicas

La anemia es la más frecuente y, aunque su origen es multifactorial, suele adoptar la

forma de anemia normocítica de enfermedad crónica por bloqueo del hierro medular. La
leucopenia es poco frecuente y cuando aparece suele ser por toxicidad farmacológica y
mucho más raramente por el síndrome de Felty (leucopenia, esplenomegalia y AR).

Comorbilidades y complicaciones

Las comorbilidades más frecuentes en la AR son las infecciones, la enfermedad

cardiovascular, la osteoporosis y las neoplasias. Los pacientes con AR tienen un
incremento del riesgo de infecciones y su origen es multifactorial (la propia enfermedad,
las comorbilidades y el tratamiento farmacológico, especialmente, los glucocorticoides).
Las infecciones constituyen una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en
estos pacientes. Suelen ser por gérmenes habituales, aunque hay un incremento también
de infecciones oportunistas como la tuberculosis; las localizaciones más frecuentes son el
aparato respiratorio y el urinario, la piel y las articulaciones.
 Exploraciones complementarias

Exámenes de laboratorio:

Alteraciones inespecíficas de inflamación

Los pacientes con AR tienen elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la

proteína C reactiva que corre paralela al grado de actividad inflamatoria y son muy útiles
para el seguimiento y monitorización del estado de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento. El líquido sinovial es de características inflamatorias con pleocitosis variable.

Autoanticuerpos

 Factor reumatoide
 Anticuerpos antipéptidos citrulinados

El factor reumatoide (FR), un anticuerpo dirigido contra la fracción constante de la

inmunoglobulina G, está presente en aproximadamente el 70%-75% de los pacientes con
AR. Su presencia se asocia a una enfermedad articular más grave y a determinadas
manifestaciones extraarticulares como los nódulos o la vasculitis reumatoide. Se
determina de forma cuantitativa por métodos de enzimoinmunoensayo, nefelometría o
quimioluminiscencia. Aunque no sirve para monitorizar la enfermedad por ser muy
inespecífico ya que puede observarse en otras enfermedades autoinmunes o infecciones
crónicas e incluso en un 5%-10% de la población general, especialmente en sujetos de
edad avanzada. Los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA) constituyen una nueva
familia de anticuerpos presentes en el suero de los pacientes con AR con una sensibilidad
similar a la del factor reumatoide, pero con una especificidad mucho más alta (más del
95%). Su descubrimiento es relativamente reciente y constituye uno de los avances más
relevantes en el conocimiento de la patogenia y el diagnóstico de esta enfermedad. Se
pueden determinar por las mismas técnicas que el factor reumatoide, siendo el test del
CCP2 (>20 unidades/ml) el más utilizado. Estos anticuerpos no sirven para monitorizar la
enfermedad y sus concentraciones suelen mantenerse estables durante el curso
evolutivo. Pueden aparecer muchos años antes que el inicio de las manifestaciones
clínicas articulares.

Pruebas de imagen

La radiología simple sigue siendo una herramienta útil para valorar el daño articular. En
las fases iniciales se observa únicamente un engrosamiento de partes blandas y en
ocasiones osteopenia periarticular. No obstante, las lesiones más características de la AR
son el pinzamiento del espacio articular, testimonio de la lesión del cartílago hialino, y
especialmente las erosiones subcondrales como consecuencia de la invasión del pannus
sinovial en el hueso. Las erosiones son muy típicas y pueden aparecer a los pocos meses
de evolución de la enfermedad. Suelen observarse inicialmente en pies
(metatarsofalángicas, fundamentalmente del quinto dedo) y en manos
(metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpo, especialmente en la estiloides
cubital), pudiendo observarse en el curso evolutivo en el resto de las articulaciones. En
fases avanzadas se observan signos de desaxación, subluxación y diferentes grados de
destrucción articular.

Radiografía de un pie en la que se

observa la imagen típica de erosión
a nivel de la 5.ª articulación
metatarsofalángica.

La ecografía se utiliza cada vez más y sirve, a diferencia de la radiología, para observar
la presencia de sinovitis activa especialmente cuando existe señal Doppler, aunque
también puede detectar erosiones.

Diagnóstico

El diagnóstico de la AR es clínico, basado principalmente en la presencia de una

poliartritis de distribución simétrica y en alteraciones de laboratorio. No existe ninguna
prueba patognomónica que confirme el diagnóstico. Existen unos criterios de clasificación
(EULAR/ACR 2010) que se utilizan ampliamente en estudios epidemiológicos o ensayos
clínicos, aunque menos en práctica clínica, que a diferencia de los anteriormente vigentes
identifican pacientes en fases más precoces de la enfermedad, por lo que tienen una alta
sensibilidad; no obstante, han perdido especificidad, con lo que pacientes que cumplen
estos criterios pueden tener otras enfermedades reumáticas inflamatorias.
 Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la AR incluye diferentes entidades que pueden presentarse

con poliartritis. Entre ellas destacan las espondiloartritis con afectación periférica y
especialmente la artritis psoriásica, sobre todo en su forma poliarticular y cuando el
paciente no presenta lesiones de psoriasis. Las enfermedades autoinmunes sistémicas y,
especialmente, el lupus eritematoso sistémico pueden simular una AR en sus fases
iniciales. Las artropatías microcristalinas, fundamentalmente la enfermedad por depósito
de pirofosfato cálcico, pueden ocasionar una poliartritis crónica parecida a la AR. El
diagnóstico diferencial con la poliartrosis suele ser fácil por las características y
distribución de la afección articular, pero algunas formas como la artrosis erosiva de
manos pueden inducir un falso diagnóstico de AR. Existe un amplio listado de
enfermedades que cursan con poliartritis, como la polimialgia reumática, la sarcoidosis o
las poliartritis víricas, especialmente por parvovirus humano B19, que pueden confundirse
en las fases iniciales con una AR.

Alteraciones secundarias

Alteraciones hepáticas por la Artritis reumatoide

Hasta el 50% de los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden tener alteración de las
enzimas hepáticas e histología anormal (inflamación portal inespecífica, esteatosis y
escasos focos de necrosis lobular). El síndrome de Felty (artritis reumatoide, neutropenia
y esplenomegalia) se asocia con hepatomegalia, alteración del perfil hepático, hiperplasia
nodular regenerativa e hipertensión portal. Otras causas de afectación hepática en
pacientes con AR son la EHGNA, la amiloidosis o la toxicidad hepática por fármacos
(AINE, metotrexato o anti-TNF).

La endocarditis de Löffler se caracteriza por eosinofilia, fibrosis miocárdica e infiltración

eosinófila que afecta a las regiones apicales de ambos ventrículos y al aparato
subvalvular mitral o tricúspide, por lo que es frecuente la regurgitación valvular; también
son frecuentes los fenómenos tromboembólicos. Las causas son diversas, e incluyen
enfermedades autoinmunes, artritis reumatoide, parasitosis y hemopatías.

Tratamiento

La AR es hoy en día una enfermedad que no tiene curación en el sentido estricto. Las
indicaciones recomendadas serían: reposo relativo en fases de actividad de la
enfermedad y mantener buenos hábitos de vida evitando el sobrepeso. Los pacientes
deben abandonar el hábito tabáquico. Sin embargo, las bases generales de la estrategia
terapéutica actual en la AR incluyen: al diagnóstico y tratamiento precoz con FAME
(fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad), ya que la instauración precoz
de una terapia efectiva permite obtener resultados clínicos más favorables y evitar la
progresión de la enfermedad.