SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE SMI-SS-R-351

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO Versión 03

1. Datos generales:

Lugar: Fecha:

Trabajo a realizar: Hora de inicio:

Sistema o equipo objeto del trabajo: Hora de termino:

Empresa ejecutante: N° de personas ejecutantes:

2. Documentos adjuntos:

Análisis de trabajo seguro (ATS) Procedimiento de trabajo especifico

Registro de charla diaria de seguridad Registro de difusión de procedimiento de trabajo
Registro de inspección de EPP's Hoja de Seguridad (MSDS)
Registro de inspección de herramientas manuales y de poder Otros (Especificar):

3. Equipos de protección personal para el trabajo:

Casco Respirador para polvos o humos Lentes especiales:

Protector auditivo Equipo de respiración autónoma Trajes especiales:
Zapatos de seguridad Equipo de rescate Guantes:
Lentes Equipo de primeros auxilios Careta:
Respirador de vapores orgánicos Equipo de protección anticaídas Otros (especificar):
Respirador de vapores ácidos Equipo contra incendios

4. Condiciones de salud del equipo de trabajo

Condición a Evaluar SI NO OBSERVACIONES

¿Alguno de los trabajadores está tomando algún medicamento?

¿Alguno de los trabajadores en los últimos días ha presentado algún síntoma o signo de
enfermedad?
¿Alguno de los trabajadores ha ingerido licor en las últimas 24 horas?

¿Los trabajadores han realizado trabajos similares anteriormente?

¿A los trabajadores se les ha explicado el procedimiento y se sienten capaces para realizarlo?

¿Los trabajadores han comido en las últimas 6 horas?

¿A qué hora empezó el turno de trabajo?

¿Cuántas horas durmieron los trabajadores antes de iniciar la jornada?

5. Control de condiciones de seguridad:

SI NO N/A SI NO N/A

Se identificaron, valoraron y controlaron los riesgos. Se identificaró las fuentes de energías peligrosas

Se realizó la charla de seguridad previa al trabajo y
explicaron los riesgos y sus controles.
Se evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles
de ruido, Espacio disponible, Iluminación, Temperatura, Sup.
de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)
Se evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
peligrosas
Se evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
trabajo se encuentra limpia y ordenada

Se identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite, Deberá estar presente el prevencionista de riesgos (PDR) de la empresa
contaminación del aire y generación de residuos. ejecutante

Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en óptimas
con otras actividades y/o operaciones condiciones para ser usadas.

Otros (especificar):

6. Habilitación de permiso: Apellidos y Nombres Firma Hora

Responsable del trabajo (Ejecutante Líder)

Responsable del área (Autorizante) - SMI

SSOMA - SMI

7. Cierre de permiso (Se verificó que el área quedó limpia y en condiciones seguras): Solo para Trabajos Cancelados

Responsables Apellidos y Nombres Firma Motivo de Cancelación:

Responsable del trabajo (Ejecutante Líder) Cancelado por: Firma:

Reportado a: Hora:
Responsable del área (Autorizante) - SMI

8. Observaciones y recomendaciones: 9. Requiere procedimiento especifico:

PETAR - Caliente

PETAR - Altura

PETAR - Espacio Confinado

PETAR - Energías Peligrosas

PETAR - Izaje