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Munícipalidad de Pueblo Libre

GnnBNcre DE DESARROLLo URBANo Y DEL AMBIENTE


SOLICITUD DE CERTIFIGADO DE PARAMETROS URBAN¡STICOS
FECHA: DIA:_ MES RÑO:

Av I Jt I Catte / Pasaje / Parque

LIMA LIMA PUEBLO LIBRE


Departamento

Urbanizacion / A.A.H.H / Otro Av / Jr / Cal{e / Pasaje / Parque

CROQUIS DE UBICACION DEL TERRENO linaicar cattes cotindantes )

GPáFICO LEGIBLE Y ENTENDIBLE

Firma del soticrtante :

.",,.r"fuf 5 Puebh Libre


M.munipiibre.gob.pe

5/ ss. q cc
PAM SER COMPLETAOO POR EL AOMINISTRAOO , APOOERAOO O RESPONSABLT DEL TRÁ,IIITE CON CARTA POOER

Yo,
identificad@ con DNI No , por medio del presente y en conformidad con el
articuto 20.1.'l de Laley N'27444 - tey de procedimientos Administrativos General, autorizo a [a Corporacion
Municipal. para que se me notifique por correo etectronico , todo [o referente a mi expediente en curso , a ta(s)
siguiente(s) direccion(es) etectronica(s) :

en señal de conformidad suscribo [a presente

Atte.

FIRMA

tlffi
Pueblo Libre
cú6 Fine I edÉl lB iÉ rttáudlboe
M. muniplibre.gob.pe

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